31:I[42216,["/_next/static/chunks/3i_98bf5d_ibl.js","/_next/static/chunks/3tq_w_vvzcjcm.js","/_next/static/chunks/0e5rrs4qabbzu.js","/_next/static/chunks/0b7xazk04clvy.js","/_next/static/chunks/286r_d1v34dpl.js","/_next/static/chunks/10tkd6nz4gyuh.js","/_next/static/chunks/2mm7a_tlz-4-o.js","/_next/static/chunks/063meh8d_pq3b.js","/_next/static/chunks/0ulluqm2chao1.js","/_next/static/chunks/2p6d6hbet69mo.js","/_next/static/chunks/2p-10ijjpki0t.js","/_next/static/chunks/0a1ivf0b3qmms.js","/_next/static/chunks/34bv_r4_u2zq_.js","/_next/static/chunks/0-lepb28-s3a7.js","/_next/static/chunks/2q_ktouisdv-i.js","/_next/static/chunks/3n9utp1yej5ve.js","/_next/static/chunks/3bnkmzhjiz-32.js","/_next/static/chunks/3oqgyh5-_ewmr.js","/_next/static/chunks/2fn462omjnib7.js","/_next/static/chunks/048abs0xnu7j7.js","/_next/static/chunks/3ypxvux6q7sos.js","/_next/static/chunks/1v893zallm6k1.js","/_next/static/chunks/23grlyamj7t9s.js","/_next/static/chunks/0-n0gzoh7ji2t.js","/_next/static/chunks/31xveu529-t2-.js"],"PrintArticleButton"] 32:T4455, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine Form der pulmonalen Hypertonie (PH), die durch die persistierende Obstruktion von Lungenarterien durch organisierte Thromben nach einer oder mehreren Lungenembolien entsteht. Sie wird gemäß der aktuellen klinischen Klassifikation der PH (ESC/ERS 2022) der **Gruppe 4** (PH durch Lungenarterienobstruktionen) zugeordnet. Hämodynamisch ist die CTEPH definiert durch: * Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP) > 20 mmHg. * Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP) ≤ 15 mmHg. * Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) > 2 Wood-Einheiten (WU). * Nachweis von chronisch organisierten Thromben/Embolien in der bildgebenden Diagnostik (V/Q-Szintigraphie, CT-Angiographie) nach mindestens 3-monatiger effektiver Antikoagulation. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Definition und Klassifikation](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) ### 1.2 Epidemiologie Die CTEPH ist eine seltene, aber potenziell kurierbare Erkrankung. Die Inzidenz wird auf ca. 2–6 Fälle pro Million Einwohner geschätzt, wobei eine Dunkelziffer aufgrund von Fehldiagnosen (oft als Asthma oder COPD verkannt) angenommen wird. Etwa 2–4 % aller Patienten entwickeln nach einer akuten Lungenembolie innerhalb von zwei Jahren eine CTEPH. [ERS Statement CTEPH, Epidemiologie und Diagnostik](https://publications.ersnet.org/content/erj/57/6/2002828) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ursache ist eine inkomplette Auflösung von Lungenembolien, die sich in fibrotisches Narbengewebe umwandeln und die Gefäße verlegen. Der Pathomechanismus ist dual: 1. **Mechanisch:** Obstruktion der großen und mittleren Pulmonalarterien durch organisiertes thrombotisches Material. 2. **Mikrovaskulär:** Eine sekundäre Vaskulopathie in den *nicht* verschlossenen Gefäßarealen (ähnlich der pulmonal arteriellen Hypertonie, PAH), ausgelöst durch Scherstress und Inflammation. Dies erklärt, warum der PVR oft höher ist, als der anatomische Verschluss allein vermuten ließe. [JAHA Review 2023, Pathophysiologie der mechanischen Obstruktion](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.029024) --- ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Progrediente Belastungsdyspnoe (Kardinalsymptom), Müdigkeit, Leistungsknick. In fortgeschrittenen Stadien: Synkopen (unter Belastung), Hämoptysen, Ödeme. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Historie einer venösen Thromboembolie (VTE) oder Lungenembolie (LE)? (Hinweis: Bei bis zu 25 % der CTEPH-Patienten fehlt eine klinisch manifeste LE in der Anamnese). Bekannte Gerinnungsstörungen? Splenektomie? Schrittmacher-Sonden? * **"Honeymoon-Period":** Oft symptomfreies Intervall zwischen akuter LE und CTEPH-Manifestation. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Punctum maximum des 2. Herztons über der Pulmonalklappe betont (P2 betont), ggf. systolisches Strömungsgeräusch über den Lungenfeldern (durch Flussbeschleunigung in verengten Arterien – sehr spezifisch für CTEPH). * **Rechtsherzzeichen:** Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux, Beinödeme, Hepatomegalie. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die Diagnose erfordert den Ausschluss anderer PH-Formen und den Nachweis perfusionsgestörter Areale. 1. **Basisdiagnostik (Screening):** Transthorakale Echokardiographie (TTE) zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer PH. 2. **Essentielle Ausschlussdiagnostik:** **Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan)**. * *Interpretation:* Eine *normale* Perfusion schließt eine CTEPH praktisch aus (hohe Sensitivität: 96–97 %). Typisch für CTEPH sind "mismatched" Perfusionsdefekte (normale Ventilation, fehlende Perfusion). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung zur V/Q-Szintigraphie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 3. **Anatomische Bestätigung:** CT-Pulmonalis-Angiographie (CTPA) zum Nachweis von wandständigen Thromben, "Webs" und "Bands". 4. **Hämodynamische Sicherung:** Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHC) ist obligat zur Diagnosebestätigung (mPAP, PVR, PAWP). 5. **Operabilitätsprüfung:** Selektive pulmonale Angiographie (DSA) in einem Expertenzentrum, um die Zugänglichkeit der Läsionen für Chirurgie oder Intervention (BPA) zu prüfen. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild, Nierenretentionsparameter, Leberwerte. * **Biomarker:** **NT-proBNP** (korreliert mit Rechtsherzbelastung und Prognose). * **Gerinnungsdiagnostik:** Thrombophilie-Screening, insbesondere **Antiphospholipid-Antikörper** (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-AK), da dies die Wahl der Antikoagulation beeinflusst. * **Hinweis:** D-Dimere sind bei CTEPH im Gegensatz zur akuten LE oft normal. