32:I[42216,["/_next/static/chunks/3i_98bf5d_ibl.js","/_next/static/chunks/3tq_w_vvzcjcm.js","/_next/static/chunks/0e5rrs4qabbzu.js","/_next/static/chunks/0b7xazk04clvy.js","/_next/static/chunks/286r_d1v34dpl.js","/_next/static/chunks/10tkd6nz4gyuh.js","/_next/static/chunks/2mm7a_tlz-4-o.js","/_next/static/chunks/063meh8d_pq3b.js","/_next/static/chunks/0ulluqm2chao1.js","/_next/static/chunks/2p6d6hbet69mo.js","/_next/static/chunks/2p-10ijjpki0t.js","/_next/static/chunks/0a1ivf0b3qmms.js","/_next/static/chunks/34bv_r4_u2zq_.js","/_next/static/chunks/0-lepb28-s3a7.js","/_next/static/chunks/2q_ktouisdv-i.js","/_next/static/chunks/3n9utp1yej5ve.js","/_next/static/chunks/3bnkmzhjiz-32.js","/_next/static/chunks/3oqgyh5-_ewmr.js","/_next/static/chunks/2fn462omjnib7.js","/_next/static/chunks/048abs0xnu7j7.js","/_next/static/chunks/3ypxvux6q7sos.js","/_next/static/chunks/1v893zallm6k1.js","/_next/static/chunks/23grlyamj7t9s.js","/_next/static/chunks/0-n0gzoh7ji2t.js","/_next/static/chunks/31xveu529-t2-.js"],"PrintArticleButton"] 33:T507e, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Das Angioödem ist eine akute, selbstlimitierende Schwellung der tiefen Dermis, der Subkutis oder der Submukosa durch erhöhte Gefäßpermeabilität. Im Gegensatz zur Urtikaria ist das Angioödem meist schmerzhaft (Spannungsgefühl), seltener juckend, und die Haut darüber ist oft nicht gerötet. Die Klassifikation ist entscheidend für die Therapie, da die Pathomechanismen grundlegend verschieden sind: 1. **Mastzellvermitteltes (histaminerges) Angioödem:** Oft vergesellschaftet mit Urtikaria (Quaddeln). Ausgelöst durch IgE-vermittelte Allergien oder idiopathisch. 2. **Bradykininvermitteltes Angioödem:** **Keine** Urtikaria. Nicht-responsiv auf Glukokortikoide/Antihistaminika. * **Hereditäres Angioödem (HAE):** C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH)-Mangel (Typ I) oder -Funktionsstörung (Typ II). * **Erworbenes Angioödem (AAE):** Durch C1-INH-Mangel bei lymphoproliferativen Erkrankungen oder Autoantikörpern. * **Arzneimittelinduziert:** Vor allem durch ACE-Hemmer (ACE-AE), seltener Sartane oder Gliptine. ### 1.2 Epidemiologie Histaminerge Angioödeme sind häufig (Lebenszeitprävalenz bis zu 20 % für Urtikaria/Angioödem). Das **ACE-Hemmer-induzierte Angioödem** betrifft ca. 0,1–0,7 % aller Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie und ist für ca. 30–40 % der Angioödeme in Notaufnahmen verantwortlich. Das Risiko ist bei dunkelhäutigen Patienten bis zu 4-fach erhöht, wie in Übersichtsarbeiten dargelegt (siehe [Angioedema Incidence in US Veterans Initiating Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors 2008](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.112282)). Das **HAE** ist selten (Prävalenz ca. 1:50.000). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Histaminerg:** Degranulation von Mastzellen führt zur Freisetzung von Histamin, Prostaglandinen und Leukotrienen. Vasodilatation und Plasmaextravasation treten rasch ein. * **Bradykininvermittelt:** Eine Dysregulation im Kallikrein-Kinin-System führt zur Überproduktion von Bradykinin. Bradykinin bindet an den B2-Rezeptor am Endothel, was eine langsame, aber massive Vasodilatation und Permeabilitätserhöhung auslöst. Dies erklärt das Therapieversagen von Standard-Antiallergika. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Der Schlüssel zur Diagnose liegt in der Abgrenzung: **"Mit oder ohne Quaddeln?"** * **Typische Symptome:** * Plötzliche, asymmetrische Schwellung (Gesicht, Lippen, Zunge, Larynx, Extremitäten, Genitalien). * **HAE-spezifisch:** Oft rezidivierende, kolikartige Bauchschmerzen (Darmwandödem), die als "unklares Abdomen" fehldiagnostiziert werden können. * **Wichtige anamnestische Fragen (Erstmanifestation):** 1. Treten gleichzeitig Quaddeln (Urtikaria) oder Juckreiz auf? (Ja = V.a. histaminerg/allergisch). 2. Nimmt der Patient einen ACE-Hemmer ein? (Auch nach Jahren der Einnahme möglich!). 3. Gibt es eine Familienanamnese für Schwellungen oder plötzliche Erstickungstode? 4. Gab es Prodromi (Erythema marginatum, Müdigkeit – typisch bei HAE)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** * Stridor, Dysphonie (kloßige Sprache), Dysphagie, Hypersalivation (Hinweis auf Larynxödem). * Progrediente Atemnot. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Inspektion:** Lokalisation der Schwellung. Suche nach Quaddeln (Urtikaria) am gesamten Körper. * *Cave:* Bei HAE/ACE-AE fehlt die Urtikaria, die Haut ist blass oder normal gefärbt, nicht heiß. * **HNO-Status:** Zwingend Inspektion des Oropharynx. Bei Verdacht auf Larynxbeteiligung: fiberoptische Laryngoskopie (sofern ohne Zeitverzug möglich). ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Bei akuter Vorstellung (Erstmanifestation) muss die Weichenstellung klinisch erfolgen, bevor Laborergebnisse vorliegen. Siehe hierzu die [WAO/EAACI Leitlinie 2022](https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100627) (The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema). 1. **Basisdiagnostik (Notaufnahme - Klinische Weiche):** * **Sind Quaddeln (Urtikaria) vorhanden?** * **JA:** → Diagnose: Histaminerges Angioödem / Anaphylaxie. Therapie: Antiallergisch. * **NEIN:** → Verdacht auf Bradykinin-vermitteltes Angioödem (HAE oder Medikamentös). * **Medikamentenanamnese:** ACE-Hemmer? (Wenn Ja → Diagnose: ACE-induziertes Angioödem, bis zum Beweis des Gegenteils). 2. **Bestätigungsdiagnostik (Labor - im Verlauf):** * Indiziert bei Angioödem **ohne** Urtikaria und ohne offensichtlichen Trigger (oder zum Ausschluss HAE). * **C4-Komplement:** Bester Screening-Parameter für HAE. Ein normales C4 im Anfall schließt ein klassisches HAE (Typ I/II) mit hoher Wahrscheinlichkeit (NPV > 95%) aus. * **C1-Esterase-Inhibitor (Aktivität und Konzentration):** Zur Differenzierung HAE Typ I vs. Typ II. 3. **Erweiterte Diagnostik:** * **Tryptase:** Nur im Akutfall (1-2h nach Beginn) sinnvoll zur Bestätigung einer mastzellvermittelten Anaphylaxie. * **Genetik (SERPING1):** Bei normalem C1-INH aber starkem klinischen Verdacht (HAE mit normalem C1-INH, früher Typ III). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** BB (Eosinophilie?), CRP/BSG (bei HAE im Anfall oft *nicht* erhöht, im Gegensatz zu Infektionen). * **Spezial-Labor (Interpretation):** * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein erniedrigt: **HAE Typ I**. * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein normal/erhöht: **HAE Typ II**. * C4 normal + C1-INH normal: HAE unwahrscheinlich (oder seltener nC1-INH-HAE), ACE-AE, oder idiopathisch. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Sonographie (Abdomen):** Bei unklaren Bauchschmerzen im Rahmen eines HAE. Typischer Befund: Freie Flüssigkeit (Aszites), ödematöse Verdickung der Darmwand ("Kokardenphänomen"). * **CT Hals/Thorax:** Nur bei diagnostischer Unsicherheit bzgl. der Atemwegsobstruktion oder Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Abszess). Cave: Transport ins CT darf Atemwegssicherung nicht verzögern! ### 2.6 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** Die C1-INH-Aktivität hat eine Sensitivität und Spezifität von >90% für HAE, wenn korrekt durchgeführt (Präanalytik beachten, Probe kühlen). * **Differenzialdiagnosen:** * *Melkersson-Rosenthal-Syndrom* (persistierende Schwellung, Facialisparese, Lingua plicata). * *Gleich-Syndrom* (episodisches Angioödem mit Eosinophilie). * *Superior-Vena-Cava-Syndrom* (Einflussstauung, keine akute Attacke). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapieentscheidung muss **sofort** fallen. Ein "Probieren" mit Kortison bei bradykininvermittelten Ödemen verzögert die effektive Therapie und gefährdet den Patienten. * **Schritt 1:** Atemwege sichern (ABCDE-Schema). * **Schritt 2:** Differenzierung Histaminerg vs. Bradykinin. * **Schritt 3:** Spezifische Pharmakotherapie. {{diagram:ae3661b5-961e-48aa-9219-78cfd77af54c}} ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie des histaminergen Angioödems (mit Urtikaria/Allergie) Entspricht der Anaphylaxie-Behandlung laut [S2k-Leitlinie Anaphylaxie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-025). * **Adrenalin (i.m.):** **Mittel der 1. Wahl** bei Larynxbeteiligung oder Kreislaufreaktion. * *Dosis:* 0,3 – 0,5 mg i.m. (Oberschenkel-Außenseite). * *Frequenz:* Wiederholung alle 5–10 Min. möglich, wenn keine Besserung. * **Antihistaminikum (H1-Blocker, i.v.):** * *Wirkstoff:* Dimetinden (z.B. Fenistil) oder Clemastin (z.B. Tavegil). * *Dosis:* 1 Ampulle (z.B. 4 mg Dimetinden oder 2 mg Clemastin) langsam i.v. * **Glukokortikoide (i.v.):** * *Wirkstoff:* Prednisolon. * *Dosis:* 250 – 500 mg (hochdosiert initial). * *Hinweis:* Wirkeintritt erst nach 30–60 min! Nicht zur Akutreversion der Obstruktion geeignet, verhindert protrahierten Verlauf. #### 3.2.2 Therapie des HAE (Bradykininvermittelt) Kortison und Antihistaminika sind hier **wirkungslos**. Es müssen spezifische Therapeutika verwendet werden (siehe [Leitlinie HAE](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-029)). * **Option A: C1-Esterase-Inhibitor (humanes Konzentrat) - i.v.** * *Präparat:* Berinert. * *Dosis:* **20 I.E. pro kg Körpergewicht** i.v. * *Wirkung:* Substitution des fehlenden Proteins. Wirkeintritt meist nach 30–60 Min. * *Zulassung:* Akuttherapie (auch Kinder/Schwangere). * **Option B: B2-Rezeptor-Antagonist - s.c.** * *Wirkstoff:* Icatibant (Firazyr). * *Dosis:* **30 mg** als Fertigspritze s.c. (in die Bauchfalte). * *Wirkung:* Blockiert die Bradykinin-Wirkung am Endothel. * *Frequenz:* Kann nach 6 Stunden wiederholt werden (max. 3 Injektionen/24h). * *Setting:* Kann vom geschulten Patienten selbst appliziert werden. * **Option C: Rekombinanter C1-INH - i.v.** * *Wirkstoff:* Conestat alfa (Ruconest). * *Dosis:* **50 U pro kg KG** (<84kg) bzw. 4200 U (>84kg) i.v. * *Cave:* Kontraindiziert bei Kaninchen-Allergie. #### 3.2.3 Therapie des ACE-Hemmer-induzierten Angioödems Hier gibt es keine zugelassene spezifische medikamentöse Therapie, die Anwendung erfolgt meist "Off-Label" in Analogie zum HAE, wird aber in Expertenkonsensen für schwere Fälle empfohlen. 1. **Sofortiges Absetzen des ACE-Hemmers!** (Dauerhaft kontraindiziert). 2. **Bei schwerer Atemwegsbeteiligung:** * *Wirkstoff:* **Icatibant** (30 mg s.c.). * *Evidenz:* Studienlage ist heterogen, einige Studien zeigen schnelleren Rückgang, andere keinen signifikanten Vorteil bzgl. Intubationsrate. In der Praxis bei drohender Intubation oft der Rettungsversuch ("Rescue"). * **Alternativ:** C1-INH-Konzentrat (hohe Dosen nötig, Wirkung unsicherer als bei HAE). 3. **Wichtig:** Adrenalin/Kortison helfen oft **nicht**, können aber bei unklarer Diagnose initial gegeben werden (schaden meist nicht, aber man darf sich nicht auf die Wirkung verlassen). #### 3.2.4 Langzeitprophylaxe (nur HAE) Für Patienten mit häufigen Attacken stehen in Deutschland neue Optionen zur Verfügung: * **Lanadelumab (Takhzyro):** Monoklonaler Antikörper gegen Plasma-Kallikrein. * *Dosis:* 300 mg s.c. alle 2 Wochen. * **Berotralstat (Orladeyo):** Oraler Plasma-Kallikrein-Inhibitor. * *Dosis:* 150 mg p.o. 1-0-0. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Atemwegsmanagement:** * Bei Larynxödem: Frühzeitige Intubation. **Cave:** Das Ödem kann die Anatomie massiv verändern. Videolaryngoskopie nutzen. Bereitschaft zur Koniotomie/Tracheotomie muss bestehen (Ultima Ratio). * **Tranexamsäure:** (z.B. Cyklokapron) 1–3 g i.v. oder p.o. Nur als Reserve bei fehlender Verfügbarkeit spezifischer Medikamente (geringe Wirksamkeit im Akutfall). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation (ITS):** * Jedes Angioödem mit Beteiligung von Zunge, Mundboden, Pharynx oder Larynx (Atemwegsrisiko). * Progrediente Symptomatik trotz Therapie. * **Normalstation:** * Stabile Patienten mit Gesichtsschwellung (ohne Atemwegsrisiko) zur Beobachtung (mind. 24h), insbesondere bei ACE-AE, da Rezidive in den ersten Stunden möglich sind. * Schwere Abdominalattacken (HAE) zur Schmerztherapie und Flüssigkeitssubstitution. * **Ambulant:** * Rein peripheres Ödem (Hände/Füße), stabile Vitalparameter, Patient ist geschult (bei bekanntem HAE) und hat Notfallmedikation. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Klinisch:** Stündliche Kontrolle von Schwellung, Stimme und Atmung in der Akutphase. * **Cuff-Leck-Test:** Vor Extubation bei intubierten Patienten (Abschwellen des Larynx sicherstellen). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Wenn Schwellung deutlich rückläufig und Atemwege sicher frei sind (meist nach 24–48h). * **Nachsorge:** * **ACE-AE:** Umstellung der Antihypertensiva. **Cave:** Sartane haben ein geringes Kreuzrisiko, können aber oft vorsichtig eingesetzt werden. Kalziumantagonisten sind sicher. * **HAE:** Anbindung an ein spezialisiertes HAE-Zentrum. Ausstellung eines Notfallausweises und Verschreibung von Notfallmedikamenten (Berinert/Icatibant) zur Selbstapplikation ("Heimtherapie"). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose * **Histaminerg:** Bildet sich unter Therapie rasch (Stunden) zurück. * **Bradykininvermittelt:** Ohne spezifische Therapie hält die Schwellung oft 2–5 Tage an (Höhepunkt nach 12–24h). Mit Icatibant/C1-INH oft Besserung innerhalb von 30–120 Minuten. * **Mortalität:** Hauptursache ist die Asphyxie durch Larynxödem. Bei unerkannterm HAE liegt die Mortalität historisch bei bis zu 30 %, mit moderner Therapie < 1 %. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Asphyxie:** Verschluss der oberen Atemwege. * **Hypovolämischer Schock:** Bei massiven abdominellen Attacken (HAE) durch Flüssigkeitsshift in das Darmlumen und Peritoneum. * **Unnötige Operationen:** Appendektomien/Laparotomien bei fehldiagnostizierten abdominellen HAE-Attacken.. ## Verwandte Artikel - Chronisch-rezidivierende Angioödeme können in seltenen Fällen Symptom eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom) - Das mastzellvermittelte Angioödem tritt häufig im Rahmen einer chronischen spontanen Urtikaria auf. [Chronische Urtikaria](/artikel/chronische-urtikaria)34:T507e, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Das Angioödem ist eine akute, selbstlimitierende Schwellung der tiefen Dermis, der Subkutis oder der Submukosa durch erhöhte Gefäßpermeabilität. Im Gegensatz zur Urtikaria ist das Angioödem meist schmerzhaft (Spannungsgefühl), seltener juckend, und die Haut darüber ist oft nicht gerötet. Die Klassifikation ist entscheidend für die Therapie, da die Pathomechanismen grundlegend verschieden sind: 1. **Mastzellvermitteltes (histaminerges) Angioödem:** Oft vergesellschaftet mit Urtikaria (Quaddeln). Ausgelöst durch IgE-vermittelte Allergien oder idiopathisch. 2. **Bradykininvermitteltes Angioödem:** **Keine** Urtikaria. Nicht-responsiv auf Glukokortikoide/Antihistaminika. * **Hereditäres Angioödem (HAE):** C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH)-Mangel (Typ I) oder -Funktionsstörung (Typ II). * **Erworbenes Angioödem (AAE):** Durch C1-INH-Mangel bei lymphoproliferativen Erkrankungen oder Autoantikörpern. * **Arzneimittelinduziert:** Vor allem durch ACE-Hemmer (ACE-AE), seltener Sartane oder Gliptine. ### 1.2 Epidemiologie Histaminerge Angioödeme sind häufig (Lebenszeitprävalenz bis zu 20 % für Urtikaria/Angioödem). Das **ACE-Hemmer-induzierte Angioödem** betrifft ca. 0,1–0,7 % aller Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie und ist für ca. 30–40 % der Angioödeme in Notaufnahmen verantwortlich. Das Risiko ist bei dunkelhäutigen Patienten bis zu 4-fach erhöht, wie in Übersichtsarbeiten dargelegt (siehe [Angioedema Incidence in US Veterans Initiating Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors 2008](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.112282)). Das **HAE** ist selten (Prävalenz ca. 1:50.000). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Histaminerg:** Degranulation von Mastzellen führt zur Freisetzung von Histamin, Prostaglandinen und Leukotrienen. Vasodilatation und Plasmaextravasation treten rasch ein. * **Bradykininvermittelt:** Eine Dysregulation im Kallikrein-Kinin-System führt zur Überproduktion von Bradykinin. Bradykinin bindet an den B2-Rezeptor am Endothel, was eine langsame, aber massive Vasodilatation und Permeabilitätserhöhung auslöst. Dies erklärt das Therapieversagen von Standard-Antiallergika. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Der Schlüssel zur Diagnose liegt in der Abgrenzung: **"Mit oder ohne Quaddeln?"** * **Typische Symptome:** * Plötzliche, asymmetrische Schwellung (Gesicht, Lippen, Zunge, Larynx, Extremitäten, Genitalien). * **HAE-spezifisch:** Oft rezidivierende, kolikartige Bauchschmerzen (Darmwandödem), die als "unklares Abdomen" fehldiagnostiziert werden können. * **Wichtige anamnestische Fragen (Erstmanifestation):** 1. Treten gleichzeitig Quaddeln (Urtikaria) oder Juckreiz auf? (Ja = V.a. histaminerg/allergisch). 2. Nimmt der Patient einen ACE-Hemmer ein? (Auch nach Jahren der Einnahme möglich!). 3. Gibt es eine Familienanamnese für Schwellungen oder plötzliche Erstickungstode? 4. Gab es Prodromi (Erythema marginatum, Müdigkeit – typisch bei HAE)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** * Stridor, Dysphonie (kloßige Sprache), Dysphagie, Hypersalivation (Hinweis auf Larynxödem). * Progrediente Atemnot. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Inspektion:** Lokalisation der Schwellung. Suche nach Quaddeln (Urtikaria) am gesamten Körper. * *Cave:* Bei HAE/ACE-AE fehlt die Urtikaria, die Haut ist blass oder normal gefärbt, nicht heiß. * **HNO-Status:** Zwingend Inspektion des Oropharynx. Bei Verdacht auf Larynxbeteiligung: fiberoptische Laryngoskopie (sofern ohne Zeitverzug möglich). ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Bei akuter Vorstellung (Erstmanifestation) muss die Weichenstellung klinisch erfolgen, bevor Laborergebnisse vorliegen. Siehe hierzu die [WAO/EAACI Leitlinie 2022](https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100627) (The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema). 1. **Basisdiagnostik (Notaufnahme - Klinische Weiche):** * **Sind Quaddeln (Urtikaria) vorhanden?** * **JA:** → Diagnose: Histaminerges Angioödem / Anaphylaxie. Therapie: Antiallergisch. * **NEIN:** → Verdacht auf Bradykinin-vermitteltes Angioödem (HAE oder Medikamentös). * **Medikamentenanamnese:** ACE-Hemmer? (Wenn Ja → Diagnose: ACE-induziertes Angioödem, bis zum Beweis des Gegenteils). 2. **Bestätigungsdiagnostik (Labor - im Verlauf):** * Indiziert bei Angioödem **ohne** Urtikaria und ohne offensichtlichen Trigger (oder zum Ausschluss HAE). * **C4-Komplement:** Bester Screening-Parameter für HAE. Ein normales C4 im Anfall schließt ein klassisches HAE (Typ I/II) mit hoher Wahrscheinlichkeit (NPV > 95%) aus. * **C1-Esterase-Inhibitor (Aktivität und Konzentration):** Zur Differenzierung HAE Typ I vs. Typ II. 3. **Erweiterte Diagnostik:** * **Tryptase:** Nur im Akutfall (1-2h nach Beginn) sinnvoll zur Bestätigung einer mastzellvermittelten Anaphylaxie. * **Genetik (SERPING1):** Bei normalem C1-INH aber starkem klinischen Verdacht (HAE mit normalem C1-INH, früher Typ III). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** BB (Eosinophilie?), CRP/BSG (bei HAE im Anfall oft *nicht* erhöht, im Gegensatz zu Infektionen). * **Spezial-Labor (Interpretation):** * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein erniedrigt: **HAE Typ I**. * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein normal/erhöht: **HAE Typ II**. * C4 normal + C1-INH normal: HAE unwahrscheinlich (oder seltener nC1-INH-HAE), ACE-AE, oder idiopathisch. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Sonographie (Abdomen):** Bei unklaren Bauchschmerzen im Rahmen eines HAE. Typischer Befund: Freie Flüssigkeit (Aszites), ödematöse Verdickung der Darmwand ("Kokardenphänomen"). * **CT Hals/Thorax:** Nur bei diagnostischer Unsicherheit bzgl. der Atemwegsobstruktion oder Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Abszess). Cave: Transport ins CT darf Atemwegssicherung nicht verzögern! ### 2.6 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** Die C1-INH-Aktivität hat eine Sensitivität und Spezifität von >90% für HAE, wenn korrekt durchgeführt (Präanalytik beachten, Probe kühlen). * **Differenzialdiagnosen:** * *Melkersson-Rosenthal-Syndrom* (persistierende Schwellung, Facialisparese, Lingua plicata). * *Gleich-Syndrom* (episodisches Angioödem mit Eosinophilie). * *Superior-Vena-Cava-Syndrom* (Einflussstauung, keine akute Attacke). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapieentscheidung muss **sofort** fallen. Ein "Probieren" mit Kortison bei bradykininvermittelten Ödemen verzögert die effektive Therapie und gefährdet den Patienten. * **Schritt 1:** Atemwege sichern (ABCDE-Schema). * **Schritt 2:** Differenzierung Histaminerg vs. Bradykinin. * **Schritt 3:** Spezifische Pharmakotherapie. {{diagram:ae3661b5-961e-48aa-9219-78cfd77af54c}} ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie des histaminergen Angioödems (mit Urtikaria/Allergie) Entspricht der Anaphylaxie-Behandlung laut [S2k-Leitlinie Anaphylaxie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-025). * **Adrenalin (i.m.):** **Mittel der 1. Wahl** bei Larynxbeteiligung oder Kreislaufreaktion. * *Dosis:* 0,3 – 0,5 mg i.m. (Oberschenkel-Außenseite). * *Frequenz:* Wiederholung alle 5–10 Min. möglich, wenn keine Besserung. * **Antihistaminikum (H1-Blocker, i.v.):** * *Wirkstoff:* Dimetinden (z.B. Fenistil) oder Clemastin (z.B. Tavegil). * *Dosis:* 1 Ampulle (z.B. 4 mg Dimetinden oder 2 mg Clemastin) langsam i.v. * **Glukokortikoide (i.v.):** * *Wirkstoff:* Prednisolon. * *Dosis:* 250 – 500 mg (hochdosiert initial). * *Hinweis:* Wirkeintritt erst nach 30–60 min! Nicht zur Akutreversion der Obstruktion geeignet, verhindert protrahierten Verlauf. #### 3.2.2 Therapie des HAE (Bradykininvermittelt) Kortison und Antihistaminika sind hier **wirkungslos**. Es müssen spezifische Therapeutika verwendet werden (siehe [Leitlinie HAE](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-029)). * **Option A: C1-Esterase-Inhibitor (humanes Konzentrat) - i.v.** * *Präparat:* Berinert. * *Dosis:* **20 I.E. pro kg Körpergewicht** i.v. * *Wirkung:* Substitution des fehlenden Proteins. Wirkeintritt meist nach 30–60 Min. * *Zulassung:* Akuttherapie (auch Kinder/Schwangere). * **Option B: B2-Rezeptor-Antagonist - s.c.** * *Wirkstoff:* Icatibant (Firazyr). * *Dosis:* **30 mg** als Fertigspritze s.c. (in die Bauchfalte). * *Wirkung:* Blockiert die Bradykinin-Wirkung am Endothel. * *Frequenz:* Kann nach 6 Stunden wiederholt werden (max. 3 Injektionen/24h). * *Setting:* Kann vom geschulten Patienten selbst appliziert werden. * **Option C: Rekombinanter C1-INH - i.v.** * *Wirkstoff:* Conestat alfa (Ruconest). * *Dosis:* **50 U pro kg KG** (<84kg) bzw. 4200 U (>84kg) i.v. * *Cave:* Kontraindiziert bei Kaninchen-Allergie. #### 3.2.3 Therapie des ACE-Hemmer-induzierten Angioödems Hier gibt es keine zugelassene spezifische medikamentöse Therapie, die Anwendung erfolgt meist "Off-Label" in Analogie zum HAE, wird aber in Expertenkonsensen für schwere Fälle empfohlen. 1. **Sofortiges Absetzen des ACE-Hemmers!** (Dauerhaft kontraindiziert). 2. **Bei schwerer Atemwegsbeteiligung:** * *Wirkstoff:* **Icatibant** (30 mg s.c.). * *Evidenz:* Studienlage ist heterogen, einige Studien zeigen schnelleren Rückgang, andere keinen signifikanten Vorteil bzgl. Intubationsrate. In der Praxis bei drohender Intubation oft der Rettungsversuch ("Rescue"). * **Alternativ:** C1-INH-Konzentrat (hohe Dosen nötig, Wirkung unsicherer als bei HAE). 3. **Wichtig:** Adrenalin/Kortison helfen oft **nicht**, können aber bei unklarer Diagnose initial gegeben werden (schaden meist nicht, aber man darf sich nicht auf die Wirkung verlassen). #### 3.2.4 Langzeitprophylaxe (nur HAE) Für Patienten mit häufigen Attacken stehen in Deutschland neue Optionen zur Verfügung: * **Lanadelumab (Takhzyro):** Monoklonaler Antikörper gegen Plasma-Kallikrein. * *Dosis:* 300 mg s.c. alle 2 Wochen. * **Berotralstat (Orladeyo):** Oraler Plasma-Kallikrein-Inhibitor. * *Dosis:* 150 mg p.o. 1-0-0. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Atemwegsmanagement:** * Bei Larynxödem: Frühzeitige Intubation. **Cave:** Das Ödem kann die Anatomie massiv verändern. Videolaryngoskopie nutzen. Bereitschaft zur Koniotomie/Tracheotomie muss bestehen (Ultima Ratio). * **Tranexamsäure:** (z.B. Cyklokapron) 1–3 g i.v. oder p.o. Nur als Reserve bei fehlender Verfügbarkeit spezifischer Medikamente (geringe Wirksamkeit im Akutfall). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation (ITS):** * Jedes Angioödem mit Beteiligung von Zunge, Mundboden, Pharynx oder Larynx (Atemwegsrisiko). * Progrediente Symptomatik trotz Therapie. * **Normalstation:** * Stabile Patienten mit Gesichtsschwellung (ohne Atemwegsrisiko) zur Beobachtung (mind. 24h), insbesondere bei ACE-AE, da Rezidive in den ersten Stunden möglich sind. * Schwere Abdominalattacken (HAE) zur Schmerztherapie und Flüssigkeitssubstitution. * **Ambulant:** * Rein peripheres Ödem (Hände/Füße), stabile Vitalparameter, Patient ist geschult (bei bekanntem HAE) und hat Notfallmedikation. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Klinisch:** Stündliche Kontrolle von Schwellung, Stimme und Atmung in der Akutphase. * **Cuff-Leck-Test:** Vor Extubation bei intubierten Patienten (Abschwellen des Larynx sicherstellen). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Wenn Schwellung deutlich rückläufig und Atemwege sicher frei sind (meist nach 24–48h). * **Nachsorge:** * **ACE-AE:** Umstellung der Antihypertensiva. **Cave:** Sartane haben ein geringes Kreuzrisiko, können aber oft vorsichtig eingesetzt werden. Kalziumantagonisten sind sicher. * **HAE:** Anbindung an ein spezialisiertes HAE-Zentrum. Ausstellung eines Notfallausweises und Verschreibung von Notfallmedikamenten (Berinert/Icatibant) zur Selbstapplikation ("Heimtherapie"). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose * **Histaminerg:** Bildet sich unter Therapie rasch (Stunden) zurück. * **Bradykininvermittelt:** Ohne spezifische Therapie hält die Schwellung oft 2–5 Tage an (Höhepunkt nach 12–24h). Mit Icatibant/C1-INH oft Besserung innerhalb von 30–120 Minuten. * **Mortalität:** Hauptursache ist die Asphyxie durch Larynxödem. Bei unerkannterm HAE liegt die Mortalität historisch bei bis zu 30 %, mit moderner Therapie < 1 %. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Asphyxie:** Verschluss der oberen Atemwege. * **Hypovolämischer Schock:** Bei massiven abdominellen Attacken (HAE) durch Flüssigkeitsshift in das Darmlumen und Peritoneum. * **Unnötige Operationen:** Appendektomien/Laparotomien bei fehldiagnostizierten abdominellen HAE-Attacken.. ## Verwandte Artikel - Chronisch-rezidivierende Angioödeme können in seltenen Fällen Symptom eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom) - Das mastzellvermittelte Angioödem tritt häufig im Rahmen einer chronischen spontanen Urtikaria auf. 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Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Das Angioödem ist eine akute, selbstlimitierende Schwellung der tiefen Dermis, der Subkutis oder der Submukosa durch erhöhte Gefäßpermeabilität. Im Gegensatz zur Urtikaria ist das Angioödem meist schmerzhaft (Spannungsgefühl), seltener juckend, und die Haut darüber ist oft nicht gerötet. Die Klassifikation ist entscheidend für die Therapie, da die Pathomechanismen grundlegend verschieden sind: 1. **Mastzellvermitteltes (histaminerges) Angioödem:** Oft vergesellschaftet mit Urtikaria (Quaddeln). Ausgelöst durch IgE-vermittelte Allergien oder idiopathisch. 2. **Bradykininvermitteltes Angioödem:** **Keine** Urtikaria. Nicht-responsiv auf Glukokortikoide/Antihistaminika. * **Hereditäres Angioödem (HAE):** C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH)-Mangel (Typ I) oder -Funktionsstörung (Typ II). * **Erworbenes Angioödem (AAE):** Durch C1-INH-Mangel bei lymphoproliferativen Erkrankungen oder Autoantikörpern. * **Arzneimittelinduziert:** Vor allem durch ACE-Hemmer (ACE-AE), seltener Sartane oder Gliptine. ### 1.2 Epidemiologie Histaminerge Angioödeme sind häufig (Lebenszeitprävalenz bis zu 20 % für Urtikaria/Angioödem). Das **ACE-Hemmer-induzierte Angioödem** betrifft ca. 0,1–0,7 % aller Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie und ist für ca. 30–40 % der Angioödeme in Notaufnahmen verantwortlich. Das Risiko ist bei dunkelhäutigen Patienten bis zu 4-fach erhöht, wie in Übersichtsarbeiten dargelegt (siehe [Angioedema Incidence in US Veterans Initiating Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors 2008](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.112282)). Das **HAE** ist selten (Prävalenz ca. 1:50.000). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Histaminerg:** Degranulation von Mastzellen führt zur Freisetzung von Histamin, Prostaglandinen und Leukotrienen. Vasodilatation und Plasmaextravasation treten rasch ein. * **Bradykininvermittelt:** Eine Dysregulation im Kallikrein-Kinin-System führt zur Überproduktion von Bradykinin. Bradykinin bindet an den B2-Rezeptor am Endothel, was eine langsame, aber massive Vasodilatation und Permeabilitätserhöhung auslöst. Dies erklärt das Therapieversagen von Standard-Antiallergika. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Der Schlüssel zur Diagnose liegt in der Abgrenzung: **"Mit oder ohne Quaddeln?"** * **Typische Symptome:** * Plötzliche, asymmetrische Schwellung (Gesicht, Lippen, Zunge, Larynx, Extremitäten, Genitalien). * **HAE-spezifisch:** Oft rezidivierende, kolikartige Bauchschmerzen (Darmwandödem), die als "unklares Abdomen" fehldiagnostiziert werden können. * **Wichtige anamnestische Fragen (Erstmanifestation):** 1. Treten gleichzeitig Quaddeln (Urtikaria) oder Juckreiz auf? (Ja = V.a. histaminerg/allergisch). 2. Nimmt der Patient einen ACE-Hemmer ein? (Auch nach Jahren der Einnahme möglich!). 3. Gibt es eine Familienanamnese für Schwellungen oder plötzliche Erstickungstode? 4. Gab es Prodromi (Erythema marginatum, Müdigkeit – typisch bei HAE)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** * Stridor, Dysphonie (kloßige Sprache), Dysphagie, Hypersalivation (Hinweis auf Larynxödem). * Progrediente Atemnot. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Inspektion:** Lokalisation der Schwellung. Suche nach Quaddeln (Urtikaria) am gesamten Körper. * *Cave:* Bei HAE/ACE-AE fehlt die Urtikaria, die Haut ist blass oder normal gefärbt, nicht heiß. * **HNO-Status:** Zwingend Inspektion des Oropharynx. Bei Verdacht auf Larynxbeteiligung: fiberoptische Laryngoskopie (sofern ohne Zeitverzug möglich). ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Bei akuter Vorstellung (Erstmanifestation) muss die Weichenstellung klinisch erfolgen, bevor Laborergebnisse vorliegen. Siehe hierzu die [WAO/EAACI Leitlinie 2022](https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100627) (The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema). 1. **Basisdiagnostik (Notaufnahme - Klinische Weiche):** * **Sind Quaddeln (Urtikaria) vorhanden?** * **JA:** → Diagnose: Histaminerges Angioödem / Anaphylaxie. Therapie: Antiallergisch. * **NEIN:** → Verdacht auf Bradykinin-vermitteltes Angioödem (HAE oder Medikamentös). * **Medikamentenanamnese:** ACE-Hemmer? (Wenn Ja → Diagnose: ACE-induziertes Angioödem, bis zum Beweis des Gegenteils). 2. **Bestätigungsdiagnostik (Labor - im Verlauf):** * Indiziert bei Angioödem **ohne** Urtikaria und ohne offensichtlichen Trigger (oder zum Ausschluss HAE). * **C4-Komplement:** Bester Screening-Parameter für HAE. Ein normales C4 im Anfall schließt ein klassisches HAE (Typ I/II) mit hoher Wahrscheinlichkeit (NPV > 95%) aus. * **C1-Esterase-Inhibitor (Aktivität und Konzentration):** Zur Differenzierung HAE Typ I vs. Typ II. 3. **Erweiterte Diagnostik:** * **Tryptase:** Nur im Akutfall (1-2h nach Beginn) sinnvoll zur Bestätigung einer mastzellvermittelten Anaphylaxie. * **Genetik (SERPING1):** Bei normalem C1-INH aber starkem klinischen Verdacht (HAE mit normalem C1-INH, früher Typ III). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** BB (Eosinophilie?), CRP/BSG (bei HAE im Anfall oft *nicht* erhöht, im Gegensatz zu Infektionen). * **Spezial-Labor (Interpretation):** * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein erniedrigt: **HAE Typ I**. * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein normal/erhöht: **HAE Typ II**. * C4 normal + C1-INH normal: HAE unwahrscheinlich (oder seltener nC1-INH-HAE), ACE-AE, oder idiopathisch. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Sonographie (Abdomen):** Bei unklaren Bauchschmerzen im Rahmen eines HAE. Typischer Befund: Freie Flüssigkeit (Aszites), ödematöse Verdickung der Darmwand ("Kokardenphänomen"). * **CT Hals/Thorax:** Nur bei diagnostischer Unsicherheit bzgl. der Atemwegsobstruktion oder Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Abszess). Cave: Transport ins CT darf Atemwegssicherung nicht verzögern! ### 2.6 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** Die C1-INH-Aktivität hat eine Sensitivität und Spezifität von >90% für HAE, wenn korrekt durchgeführt (Präanalytik beachten, Probe kühlen). * **Differenzialdiagnosen:** * *Melkersson-Rosenthal-Syndrom* (persistierende Schwellung, Facialisparese, Lingua plicata). * *Gleich-Syndrom* (episodisches Angioödem mit Eosinophilie). * *Superior-Vena-Cava-Syndrom* (Einflussstauung, keine akute Attacke). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapieentscheidung muss **sofort** fallen. Ein "Probieren" mit Kortison bei bradykininvermittelten Ödemen verzögert die effektive Therapie und gefährdet den Patienten. * **Schritt 1:** Atemwege sichern (ABCDE-Schema). * **Schritt 2:** Differenzierung Histaminerg vs. Bradykinin. * **Schritt 3:** Spezifische Pharmakotherapie. {{diagram:ae3661b5-961e-48aa-9219-78cfd77af54c}} ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie des histaminergen Angioödems (mit Urtikaria/Allergie) Entspricht der Anaphylaxie-Behandlung laut [S2k-Leitlinie Anaphylaxie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-025). * **Adrenalin (i.m.):** **Mittel der 1. Wahl** bei Larynxbeteiligung oder Kreislaufreaktion. * *Dosis:* 0,3 – 0,5 mg i.m. (Oberschenkel-Außenseite). * *Frequenz:* Wiederholung alle 5–10 Min. möglich, wenn keine Besserung. * **Antihistaminikum (H1-Blocker, i.v.):** * *Wirkstoff:* Dimetinden (z.B. Fenistil) oder Clemastin (z.B. Tavegil). * *Dosis:* 1 Ampulle (z.B. 4 mg Dimetinden oder 2 mg Clemastin) langsam i.v. * **Glukokortikoide (i.v.):** * *Wirkstoff:* Prednisolon. * *Dosis:* 250 – 500 mg (hochdosiert initial). * *Hinweis:* Wirkeintritt erst nach 30–60 min! Nicht zur Akutreversion der Obstruktion geeignet, verhindert protrahierten Verlauf. #### 3.2.2 Therapie des HAE (Bradykininvermittelt) Kortison und Antihistaminika sind hier **wirkungslos**. Es müssen spezifische Therapeutika verwendet werden (siehe [Leitlinie HAE](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-029)). * **Option A: C1-Esterase-Inhibitor (humanes Konzentrat) - i.v.** * *Präparat:* Berinert. * *Dosis:* **20 I.E. pro kg Körpergewicht** i.v. * *Wirkung:* Substitution des fehlenden Proteins. Wirkeintritt meist nach 30–60 Min. * *Zulassung:* Akuttherapie (auch Kinder/Schwangere). * **Option B: B2-Rezeptor-Antagonist - s.c.** * *Wirkstoff:* Icatibant (Firazyr). * *Dosis:* **30 mg** als Fertigspritze s.c. (in die Bauchfalte). * *Wirkung:* Blockiert die Bradykinin-Wirkung am Endothel. * *Frequenz:* Kann nach 6 Stunden wiederholt werden (max. 3 Injektionen/24h). * *Setting:* Kann vom geschulten Patienten selbst appliziert werden. * **Option C: Rekombinanter C1-INH - i.v.** * *Wirkstoff:* Conestat alfa (Ruconest). * *Dosis:* **50 U pro kg KG** (<84kg) bzw. 4200 U (>84kg) i.v. * *Cave:* Kontraindiziert bei Kaninchen-Allergie. #### 3.2.3 Therapie des ACE-Hemmer-induzierten Angioödems Hier gibt es keine zugelassene spezifische medikamentöse Therapie, die Anwendung erfolgt meist "Off-Label" in Analogie zum HAE, wird aber in Expertenkonsensen für schwere Fälle empfohlen. 1. **Sofortiges Absetzen des ACE-Hemmers!** (Dauerhaft kontraindiziert). 2. **Bei schwerer Atemwegsbeteiligung:** * *Wirkstoff:* **Icatibant** (30 mg s.c.). * *Evidenz:* Studienlage ist heterogen, einige Studien zeigen schnelleren Rückgang, andere keinen signifikanten Vorteil bzgl. Intubationsrate. In der Praxis bei drohender Intubation oft der Rettungsversuch ("Rescue"). * **Alternativ:** C1-INH-Konzentrat (hohe Dosen nötig, Wirkung unsicherer als bei HAE). 3. **Wichtig:** Adrenalin/Kortison helfen oft **nicht**, können aber bei unklarer Diagnose initial gegeben werden (schaden meist nicht, aber man darf sich nicht auf die Wirkung verlassen). #### 3.2.4 Langzeitprophylaxe (nur HAE) Für Patienten mit häufigen Attacken stehen in Deutschland neue Optionen zur Verfügung: * **Lanadelumab (Takhzyro):** Monoklonaler Antikörper gegen Plasma-Kallikrein. * *Dosis:* 300 mg s.c. alle 2 Wochen. * **Berotralstat (Orladeyo):** Oraler Plasma-Kallikrein-Inhibitor. * *Dosis:* 150 mg p.o. 1-0-0. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Atemwegsmanagement:** * Bei Larynxödem: Frühzeitige Intubation. **Cave:** Das Ödem kann die Anatomie massiv verändern. Videolaryngoskopie nutzen. Bereitschaft zur Koniotomie/Tracheotomie muss bestehen (Ultima Ratio). * **Tranexamsäure:** (z.B. Cyklokapron) 1–3 g i.v. oder p.o. Nur als Reserve bei fehlender Verfügbarkeit spezifischer Medikamente (geringe Wirksamkeit im Akutfall). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation (ITS):** * Jedes Angioödem mit Beteiligung von Zunge, Mundboden, Pharynx oder Larynx (Atemwegsrisiko). * Progrediente Symptomatik trotz Therapie. * **Normalstation:** * Stabile Patienten mit Gesichtsschwellung (ohne Atemwegsrisiko) zur Beobachtung (mind. 24h), insbesondere bei ACE-AE, da Rezidive in den ersten Stunden möglich sind. * Schwere Abdominalattacken (HAE) zur Schmerztherapie und Flüssigkeitssubstitution. * **Ambulant:** * Rein peripheres Ödem (Hände/Füße), stabile Vitalparameter, Patient ist geschult (bei bekanntem HAE) und hat Notfallmedikation. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Klinisch:** Stündliche Kontrolle von Schwellung, Stimme und Atmung in der Akutphase. * **Cuff-Leck-Test:** Vor Extubation bei intubierten Patienten (Abschwellen des Larynx sicherstellen). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Wenn Schwellung deutlich rückläufig und Atemwege sicher frei sind (meist nach 24–48h). * **Nachsorge:** * **ACE-AE:** Umstellung der Antihypertensiva. **Cave:** Sartane haben ein geringes Kreuzrisiko, können aber oft vorsichtig eingesetzt werden. Kalziumantagonisten sind sicher. * **HAE:** Anbindung an ein spezialisiertes HAE-Zentrum. Ausstellung eines Notfallausweises und Verschreibung von Notfallmedikamenten (Berinert/Icatibant) zur Selbstapplikation ("Heimtherapie"). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose * **Histaminerg:** Bildet sich unter Therapie rasch (Stunden) zurück. * **Bradykininvermittelt:** Ohne spezifische Therapie hält die Schwellung oft 2–5 Tage an (Höhepunkt nach 12–24h). Mit Icatibant/C1-INH oft Besserung innerhalb von 30–120 Minuten. * **Mortalität:** Hauptursache ist die Asphyxie durch Larynxödem. Bei unerkannterm HAE liegt die Mortalität historisch bei bis zu 30 %, mit moderner Therapie < 1 %. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Asphyxie:** Verschluss der oberen Atemwege. * **Hypovolämischer Schock:** Bei massiven abdominellen Attacken (HAE) durch Flüssigkeitsshift in das Darmlumen und Peritoneum. * **Unnötige Operationen:** Appendektomien/Laparotomien bei fehldiagnostizierten abdominellen HAE-Attacken.. ## Verwandte Artikel - Chronisch-rezidivierende Angioödeme können in seltenen Fällen Symptom eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom) - Das mastzellvermittelte Angioödem tritt häufig im Rahmen einer chronischen spontanen Urtikaria auf. [Chronische Urtikaria](/artikel/chronische-urtikaria)36:T507e, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Das Angioödem ist eine akute, selbstlimitierende Schwellung der tiefen Dermis, der Subkutis oder der Submukosa durch erhöhte Gefäßpermeabilität. Im Gegensatz zur Urtikaria ist das Angioödem meist schmerzhaft (Spannungsgefühl), seltener juckend, und die Haut darüber ist oft nicht gerötet. Die Klassifikation ist entscheidend für die Therapie, da die Pathomechanismen grundlegend verschieden sind: 1. **Mastzellvermitteltes (histaminerges) Angioödem:** Oft vergesellschaftet mit Urtikaria (Quaddeln). Ausgelöst durch IgE-vermittelte Allergien oder idiopathisch. 