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Screening auf CTEPH):** V/Q-Szintigraphie. Ein CTPA allein hat eine geringere Sensitivität für chronische, distale Läsionen als der V/Q-Scan. * **Verfahren zur OP-Planung:** CTPA / Dual-Energy CT (DECT) zur Darstellung des Parenchyms (Mosaikperfusion) und der Kollateralen (Bronchialarterien). --- ## 3. Therapie Das Management erfordert zwingend die Vorstellung in einem **CTEPH-Expertenzentrum**. Das Behandlungskonzept ist multimodal und basiert auf drei Säulen: Antikoagulation, chirurgische pulmonale Endarteriektomie (PEA), interventionelle Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) und medikamentöse Therapie. [Lancet Respir Med 2023, Multimodales Management der CTEPH](https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(23)00292-8/abstract) ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (ESC/ERS 2022) 1. **Alle Patienten:** Lebenslange Antikoagulation. 2. **Operabilitäts-Check:** Durch multidisziplinäres Team (PEA-Chirurg, PH-Experte, Radiologe). * **Operabel:** **PEA** (Therapie der Wahl, kurativ). * **Inoperabel:** Kombination aus **Medikamentöser Therapie** (Riociguat) und **BPA**. * **Persistierende PH nach PEA:** Kombination aus Medikamenten und BPA. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Basistherapie: Antikoagulation (Lebenslang obligat) Unabhängig von Intervention oder Operation muss eine effektive Antikoagulation erfolgen. * **Wirkstoff (1. Wahl bei VTE-Historie/Standard):** Vitamin-K-Antagonisten (VKA), z.B. **Phenprocoumon**. * **Dosierung:** Individuell nach INR. * **Ziel-INR:** 2,0 – 3,0. * **Dauer:** Lebenslang. * **Hinweis:** VKA sind zwingend erforderlich bei Antiphospholipid-Syndrom. * **Alternative:** DOACs (z.B. Rivaroxaban, Apixaban). * **Einsatz:** Werden zunehmend eingesetzt, Datenlage aber geringer als bei VKA. Keine Zulassung bei Antiphospholipid-Syndrom! * **Dosierung:** Übliche Erhaltungsdosis nach LE (z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1 p.o. oder Rivaroxaban 20 mg 1-0-0 p.o.). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Antikoagulationsempfehlung](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) #### 3.2.2 PH-spezifische Therapie (Ziel: Senkung PVR) Indiziert bei inoperabler CTEPH oder persistierender/rezidivierender CTEPH nach PEA. * **Wirkstoff:** **Riociguat** (sGC-Stimulator) – Einziges für CTEPH zugelassenes Medikament (Klasse I Empfehlung). * **Dosierung (Titration):** Start mit **1,0 mg**. * **Frequenz:** 1-1-1 p.o. (alle 6-8 Stunden). * **Titrationsschema:** Steigerung um 0,5 mg alle 2 Wochen bei systolischem RR ≥ 95 mmHg und fehlenden Hypotome-Symptomen. * **Maximaldosis:** **2,5 mg** 1-1-1 p.o. * **Kontraindikationen:** Kombination mit PDE-5-Hemmern (Sildenafil/Tadalafil) oder Nitraten (schwere Hypotonie!). * **Wichtige Hinweise:** Monatliche Leberwerte und Schwangerschaftstest (teratogen) erforderlich. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung Riociguat](https://erj.ersjournals.com/content/61/1/2200879) * **Alternative / Off-Label (Klasse IIb):** * **Treprostinil** (s.c.): Bei schwerer CTEPH (WHO FC III-IV) als Rescue-Therapie oder Bridging. * **Applikation:** Kontinuierlich subkutan via Pumpe. * **Dosis:** Start 1-2 ng/kg/min, langsame Steigerung nach Verträglichkeit. #### 3.2.3 Supportive Therapie (Symptomatisch) * **Diuretika:** Bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. * *Wirkstoff:* Torasemid (z.B. 10–20 mg p.o. 1-0-0) oder Furosemid (20–40 mg p.o. 1-0-0). Anpassung nach Klinik/Gewicht. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg in Ruhe. Ziel: SpO2 > 90–92 %. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren #### 3.3.1 Pulmonale Endarteriektomie (PEA) - Goldstandard * **Indikation:** Operable CTEPH (Thromben in Haupt-, Lappen- oder Segmentarterien). Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Chirurgische Ausschälung des fibrotischen Materials unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine im tiefen hypothermen Kreislaufstillstand. * **Erfolg:** Normalisierung der Hämodynamik möglich. Senkung des PVR um ca. 57 %. 3-Jahres-Überleben ca. 94 %. [AHA Registry Report 2024, Langzeitergebnisse PEA](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) #### 3.3.2 Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) * **Indikation:** Inoperable CTEPH (distale Läsionen) oder persistierende PH nach PEA. Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Kathetergestützte Aufdehnung der Pulmonalarterien-Stenosen ("Webs") mittels Ballon. * **Durchführung:** Mehrere Sitzungen (im Mittel 4–6) notwendig, segmentweises Vorgehen ("Step-by-Step"), um Reperfusionsödeme zu vermeiden. * **Effekt:** Senkung des PVR um ca. 59 %, vergleichbar mit PEA. [AHA Scientific Statement 2024, BPA Status und Zukunft](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001197) --- ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnostik:** Zur Durchführung der RHC und Operabilitätsprüfung (in der Regel stationär im Expertenzentrum). * **Therapie:** Zur Durchführung von PEA oder BPA Sitzungen (immer stationär). * **Notfallindikation / Intensivstation:** * Manifeste Rechtsherzdekompensation (Ödeme, Aszites, Nierenversagen). * Synkopen. * Kardiogener Schock (niedriger Cardiac Output, ScvO2 < 60%, Laktat ↑). * Schwere Hämoptysen (Risiko bei BPA oder als Spätfolge). ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Nach PEA/BPA:** Engmaschiges Monitoring auf Reperfusionsödem (klinisch: Hypoxie, Husten; bildgebend: Infiltrate im behandelten Areal) in den ersten 48-72h. * **Langzeitverlauf (ambulant alle 3-6 Monate):** * WHO-Funktionsklasse (Dyspnoe-Grad). * 6-Minuten-Gehtest (6MWD). * NT-proBNP. * Transthorakale Echokardiographie (TTE): Abschätzung RV-Funktion und PAP. * **Hämodynamische Kontrolle:** RHC empfohlen 3–6 Monate nach PEA oder nach der letzten BPA-Sitzung zur Evaluation des Therapieerfolgs. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Stabil:** Hämodynamisch stabil, keine Ödeme, adäquate Oxygenierung unter Raumluft (oder stabilem O2-Flow), INR im Zielbereich (oder DOAC etabliert). * **Rehabilitation:** Pulmonale Rehabilitation wird nach erfolgreicher chirurgischer oder interventioneller Therapie empfohlen (Verbesserung der Belastbarkeit). --- ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie ist die Prognose der schweren CTEPH infaust (Rechtsherzversagen). Mit moderner multimodaler Therapie (PEA, BPA, Medikamente) ist die Prognose exzellent. Aktuelle Registerdaten zeigen ein 3-Jahres-Überleben von **89 %** (Gesamtkohorte) bis über **90 %** nach erfolgreicher PEA. [AHA Registry Report 2024, Überlebensdaten](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Haupttodesursache bei unbehandelter oder progredienter Erkrankung. * **Reperfusionsödem:** Spezifische Komplikation nach PEA oder BPA (Lebensbedrohlich, erfordert ggf. nicht-invasive oder invasive Beatmung/ECMO). * **Pulmonalarterien-Verletzung/Blutung:** Risiko bei BPA (Drahtperforation). * **Therapieversagen:** Persistierende PH nach PEA (bis zu 30 % der Patienten). Diese Patienten benötigen dann BPA und Medikation (Riociguat). [ERS Statement CTEPH, Komplikationen und Follow-Up](https://publications.ersnet.org/content/erj/57/6/2002828)33:T4455, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine Form der pulmonalen Hypertonie (PH), die durch die persistierende Obstruktion von Lungenarterien durch organisierte Thromben nach einer oder mehreren Lungenembolien entsteht. Sie wird gemäß der aktuellen klinischen Klassifikation der PH (ESC/ERS 2022) der **Gruppe 4** (PH durch Lungenarterienobstruktionen) zugeordnet. Hämodynamisch ist die CTEPH definiert durch: * Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP) > 20 mmHg. * Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP) ≤ 15 mmHg. * Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) > 2 Wood-Einheiten (WU). * Nachweis von chronisch organisierten Thromben/Embolien in der bildgebenden Diagnostik (V/Q-Szintigraphie, CT-Angiographie) nach mindestens 3-monatiger effektiver Antikoagulation. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Definition und Klassifikation](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) ### 1.2 Epidemiologie Die CTEPH ist eine seltene, aber potenziell kurierbare Erkrankung. Die Inzidenz wird auf ca. 2–6 Fälle pro Million Einwohner geschätzt, wobei eine Dunkelziffer aufgrund von Fehldiagnosen (oft als Asthma oder COPD verkannt) angenommen wird. Etwa 2–4 % aller Patienten entwickeln nach einer akuten Lungenembolie innerhalb von zwei Jahren eine CTEPH. [ERS Statement CTEPH, Epidemiologie und Diagnostik](https://publications.ersnet.org/content/erj/57/6/2002828) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ursache ist eine inkomplette Auflösung von Lungenembolien, die sich in fibrotisches Narbengewebe umwandeln und die Gefäße verlegen. Der Pathomechanismus ist dual: 1. **Mechanisch:** Obstruktion der großen und mittleren Pulmonalarterien durch organisiertes thrombotisches Material. 2. **Mikrovaskulär:** Eine sekundäre Vaskulopathie in den *nicht* verschlossenen Gefäßarealen (ähnlich der pulmonal arteriellen Hypertonie, PAH), ausgelöst durch Scherstress und Inflammation. Dies erklärt, warum der PVR oft höher ist, als der anatomische Verschluss allein vermuten ließe. [JAHA Review 2023, Pathophysiologie der mechanischen Obstruktion](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.029024) --- ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Progrediente Belastungsdyspnoe (Kardinalsymptom), Müdigkeit, Leistungsknick. In fortgeschrittenen Stadien: Synkopen (unter Belastung), Hämoptysen, Ödeme. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Historie einer venösen Thromboembolie (VTE) oder Lungenembolie (LE)? (Hinweis: Bei bis zu 25 % der CTEPH-Patienten fehlt eine klinisch manifeste LE in der Anamnese). Bekannte Gerinnungsstörungen? Splenektomie? Schrittmacher-Sonden? * **"Honeymoon-Period":** Oft symptomfreies Intervall zwischen akuter LE und CTEPH-Manifestation. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Punctum maximum des 2. Herztons über der Pulmonalklappe betont (P2 betont), ggf. systolisches Strömungsgeräusch über den Lungenfeldern (durch Flussbeschleunigung in verengten Arterien – sehr spezifisch für CTEPH). * **Rechtsherzzeichen:** Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux, Beinödeme, Hepatomegalie. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die Diagnose erfordert den Ausschluss anderer PH-Formen und den Nachweis perfusionsgestörter Areale. 1. **Basisdiagnostik (Screening):** Transthorakale Echokardiographie (TTE) zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer PH. 2. **Essentielle Ausschlussdiagnostik:** **Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan)**. * *Interpretation:* Eine *normale* Perfusion schließt eine CTEPH praktisch aus (hohe Sensitivität: 96–97 %). Typisch für CTEPH sind "mismatched" Perfusionsdefekte (normale Ventilation, fehlende Perfusion). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung zur V/Q-Szintigraphie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 3. **Anatomische Bestätigung:** CT-Pulmonalis-Angiographie (CTPA) zum Nachweis von wandständigen Thromben, "Webs" und "Bands". 4. **Hämodynamische Sicherung:** Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHC) ist obligat zur Diagnosebestätigung (mPAP, PVR, PAWP). 5. **Operabilitätsprüfung:** Selektive pulmonale Angiographie (DSA) in einem Expertenzentrum, um die Zugänglichkeit der Läsionen für Chirurgie oder Intervention (BPA) zu prüfen. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild, Nierenretentionsparameter, Leberwerte. * **Biomarker:** **NT-proBNP** (korreliert mit Rechtsherzbelastung und Prognose). * **Gerinnungsdiagnostik:** Thrombophilie-Screening, insbesondere **Antiphospholipid-Antikörper** (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-AK), da dies die Wahl der Antikoagulation beeinflusst. * **Hinweis:** D-Dimere sind bei CTEPH im Gegensatz zur akuten LE oft normal. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Screening auf CTEPH):** V/Q-Szintigraphie. Ein CTPA allein hat eine geringere Sensitivität für chronische, distale Läsionen als der V/Q-Scan. * **Verfahren zur OP-Planung:** CTPA / Dual-Energy CT (DECT) zur Darstellung des Parenchyms (Mosaikperfusion) und der Kollateralen (Bronchialarterien). --- ## 3. Therapie Das Management erfordert zwingend die Vorstellung in einem **CTEPH-Expertenzentrum**. Das Behandlungskonzept ist multimodal und basiert auf drei Säulen: Antikoagulation, chirurgische pulmonale Endarteriektomie (PEA), interventionelle Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) und medikamentöse Therapie. [Lancet Respir Med 2023, Multimodales Management der CTEPH](https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(23)00292-8/abstract) ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (ESC/ERS 2022) 1. **Alle Patienten:** Lebenslange Antikoagulation. 