2. **Bradykininvermitteltes Angioödem:** **Keine** Urtikaria. Nicht-responsiv auf Glukokortikoide/Antihistaminika. * **Hereditäres Angioödem (HAE):** C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH)-Mangel (Typ I) oder -Funktionsstörung (Typ II). * **Erworbenes Angioödem (AAE):** Durch C1-INH-Mangel bei lymphoproliferativen Erkrankungen oder Autoantikörpern. * **Arzneimittelinduziert:** Vor allem durch ACE-Hemmer (ACE-AE), seltener Sartane oder Gliptine. ### 1.2 Epidemiologie Histaminerge Angioödeme sind häufig (Lebenszeitprävalenz bis zu 20 % für Urtikaria/Angioödem). Das **ACE-Hemmer-induzierte Angioödem** betrifft ca. 0,1–0,7 % aller Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie und ist für ca. 30–40 % der Angioödeme in Notaufnahmen verantwortlich. Das Risiko ist bei dunkelhäutigen Patienten bis zu 4-fach erhöht, wie in Übersichtsarbeiten dargelegt (siehe [Angioedema Incidence in US Veterans Initiating Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors 2008](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.112282)). Das **HAE** ist selten (Prävalenz ca. 1:50.000). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Histaminerg:** Degranulation von Mastzellen führt zur Freisetzung von Histamin, Prostaglandinen und Leukotrienen. Vasodilatation und Plasmaextravasation treten rasch ein. * **Bradykininvermittelt:** Eine Dysregulation im Kallikrein-Kinin-System führt zur Überproduktion von Bradykinin. Bradykinin bindet an den B2-Rezeptor am Endothel, was eine langsame, aber massive Vasodilatation und Permeabilitätserhöhung auslöst. Dies erklärt das Therapieversagen von Standard-Antiallergika. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Der Schlüssel zur Diagnose liegt in der Abgrenzung: **"Mit oder ohne Quaddeln?"** * **Typische Symptome:** * Plötzliche, asymmetrische Schwellung (Gesicht, Lippen, Zunge, Larynx, Extremitäten, Genitalien). * **HAE-spezifisch:** Oft rezidivierende, kolikartige Bauchschmerzen (Darmwandödem), die als "unklares Abdomen" fehldiagnostiziert werden können. * **Wichtige anamnestische Fragen (Erstmanifestation):** 1. Treten gleichzeitig Quaddeln (Urtikaria) oder Juckreiz auf? (Ja = V.a. histaminerg/allergisch). 2. Nimmt der Patient einen ACE-Hemmer ein? (Auch nach Jahren der Einnahme möglich!). 3. Gibt es eine Familienanamnese für Schwellungen oder plötzliche Erstickungstode? 4. Gab es Prodromi (Erythema marginatum, Müdigkeit – typisch bei HAE)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** * Stridor, Dysphonie (kloßige Sprache), Dysphagie, Hypersalivation (Hinweis auf Larynxödem). * Progrediente Atemnot. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Inspektion:** Lokalisation der Schwellung. Suche nach Quaddeln (Urtikaria) am gesamten Körper. * *Cave:* Bei HAE/ACE-AE fehlt die Urtikaria, die Haut ist blass oder normal gefärbt, nicht heiß. * **HNO-Status:** Zwingend Inspektion des Oropharynx. Bei Verdacht auf Larynxbeteiligung: fiberoptische Laryngoskopie (sofern ohne Zeitverzug möglich). ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Bei akuter Vorstellung (Erstmanifestation) muss die Weichenstellung klinisch erfolgen, bevor Laborergebnisse vorliegen. Siehe hierzu die [WAO/EAACI Leitlinie 2022](https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100627) (The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema). 1. **Basisdiagnostik (Notaufnahme - Klinische Weiche):** * **Sind Quaddeln (Urtikaria) vorhanden?** * **JA:** → Diagnose: Histaminerges Angioödem / Anaphylaxie. Therapie: Antiallergisch. * **NEIN:** → Verdacht auf Bradykinin-vermitteltes Angioödem (HAE oder Medikamentös). * **Medikamentenanamnese:** ACE-Hemmer? (Wenn Ja → Diagnose: ACE-induziertes Angioödem, bis zum Beweis des Gegenteils). 2. **Bestätigungsdiagnostik (Labor - im Verlauf):** * Indiziert bei Angioödem **ohne** Urtikaria und ohne offensichtlichen Trigger (oder zum Ausschluss HAE). * **C4-Komplement:** Bester Screening-Parameter für HAE. Ein normales C4 im Anfall schließt ein klassisches HAE (Typ I/II) mit hoher Wahrscheinlichkeit (NPV > 95%) aus. * **C1-Esterase-Inhibitor (Aktivität und Konzentration):** Zur Differenzierung HAE Typ I vs. Typ II. 3. **Erweiterte Diagnostik:** * **Tryptase:** Nur im Akutfall (1-2h nach Beginn) sinnvoll zur Bestätigung einer mastzellvermittelten Anaphylaxie. * **Genetik (SERPING1):** Bei normalem C1-INH aber starkem klinischen Verdacht (HAE mit normalem C1-INH, früher Typ III). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** BB (Eosinophilie?), CRP/BSG (bei HAE im Anfall oft *nicht* erhöht, im Gegensatz zu Infektionen). * **Spezial-Labor (Interpretation):** * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein erniedrigt: **HAE Typ I**. * C4 erniedrigt + C1-INH-Aktivität erniedrigt + C1-INH-Protein normal/erhöht: **HAE Typ II**. * C4 normal + C1-INH normal: HAE unwahrscheinlich (oder seltener nC1-INH-HAE), ACE-AE, oder idiopathisch. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Sonographie (Abdomen):** Bei unklaren Bauchschmerzen im Rahmen eines HAE. Typischer Befund: Freie Flüssigkeit (Aszites), ödematöse Verdickung der Darmwand ("Kokardenphänomen"). * **CT Hals/Thorax:** Nur bei diagnostischer Unsicherheit bzgl. der Atemwegsobstruktion oder Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Abszess). Cave: Transport ins CT darf Atemwegssicherung nicht verzögern! ### 2.6 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** Die C1-INH-Aktivität hat eine Sensitivität und Spezifität von >90% für HAE, wenn korrekt durchgeführt (Präanalytik beachten, Probe kühlen). * **Differenzialdiagnosen:** * *Melkersson-Rosenthal-Syndrom* (persistierende Schwellung, Facialisparese, Lingua plicata). * *Gleich-Syndrom* (episodisches Angioödem mit Eosinophilie). * *Superior-Vena-Cava-Syndrom* (Einflussstauung, keine akute Attacke). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapieentscheidung muss **sofort** fallen. Ein "Probieren" mit Kortison bei bradykininvermittelten Ödemen verzögert die effektive Therapie und gefährdet den Patienten. * **Schritt 1:** Atemwege sichern (ABCDE-Schema). * **Schritt 2:** Differenzierung Histaminerg vs. Bradykinin. * **Schritt 3:** Spezifische Pharmakotherapie. {{diagram:ae3661b5-961e-48aa-9219-78cfd77af54c}} ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie des histaminergen Angioödems (mit Urtikaria/Allergie) Entspricht der Anaphylaxie-Behandlung laut [S2k-Leitlinie Anaphylaxie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-025). * **Adrenalin (i.m.):** **Mittel der 1. Wahl** bei Larynxbeteiligung oder Kreislaufreaktion. * *Dosis:* 0,3 – 0,5 mg i.m. (Oberschenkel-Außenseite). * *Frequenz:* Wiederholung alle 5–10 Min. möglich, wenn keine Besserung. * **Antihistaminikum (H1-Blocker, i.v.):** * *Wirkstoff:* Dimetinden (z.B. Fenistil) oder Clemastin (z.B. Tavegil). * *Dosis:* 1 Ampulle (z.B. 4 mg Dimetinden oder 2 mg Clemastin) langsam i.v. * **Glukokortikoide (i.v.):** * *Wirkstoff:* Prednisolon. * *Dosis:* 250 – 500 mg (hochdosiert initial). * *Hinweis:* Wirkeintritt erst nach 30–60 min! Nicht zur Akutreversion der Obstruktion geeignet, verhindert protrahierten Verlauf. #### 3.2.2 Therapie des HAE (Bradykininvermittelt) Kortison und Antihistaminika sind hier **wirkungslos**. Es müssen spezifische Therapeutika verwendet werden (siehe [Leitlinie HAE](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/061-029)). * **Option A: C1-Esterase-Inhibitor (humanes Konzentrat) - i.v.** * *Präparat:* Berinert. * *Dosis:* **20 I.E. pro kg Körpergewicht** i.v. * *Wirkung:* Substitution des fehlenden Proteins. Wirkeintritt meist nach 30–60 Min. * *Zulassung:* Akuttherapie (auch Kinder/Schwangere). * **Option B: B2-Rezeptor-Antagonist - s.c.** * *Wirkstoff:* Icatibant (Firazyr). * *Dosis:* **30 mg** als Fertigspritze s.c. (in die Bauchfalte). * *Wirkung:* Blockiert die Bradykinin-Wirkung am Endothel. * *Frequenz:* Kann nach 6 Stunden wiederholt werden (max. 3 Injektionen/24h). * *Setting:* Kann vom geschulten Patienten selbst appliziert werden. * **Option C: Rekombinanter C1-INH - i.v.** * *Wirkstoff:* Conestat alfa (Ruconest). * *Dosis:* **50 U pro kg KG** (<84kg) bzw. 4200 U (>84kg) i.v. * *Cave:* Kontraindiziert bei Kaninchen-Allergie. #### 3.2.3 Therapie des ACE-Hemmer-induzierten Angioödems Hier gibt es keine zugelassene spezifische medikamentöse Therapie, die Anwendung erfolgt meist "Off-Label" in Analogie zum HAE, wird aber in Expertenkonsensen für schwere Fälle empfohlen. 1. **Sofortiges Absetzen des ACE-Hemmers!** (Dauerhaft kontraindiziert). 2. **Bei schwerer Atemwegsbeteiligung:** * *Wirkstoff:* **Icatibant** (30 mg s.c.). * *Evidenz:* Studienlage ist heterogen, einige Studien zeigen schnelleren Rückgang, andere keinen signifikanten Vorteil bzgl. Intubationsrate. In der Praxis bei drohender Intubation oft der Rettungsversuch ("Rescue"). * **Alternativ:** C1-INH-Konzentrat (hohe Dosen nötig, Wirkung unsicherer als bei HAE). 3. **Wichtig:** Adrenalin/Kortison helfen oft **nicht**, können aber bei unklarer Diagnose initial gegeben werden (schaden meist nicht, aber man darf sich nicht auf die Wirkung verlassen). #### 3.2.4 Langzeitprophylaxe (nur HAE) Für Patienten mit häufigen Attacken stehen in Deutschland neue Optionen zur Verfügung: * **Lanadelumab (Takhzyro):** Monoklonaler Antikörper gegen Plasma-Kallikrein. * *Dosis:* 300 mg s.c. alle 2 Wochen. * **Berotralstat (Orladeyo):** Oraler Plasma-Kallikrein-Inhibitor. * *Dosis:* 150 mg p.o. 1-0-0. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Atemwegsmanagement:** * Bei Larynxödem: Frühzeitige Intubation. **Cave:** Das Ödem kann die Anatomie massiv verändern. Videolaryngoskopie nutzen. Bereitschaft zur Koniotomie/Tracheotomie muss bestehen (Ultima Ratio). * **Tranexamsäure:** (z.B. Cyklokapron) 1–3 g i.v. oder p.o. Nur als Reserve bei fehlender Verfügbarkeit spezifischer Medikamente (geringe Wirksamkeit im Akutfall). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation (ITS):** * Jedes Angioödem mit Beteiligung von Zunge, Mundboden, Pharynx oder Larynx (Atemwegsrisiko). * Progrediente Symptomatik trotz Therapie. * **Normalstation:** * Stabile Patienten mit Gesichtsschwellung (ohne Atemwegsrisiko) zur Beobachtung (mind. 24h), insbesondere bei ACE-AE, da Rezidive in den ersten Stunden möglich sind. * Schwere Abdominalattacken (HAE) zur Schmerztherapie und Flüssigkeitssubstitution. * **Ambulant:** * Rein peripheres Ödem (Hände/Füße), stabile Vitalparameter, Patient ist geschult (bei bekanntem HAE) und hat Notfallmedikation. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Klinisch:** Stündliche Kontrolle von Schwellung, Stimme und Atmung in der Akutphase. * **Cuff-Leck-Test:** Vor Extubation bei intubierten Patienten (Abschwellen des Larynx sicherstellen). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Wenn Schwellung deutlich rückläufig und Atemwege sicher frei sind (meist nach 24–48h). * **Nachsorge:** * **ACE-AE:** Umstellung der Antihypertensiva. **Cave:** Sartane haben ein geringes Kreuzrisiko, können aber oft vorsichtig eingesetzt werden. Kalziumantagonisten sind sicher. * **HAE:** Anbindung an ein spezialisiertes HAE-Zentrum. Ausstellung eines Notfallausweises und Verschreibung von Notfallmedikamenten (Berinert/Icatibant) zur Selbstapplikation ("Heimtherapie"). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose * **Histaminerg:** Bildet sich unter Therapie rasch (Stunden) zurück. * **Bradykininvermittelt:** Ohne spezifische Therapie hält die Schwellung oft 2–5 Tage an (Höhepunkt nach 12–24h). Mit Icatibant/C1-INH oft Besserung innerhalb von 30–120 Minuten. * **Mortalität:** Hauptursache ist die Asphyxie durch Larynxödem. Bei unerkannterm HAE liegt die Mortalität historisch bei bis zu 30 %, mit moderner Therapie < 1 %. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Asphyxie:** Verschluss der oberen Atemwege. * **Hypovolämischer Schock:** Bei massiven abdominellen Attacken (HAE) durch Flüssigkeitsshift in das Darmlumen und Peritoneum. * **Unnötige Operationen:** Appendektomien/Laparotomien bei fehldiagnostizierten abdominellen HAE-Attacken.. ## Verwandte Artikel - Chronisch-rezidivierende Angioödeme können in seltenen Fällen Symptom eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom) - Das mastzellvermittelte Angioödem tritt häufig im Rahmen einer chronischen spontanen Urtikaria auf. [Chronische Urtikaria](/artikel/chronische-urtikaria)29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Notfallmedizin"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Angioödem"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"67b52e63-5b36-4ef6-9175-0d8fe1825554","title":"Angioödem","slug":"angiodem","content":"$35","current_version":9,"category":"emergency","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:13:01.38725+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":null,"workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$28:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$36","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]