2. **Operabilitäts-Check:** Durch multidisziplinäres Team (PEA-Chirurg, PH-Experte, Radiologe). * **Operabel:** **PEA** (Therapie der Wahl, kurativ). * **Inoperabel:** Kombination aus **Medikamentöser Therapie** (Riociguat) und **BPA**. * **Persistierende PH nach PEA:** Kombination aus Medikamenten und BPA. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Basistherapie: Antikoagulation (Lebenslang obligat) Unabhängig von Intervention oder Operation muss eine effektive Antikoagulation erfolgen. * **Wirkstoff (1. Wahl bei VTE-Historie/Standard):** Vitamin-K-Antagonisten (VKA), z.B. **Phenprocoumon**. * **Dosierung:** Individuell nach INR. * **Ziel-INR:** 2,0 – 3,0. * **Dauer:** Lebenslang. * **Hinweis:** VKA sind zwingend erforderlich bei Antiphospholipid-Syndrom. * **Alternative:** DOACs (z.B. Rivaroxaban, Apixaban). * **Einsatz:** Werden zunehmend eingesetzt, Datenlage aber geringer als bei VKA. Keine Zulassung bei Antiphospholipid-Syndrom! * **Dosierung:** Übliche Erhaltungsdosis nach LE (z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1 p.o. oder Rivaroxaban 20 mg 1-0-0 p.o.). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Antikoagulationsempfehlung](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) #### 3.2.2 PH-spezifische Therapie (Ziel: Senkung PVR) Indiziert bei inoperabler CTEPH oder persistierender/rezidivierender CTEPH nach PEA. * **Wirkstoff:** **Riociguat** (sGC-Stimulator) – Einziges für CTEPH zugelassenes Medikament (Klasse I Empfehlung). * **Dosierung (Titration):** Start mit **1,0 mg**. * **Frequenz:** 1-1-1 p.o. (alle 6-8 Stunden). * **Titrationsschema:** Steigerung um 0,5 mg alle 2 Wochen bei systolischem RR ≥ 95 mmHg und fehlenden Hypotome-Symptomen. * **Maximaldosis:** **2,5 mg** 1-1-1 p.o. * **Kontraindikationen:** Kombination mit PDE-5-Hemmern (Sildenafil/Tadalafil) oder Nitraten (schwere Hypotonie!). * **Wichtige Hinweise:** Monatliche Leberwerte und Schwangerschaftstest (teratogen) erforderlich. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung Riociguat](https://erj.ersjournals.com/content/61/1/2200879) * **Alternative / Off-Label (Klasse IIb):** * **Treprostinil** (s.c.): Bei schwerer CTEPH (WHO FC III-IV) als Rescue-Therapie oder Bridging. * **Applikation:** Kontinuierlich subkutan via Pumpe. * **Dosis:** Start 1-2 ng/kg/min, langsame Steigerung nach Verträglichkeit. #### 3.2.3 Supportive Therapie (Symptomatisch) * **Diuretika:** Bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. * *Wirkstoff:* Torasemid (z.B. 10–20 mg p.o. 1-0-0) oder Furosemid (20–40 mg p.o. 1-0-0). Anpassung nach Klinik/Gewicht. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg in Ruhe. Ziel: SpO2 > 90–92 %. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren #### 3.3.1 Pulmonale Endarteriektomie (PEA) - Goldstandard * **Indikation:** Operable CTEPH (Thromben in Haupt-, Lappen- oder Segmentarterien). Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Chirurgische Ausschälung des fibrotischen Materials unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine im tiefen hypothermen Kreislaufstillstand. * **Erfolg:** Normalisierung der Hämodynamik möglich. Senkung des PVR um ca. 57 %. 3-Jahres-Überleben ca. 94 %. [AHA Registry Report 2024, Langzeitergebnisse PEA](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) #### 3.3.2 Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) * **Indikation:** Inoperable CTEPH (distale Läsionen) oder persistierende PH nach PEA. Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Kathetergestützte Aufdehnung der Pulmonalarterien-Stenosen ("Webs") mittels Ballon. * **Durchführung:** Mehrere Sitzungen (im Mittel 4–6) notwendig, segmentweises Vorgehen ("Step-by-Step"), um Reperfusionsödeme zu vermeiden. * **Effekt:** Senkung des PVR um ca. 59 %, vergleichbar mit PEA. [AHA Scientific Statement 2024, BPA Status und Zukunft](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001197) --- ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnostik:** Zur Durchführung der RHC und Operabilitätsprüfung (in der Regel stationär im Expertenzentrum). * **Therapie:** Zur Durchführung von PEA oder BPA Sitzungen (immer stationär). * **Notfallindikation / Intensivstation:** * Manifeste Rechtsherzdekompensation (Ödeme, Aszites, Nierenversagen). * Synkopen. * Kardiogener Schock (niedriger Cardiac Output, ScvO2 < 60%, Laktat ↑). * Schwere Hämoptysen (Risiko bei BPA oder als Spätfolge). ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Nach PEA/BPA:** Engmaschiges Monitoring auf Reperfusionsödem (klinisch: Hypoxie, Husten; bildgebend: Infiltrate im behandelten Areal) in den ersten 48-72h. * **Langzeitverlauf (ambulant alle 3-6 Monate):** * WHO-Funktionsklasse (Dyspnoe-Grad). * 6-Minuten-Gehtest (6MWD). * NT-proBNP. * Transthorakale Echokardiographie (TTE): Abschätzung RV-Funktion und PAP. * **Hämodynamische Kontrolle:** RHC empfohlen 3–6 Monate nach PEA oder nach der letzten BPA-Sitzung zur Evaluation des Therapieerfolgs. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Stabil:** Hämodynamisch stabil, keine Ödeme, adäquate Oxygenierung unter Raumluft (oder stabilem O2-Flow), INR im Zielbereich (oder DOAC etabliert). * **Rehabilitation:** Pulmonale Rehabilitation wird nach erfolgreicher chirurgischer oder interventioneller Therapie empfohlen (Verbesserung der Belastbarkeit). --- ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie ist die Prognose der schweren CTEPH infaust (Rechtsherzversagen). Mit moderner multimodaler Therapie (PEA, BPA, Medikamente) ist die Prognose exzellent. Aktuelle Registerdaten zeigen ein 3-Jahres-Überleben von **89 %** (Gesamtkohorte) bis über **90 %** nach erfolgreicher PEA. [AHA Registry Report 2024, Überlebensdaten](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Haupttodesursache bei unbehandelter oder progredienter Erkrankung. * **Reperfusionsödem:** Spezifische Komplikation nach PEA oder BPA (Lebensbedrohlich, erfordert ggf. nicht-invasive oder invasive Beatmung/ECMO). * **Pulmonalarterien-Verletzung/Blutung:** Risiko bei BPA (Drahtperforation). * **Therapieversagen:** Persistierende PH nach PEA (bis zu 30 % der Patienten). Diese Patienten benötigen dann BPA und Medikation (Riociguat). 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Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine Form der pulmonalen Hypertonie (PH), die durch die persistierende Obstruktion von Lungenarterien durch organisierte Thromben nach einer oder mehreren Lungenembolien entsteht. Sie wird gemäß der aktuellen klinischen Klassifikation der PH (ESC/ERS 2022) der **Gruppe 4** (PH durch Lungenarterienobstruktionen) zugeordnet. Hämodynamisch ist die CTEPH definiert durch: * Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP) > 20 mmHg. * Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP) ≤ 15 mmHg. * Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) > 2 Wood-Einheiten (WU). * Nachweis von chronisch organisierten Thromben/Embolien in der bildgebenden Diagnostik (V/Q-Szintigraphie, CT-Angiographie) nach mindestens 3-monatiger effektiver Antikoagulation. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Definition und Klassifikation](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) ### 1.2 Epidemiologie Die CTEPH ist eine seltene, aber potenziell kurierbare Erkrankung. Die Inzidenz wird auf ca. 2–6 Fälle pro Million Einwohner geschätzt, wobei eine Dunkelziffer aufgrund von Fehldiagnosen (oft als Asthma oder COPD verkannt) angenommen wird. Etwa 2–4 % aller Patienten entwickeln nach einer akuten Lungenembolie innerhalb von zwei Jahren eine CTEPH. [ERS Statement CTEPH, Epidemiologie und Diagnostik](https://publications.ersnet.org/content/erj/57/6/2002828) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ursache ist eine inkomplette Auflösung von Lungenembolien, die sich in fibrotisches Narbengewebe umwandeln und die Gefäße verlegen. Der Pathomechanismus ist dual: 1. **Mechanisch:** Obstruktion der großen und mittleren Pulmonalarterien durch organisiertes thrombotisches Material. 2. **Mikrovaskulär:** Eine sekundäre Vaskulopathie in den *nicht* verschlossenen Gefäßarealen (ähnlich der pulmonal arteriellen Hypertonie, PAH), ausgelöst durch Scherstress und Inflammation. Dies erklärt, warum der PVR oft höher ist, als der anatomische Verschluss allein vermuten ließe. [JAHA Review 2023, Pathophysiologie der mechanischen Obstruktion](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.029024) --- ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Progrediente Belastungsdyspnoe (Kardinalsymptom), Müdigkeit, Leistungsknick. In fortgeschrittenen Stadien: Synkopen (unter Belastung), Hämoptysen, Ödeme. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Historie einer venösen Thromboembolie (VTE) oder Lungenembolie (LE)? (Hinweis: Bei bis zu 25 % der CTEPH-Patienten fehlt eine klinisch manifeste LE in der Anamnese). Bekannte Gerinnungsstörungen? Splenektomie? Schrittmacher-Sonden? * **"Honeymoon-Period":** Oft symptomfreies Intervall zwischen akuter LE und CTEPH-Manifestation. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Punctum maximum des 2. Herztons über der Pulmonalklappe betont (P2 betont), ggf. systolisches Strömungsgeräusch über den Lungenfeldern (durch Flussbeschleunigung in verengten Arterien – sehr spezifisch für CTEPH). * **Rechtsherzzeichen:** Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux, Beinödeme, Hepatomegalie. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die Diagnose erfordert den Ausschluss anderer PH-Formen und den Nachweis perfusionsgestörter Areale. 1. **Basisdiagnostik (Screening):** Transthorakale Echokardiographie (TTE) zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer PH. 2. **Essentielle Ausschlussdiagnostik:** **Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan)**. * *Interpretation:* Eine *normale* Perfusion schließt eine CTEPH praktisch aus (hohe Sensitivität: 96–97 %). Typisch für CTEPH sind "mismatched" Perfusionsdefekte (normale Ventilation, fehlende Perfusion). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung zur V/Q-Szintigraphie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 3. **Anatomische Bestätigung:** CT-Pulmonalis-Angiographie (CTPA) zum Nachweis von wandständigen Thromben, "Webs" und "Bands". 4. **Hämodynamische Sicherung:** Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHC) ist obligat zur Diagnosebestätigung (mPAP, PVR, PAWP). 5. **Operabilitätsprüfung:** Selektive pulmonale Angiographie (DSA) in einem Expertenzentrum, um die Zugänglichkeit der Läsionen für Chirurgie oder Intervention (BPA) zu prüfen. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild, Nierenretentionsparameter, Leberwerte. * **Biomarker:** **NT-proBNP** (korreliert mit Rechtsherzbelastung und Prognose). * **Gerinnungsdiagnostik:** Thrombophilie-Screening, insbesondere **Antiphospholipid-Antikörper** (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-AK), da dies die Wahl der Antikoagulation beeinflusst. * **Hinweis:** D-Dimere sind bei CTEPH im Gegensatz zur akuten LE oft normal. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Screening auf CTEPH):** V/Q-Szintigraphie. Ein CTPA allein hat eine geringere Sensitivität für chronische, distale Läsionen als der V/Q-Scan. * **Verfahren zur OP-Planung:** CTPA / Dual-Energy CT (DECT) zur Darstellung des Parenchyms (Mosaikperfusion) und der Kollateralen (Bronchialarterien). --- ## 3. Therapie Das Management erfordert zwingend die Vorstellung in einem **CTEPH-Expertenzentrum**. Das Behandlungskonzept ist multimodal und basiert auf drei Säulen: Antikoagulation, chirurgische pulmonale Endarteriektomie (PEA), interventionelle Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) und medikamentöse Therapie. [Lancet Respir Med 2023, Multimodales Management der CTEPH](https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(23)00292-8/abstract) ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (ESC/ERS 2022) 1. **Alle Patienten:** Lebenslange Antikoagulation. 2. **Operabilitäts-Check:** Durch multidisziplinäres Team (PEA-Chirurg, PH-Experte, Radiologe). * **Operabel:** **PEA** (Therapie der Wahl, kurativ). * **Inoperabel:** Kombination aus **Medikamentöser Therapie** (Riociguat) und **BPA**. * **Persistierende PH nach PEA:** Kombination aus Medikamenten und BPA. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Basistherapie: Antikoagulation (Lebenslang obligat) Unabhängig von Intervention oder Operation muss eine effektive Antikoagulation erfolgen. * **Wirkstoff (1. Wahl bei VTE-Historie/Standard):** Vitamin-K-Antagonisten (VKA), z.B. **Phenprocoumon**. * **Dosierung:** Individuell nach INR. * **Ziel-INR:** 2,0 – 3,0. * **Dauer:** Lebenslang. * **Hinweis:** VKA sind zwingend erforderlich bei Antiphospholipid-Syndrom. * **Alternative:** DOACs (z.B. Rivaroxaban, Apixaban). * **Einsatz:** Werden zunehmend eingesetzt, Datenlage aber geringer als bei VKA. Keine Zulassung bei Antiphospholipid-Syndrom! * **Dosierung:** Übliche Erhaltungsdosis nach LE (z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1 p.o. oder Rivaroxaban 20 mg 1-0-0 p.o.). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Antikoagulationsempfehlung](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) #### 3.2.2 PH-spezifische Therapie (Ziel: Senkung PVR) Indiziert bei inoperabler CTEPH oder persistierender/rezidivierender CTEPH nach PEA. * **Wirkstoff:** **Riociguat** (sGC-Stimulator) – Einziges für CTEPH zugelassenes Medikament (Klasse I Empfehlung). * **Dosierung (Titration):** Start mit **1,0 mg**. * **Frequenz:** 1-1-1 p.o. (alle 6-8 Stunden). * **Titrationsschema:** Steigerung um 0,5 mg alle 2 Wochen bei systolischem RR ≥ 95 mmHg und fehlenden Hypotome-Symptomen. * **Maximaldosis:** **2,5 mg** 1-1-1 p.o. * **Kontraindikationen:** Kombination mit PDE-5-Hemmern (Sildenafil/Tadalafil) oder Nitraten (schwere Hypotonie!). * **Wichtige Hinweise:** Monatliche Leberwerte und Schwangerschaftstest (teratogen) erforderlich. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung Riociguat](https://erj.ersjournals.com/content/61/1/2200879) * **Alternative / Off-Label (Klasse IIb):** * **Treprostinil** (s.c.): Bei schwerer CTEPH (WHO FC III-IV) als Rescue-Therapie oder Bridging. * **Applikation:** Kontinuierlich subkutan via Pumpe. * **Dosis:** Start 1-2 ng/kg/min, langsame Steigerung nach Verträglichkeit. #### 3.2.3 Supportive Therapie (Symptomatisch) * **Diuretika:** Bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. * *Wirkstoff:* Torasemid (z.B. 10–20 mg p.o. 1-0-0) oder Furosemid (20–40 mg p.o. 1-0-0). Anpassung nach Klinik/Gewicht. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg in Ruhe. Ziel: SpO2 > 90–92 %. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren #### 3.3.1 Pulmonale Endarteriektomie (PEA) - Goldstandard * **Indikation:** Operable CTEPH (Thromben in Haupt-, Lappen- oder Segmentarterien). Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Chirurgische Ausschälung des fibrotischen Materials unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine im tiefen hypothermen Kreislaufstillstand. * **Erfolg:** Normalisierung der Hämodynamik möglich. Senkung des PVR um ca. 57 %. 3-Jahres-Überleben ca. 94 %. [AHA Registry Report 2024, Langzeitergebnisse PEA](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) #### 3.3.2 Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) * **Indikation:** Inoperable CTEPH (distale Läsionen) oder persistierende PH nach PEA. Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Kathetergestützte Aufdehnung der Pulmonalarterien-Stenosen ("Webs") mittels Ballon. * **Durchführung:** Mehrere Sitzungen (im Mittel 4–6) notwendig, segmentweises Vorgehen ("Step-by-Step"), um Reperfusionsödeme zu vermeiden. * **Effekt:** Senkung des PVR um ca. 59 %, vergleichbar mit PEA. [AHA Scientific Statement 2024, BPA Status und Zukunft](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001197) --- ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnostik:** Zur Durchführung der RHC und Operabilitätsprüfung (in der Regel stationär im Expertenzentrum). * **Therapie:** Zur Durchführung von PEA oder BPA Sitzungen (immer stationär). * **Notfallindikation / Intensivstation:** * Manifeste Rechtsherzdekompensation (Ödeme, Aszites, Nierenversagen). * Synkopen. * Kardiogener Schock (niedriger Cardiac Output, ScvO2 < 60%, Laktat ↑). * Schwere Hämoptysen (Risiko bei BPA oder als Spätfolge). ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Nach PEA/BPA:** Engmaschiges Monitoring auf Reperfusionsödem (klinisch: Hypoxie, Husten; bildgebend: Infiltrate im behandelten Areal) in den ersten 48-72h. * **Langzeitverlauf (ambulant alle 3-6 Monate):** * WHO-Funktionsklasse (Dyspnoe-Grad). * 6-Minuten-Gehtest (6MWD). * NT-proBNP. * Transthorakale Echokardiographie (TTE): Abschätzung RV-Funktion und PAP. * **Hämodynamische Kontrolle:** RHC empfohlen 3–6 Monate nach PEA oder nach der letzten BPA-Sitzung zur Evaluation des Therapieerfolgs. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Stabil:** Hämodynamisch stabil, keine Ödeme, adäquate Oxygenierung unter Raumluft (oder stabilem O2-Flow), INR im Zielbereich (oder DOAC etabliert). * **Rehabilitation:** Pulmonale Rehabilitation wird nach erfolgreicher chirurgischer oder interventioneller Therapie empfohlen (Verbesserung der Belastbarkeit). --- ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie ist die Prognose der schweren CTEPH infaust (Rechtsherzversagen). Mit moderner multimodaler Therapie (PEA, BPA, Medikamente) ist die Prognose exzellent. Aktuelle Registerdaten zeigen ein 3-Jahres-Überleben von **89 %** (Gesamtkohorte) bis über **90 %** nach erfolgreicher PEA. [AHA Registry Report 2024, Überlebensdaten](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Haupttodesursache bei unbehandelter oder progredienter Erkrankung. * **Reperfusionsödem:** Spezifische Komplikation nach PEA oder BPA (Lebensbedrohlich, erfordert ggf. nicht-invasive oder invasive Beatmung/ECMO). * **Pulmonalarterien-Verletzung/Blutung:** Risiko bei BPA (Drahtperforation). * **Therapieversagen:** Persistierende PH nach PEA (bis zu 30 % der Patienten). Diese Patienten benötigen dann BPA und Medikation (Riociguat). [ERS Statement CTEPH, Komplikationen und Follow-Up](https://publications.ersnet.org/content/erj/57/6/2002828)35:T4455, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine Form der pulmonalen Hypertonie (PH), die durch die persistierende Obstruktion von Lungenarterien durch organisierte Thromben nach einer oder mehreren Lungenembolien entsteht. Sie wird gemäß der aktuellen klinischen Klassifikation der PH (ESC/ERS 2022) der **Gruppe 4** (PH durch Lungenarterienobstruktionen) zugeordnet. Hämodynamisch ist die CTEPH definiert durch: * Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP) > 20 mmHg. * Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP) ≤ 15 mmHg. * Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) > 2 Wood-Einheiten (WU). * Nachweis von chronisch organisierten Thromben/Embolien in der bildgebenden Diagnostik (V/Q-Szintigraphie, CT-Angiographie) nach mindestens 3-monatiger effektiver Antikoagulation. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Definition und Klassifikation](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) ### 1.2 Epidemiologie Die CTEPH ist eine seltene, aber potenziell kurierbare Erkrankung. Die Inzidenz wird auf ca. 2–6 Fälle pro Million Einwohner geschätzt, wobei eine Dunkelziffer aufgrund von Fehldiagnosen (oft als Asthma oder COPD verkannt) angenommen wird. Etwa 2–4 % aller Patienten entwickeln nach einer akuten Lungenembolie innerhalb von zwei Jahren eine CTEPH. [ERS Statement CTEPH, Epidemiologie und Diagnostik](https://publications.ersnet.org/content/erj/57/6/2002828) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ursache ist eine inkomplette Auflösung von Lungenembolien, die sich in fibrotisches Narbengewebe umwandeln und die Gefäße verlegen. Der Pathomechanismus ist dual: 1. **Mechanisch:** Obstruktion der großen und mittleren Pulmonalarterien durch organisiertes thrombotisches Material. 2. **Mikrovaskulär:** Eine sekundäre Vaskulopathie in den *nicht* verschlossenen Gefäßarealen (ähnlich der pulmonal arteriellen Hypertonie, PAH), ausgelöst durch Scherstress und Inflammation. Dies erklärt, warum der PVR oft höher ist, als der anatomische Verschluss allein vermuten ließe. [JAHA Review 2023, Pathophysiologie der mechanischen Obstruktion](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.029024) --- ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Progrediente Belastungsdyspnoe (Kardinalsymptom), Müdigkeit, Leistungsknick. In fortgeschrittenen Stadien: Synkopen (unter Belastung), Hämoptysen, Ödeme. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Historie einer venösen Thromboembolie (VTE) oder Lungenembolie (LE)? (Hinweis: Bei bis zu 25 % der CTEPH-Patienten fehlt eine klinisch manifeste LE in der Anamnese). Bekannte Gerinnungsstörungen? Splenektomie? Schrittmacher-Sonden? * **"Honeymoon-Period":** Oft symptomfreies Intervall zwischen akuter LE und CTEPH-Manifestation. ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Punctum maximum des 2. Herztons über der Pulmonalklappe betont (P2 betont), ggf. systolisches Strömungsgeräusch über den Lungenfeldern (durch Flussbeschleunigung in verengten Arterien – sehr spezifisch für CTEPH). * **Rechtsherzzeichen:** Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux, Beinödeme, Hepatomegalie. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die Diagnose erfordert den Ausschluss anderer PH-Formen und den Nachweis perfusionsgestörter Areale. 1. **Basisdiagnostik (Screening):** Transthorakale Echokardiographie (TTE) zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer PH. 2. **Essentielle Ausschlussdiagnostik:** **Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan)**. * *Interpretation:* Eine *normale* Perfusion schließt eine CTEPH praktisch aus (hohe Sensitivität: 96–97 %). Typisch für CTEPH sind "mismatched" Perfusionsdefekte (normale Ventilation, fehlende Perfusion). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung zur V/Q-Szintigraphie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 3. **Anatomische Bestätigung:** CT-Pulmonalis-Angiographie (CTPA) zum Nachweis von wandständigen Thromben, "Webs" und "Bands". 4. **Hämodynamische Sicherung:** Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHC) ist obligat zur Diagnosebestätigung (mPAP, PVR, PAWP). 5. **Operabilitätsprüfung:** Selektive pulmonale Angiographie (DSA) in einem Expertenzentrum, um die Zugänglichkeit der Läsionen für Chirurgie oder Intervention (BPA) zu prüfen. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild, Nierenretentionsparameter, Leberwerte. * **Biomarker:** **NT-proBNP** (korreliert mit Rechtsherzbelastung und Prognose). * **Gerinnungsdiagnostik:** Thrombophilie-Screening, insbesondere **Antiphospholipid-Antikörper** (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-AK), da dies die Wahl der Antikoagulation beeinflusst. * **Hinweis:** D-Dimere sind bei CTEPH im Gegensatz zur akuten LE oft normal. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Screening auf CTEPH):** V/Q-Szintigraphie. Ein CTPA allein hat eine geringere Sensitivität für chronische, distale Läsionen als der V/Q-Scan. * **Verfahren zur OP-Planung:** CTPA / Dual-Energy CT (DECT) zur Darstellung des Parenchyms (Mosaikperfusion) und der Kollateralen (Bronchialarterien). --- ## 3. Therapie Das Management erfordert zwingend die Vorstellung in einem **CTEPH-Expertenzentrum**. Das Behandlungskonzept ist multimodal und basiert auf drei Säulen: Antikoagulation, chirurgische pulmonale Endarteriektomie (PEA), interventionelle Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) und medikamentöse Therapie. [Lancet Respir Med 2023, Multimodales Management der CTEPH](https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(23)00292-8/abstract) ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (ESC/ERS 2022) 1. **Alle Patienten:** Lebenslange Antikoagulation. 2. **Operabilitäts-Check:** Durch multidisziplinäres Team (PEA-Chirurg, PH-Experte, Radiologe). * **Operabel:** **PEA** (Therapie der Wahl, kurativ). * **Inoperabel:** Kombination aus **Medikamentöser Therapie** (Riociguat) und **BPA**. * **Persistierende PH nach PEA:** Kombination aus Medikamenten und BPA. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Basistherapie: Antikoagulation (Lebenslang obligat) Unabhängig von Intervention oder Operation muss eine effektive Antikoagulation erfolgen. * **Wirkstoff (1. Wahl bei VTE-Historie/Standard):** Vitamin-K-Antagonisten (VKA), z.B. **Phenprocoumon**. * **Dosierung:** Individuell nach INR. * **Ziel-INR:** 2,0 – 3,0. * **Dauer:** Lebenslang. * **Hinweis:** VKA sind zwingend erforderlich bei Antiphospholipid-Syndrom. * **Alternative:** DOACs (z.B. Rivaroxaban, Apixaban). * **Einsatz:** Werden zunehmend eingesetzt, Datenlage aber geringer als bei VKA. Keine Zulassung bei Antiphospholipid-Syndrom! * **Dosierung:** Übliche Erhaltungsdosis nach LE (z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1 p.o. oder Rivaroxaban 20 mg 1-0-0 p.o.). [ESC/ERS Leitlinie 2022, Antikoagulationsempfehlung](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) #### 3.2.2 PH-spezifische Therapie (Ziel: Senkung PVR) Indiziert bei inoperabler CTEPH oder persistierender/rezidivierender CTEPH nach PEA. * **Wirkstoff:** **Riociguat** (sGC-Stimulator) – Einziges für CTEPH zugelassenes Medikament (Klasse I Empfehlung). * **Dosierung (Titration):** Start mit **1,0 mg**. * **Frequenz:** 1-1-1 p.o. (alle 6-8 Stunden). * **Titrationsschema:** Steigerung um 0,5 mg alle 2 Wochen bei systolischem RR ≥ 95 mmHg und fehlenden Hypotome-Symptomen. * **Maximaldosis:** **2,5 mg** 1-1-1 p.o. * **Kontraindikationen:** Kombination mit PDE-5-Hemmern (Sildenafil/Tadalafil) oder Nitraten (schwere Hypotonie!). * **Wichtige Hinweise:** Monatliche Leberwerte und Schwangerschaftstest (teratogen) erforderlich. [ESC/ERS Leitlinie 2022, Empfehlung Riociguat](https://erj.ersjournals.com/content/61/1/2200879) * **Alternative / Off-Label (Klasse IIb):** * **Treprostinil** (s.c.): Bei schwerer CTEPH (WHO FC III-IV) als Rescue-Therapie oder Bridging. * **Applikation:** Kontinuierlich subkutan via Pumpe. * **Dosis:** Start 1-2 ng/kg/min, langsame Steigerung nach Verträglichkeit. #### 3.2.3 Supportive Therapie (Symptomatisch) * **Diuretika:** Bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. * *Wirkstoff:* Torasemid (z.B. 10–20 mg p.o. 1-0-0) oder Furosemid (20–40 mg p.o. 1-0-0). Anpassung nach Klinik/Gewicht. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg in Ruhe. Ziel: SpO2 > 90–92 %. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren #### 3.3.1 Pulmonale Endarteriektomie (PEA) - Goldstandard * **Indikation:** Operable CTEPH (Thromben in Haupt-, Lappen- oder Segmentarterien). Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Chirurgische Ausschälung des fibrotischen Materials unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine im tiefen hypothermen Kreislaufstillstand. * **Erfolg:** Normalisierung der Hämodynamik möglich. Senkung des PVR um ca. 57 %. 3-Jahres-Überleben ca. 94 %. [AHA Registry Report 2024, Langzeitergebnisse PEA](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) #### 3.3.2 Ballon-Pulmonal-Angioplastie (BPA) * **Indikation:** Inoperable CTEPH (distale Läsionen) oder persistierende PH nach PEA. Klasse I Empfehlung. * **Verfahren:** Kathetergestützte Aufdehnung der Pulmonalarterien-Stenosen ("Webs") mittels Ballon. * **Durchführung:** Mehrere Sitzungen (im Mittel 4–6) notwendig, segmentweises Vorgehen ("Step-by-Step"), um Reperfusionsödeme zu vermeiden. * **Effekt:** Senkung des PVR um ca. 59 %, vergleichbar mit PEA. [AHA Scientific Statement 2024, BPA Status und Zukunft](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001197) --- ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnostik:** Zur Durchführung der RHC und Operabilitätsprüfung (in der Regel stationär im Expertenzentrum). * **Therapie:** Zur Durchführung von PEA oder BPA Sitzungen (immer stationär). * **Notfallindikation / Intensivstation:** * Manifeste Rechtsherzdekompensation (Ödeme, Aszites, Nierenversagen). * Synkopen. * Kardiogener Schock (niedriger Cardiac Output, ScvO2 < 60%, Laktat ↑). * Schwere Hämoptysen (Risiko bei BPA oder als Spätfolge). ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter * **Nach PEA/BPA:** Engmaschiges Monitoring auf Reperfusionsödem (klinisch: Hypoxie, Husten; bildgebend: Infiltrate im behandelten Areal) in den ersten 48-72h. * **Langzeitverlauf (ambulant alle 3-6 Monate):** * WHO-Funktionsklasse (Dyspnoe-Grad). * 6-Minuten-Gehtest (6MWD). * NT-proBNP. * Transthorakale Echokardiographie (TTE): Abschätzung RV-Funktion und PAP. * **Hämodynamische Kontrolle:** RHC empfohlen 3–6 Monate nach PEA oder nach der letzten BPA-Sitzung zur Evaluation des Therapieerfolgs. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Stabil:** Hämodynamisch stabil, keine Ödeme, adäquate Oxygenierung unter Raumluft (oder stabilem O2-Flow), INR im Zielbereich (oder DOAC etabliert). * **Rehabilitation:** Pulmonale Rehabilitation wird nach erfolgreicher chirurgischer oder interventioneller Therapie empfohlen (Verbesserung der Belastbarkeit). --- ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie ist die Prognose der schweren CTEPH infaust (Rechtsherzversagen). Mit moderner multimodaler Therapie (PEA, BPA, Medikamente) ist die Prognose exzellent. Aktuelle Registerdaten zeigen ein 3-Jahres-Überleben von **89 %** (Gesamtkohorte) bis über **90 %** nach erfolgreicher PEA. [AHA Registry Report 2024, Überlebensdaten](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610) ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Haupttodesursache bei unbehandelter oder progredienter Erkrankung. * **Reperfusionsödem:** Spezifische Komplikation nach PEA oder BPA (Lebensbedrohlich, erfordert ggf. nicht-invasive oder invasive Beatmung/ECMO). * **Pulmonalarterien-Verletzung/Blutung:** Risiko bei BPA (Drahtperforation). * **Therapieversagen:** Persistierende PH nach PEA (bis zu 30 % der Patienten). Diese Patienten benötigen dann BPA und Medikation (Riociguat). [ERS Statement CTEPH, Komplikationen und Follow-Up](https://publications.ersnet.org/content/erj/57/6/2002828)28:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Pneumologie"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L31",null,{"article":{"id":"5dafea24-ce55-47cb-ab75-a7dc3365cf57","title":"Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)","slug":"chronisch-thrombembolische-pulmonale-hypertonie-cteph","content":"$34","current_version":2,"category":"pneumologie","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:13:01.38725+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$27:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$35","references":"$23:props:children:props:references"}}]}]]}]