33:I[42216,["/_next/static/chunks/3i_98bf5d_ibl.js","/_next/static/chunks/3tq_w_vvzcjcm.js","/_next/static/chunks/0e5rrs4qabbzu.js","/_next/static/chunks/0b7xazk04clvy.js","/_next/static/chunks/286r_d1v34dpl.js","/_next/static/chunks/10tkd6nz4gyuh.js","/_next/static/chunks/2mm7a_tlz-4-o.js","/_next/static/chunks/063meh8d_pq3b.js","/_next/static/chunks/0ulluqm2chao1.js","/_next/static/chunks/2p6d6hbet69mo.js","/_next/static/chunks/2p-10ijjpki0t.js","/_next/static/chunks/0a1ivf0b3qmms.js","/_next/static/chunks/34bv_r4_u2zq_.js","/_next/static/chunks/0-lepb28-s3a7.js","/_next/static/chunks/2q_ktouisdv-i.js","/_next/static/chunks/3n9utp1yej5ve.js","/_next/static/chunks/3bnkmzhjiz-32.js","/_next/static/chunks/3oqgyh5-_ewmr.js","/_next/static/chunks/2fn462omjnib7.js","/_next/static/chunks/048abs0xnu7j7.js","/_next/static/chunks/3ypxvux6q7sos.js","/_next/static/chunks/1v893zallm6k1.js","/_next/static/chunks/23grlyamj7t9s.js","/_next/static/chunks/0-n0gzoh7ji2t.js","/_next/static/chunks/31xveu529-t2-.js"],"PrintArticleButton"] 34:T5aae, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), ehemals Wegener-Granulomatose, ist eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße (Kleingefäßvaskulitis). Sie zählt zur Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) und ist pathologisch durch granulomatöse Entzündungen im Respirationstrakt sowie eine nekrotisierende Glomerulonephritis gekennzeichnet. Klassifiziert wird die GPA gemäß der **ACR/EULAR-Kriterien von 2022** (Score $\ge$ 5 Punkte zur Diagnosestellung) sowie der **Chapel-Hill-Consensus-Conference (CHCC) 2012**. Eine Unterscheidung erfolgt klinisch oft in "lokalisierte" (nur HNO/Respirationstrakt) und "systemische" (Generalisierung, Nierenbeteiligung) Formen, wobei aktuelle Leitlinien eher zwischen "lebens-/organbedrohlich" und "nicht lebens-/organbedrohlich" differenzieren, wie in der [S3-Leitlinie AAV](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf) beschrieben. ### 1.2 Epidemiologie Die GPA ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von ca. 10–12 Fällen pro 1 Million Einwohnern pro Jahr in Europa. Die Prävalenz liegt bei etwa 25–40 pro 1 Million. Der Erkrankungsgipfel liegt typischerweise zwischen dem 55. und 70. Lebensjahr, wobei Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind. Es besteht ein Nord-Süd-Gefälle mit höheren Inzidenzen in Nordeuropa, siehe [Orphanet Disease Profile](https://www.orpha.net/en/disease/detail/900). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ätiologie ist multifaktoriell (genetische Prädisposition HLA-DPB1, Umweltfaktoren wie *Staphylococcus aureus*, Silikate). Pathophysiologisch zentral ist die Produktion von **Anti-Neutrophilen Zytoplasma-Antikörpern (ANCA)**, bei der GPA typischerweise gegen **Proteinase 3 (PR3-ANCA)** gerichtet. Diese Antikörper binden an zytamingeprimte Neutrophile, was zu deren übermäßiger Aktivierung, Freisetzung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS), lytischen Enzymen und der Bildung von *Neutrophil Extracellular Traps* (NETs) führt. Dies verursacht Endothelschäden und die charakteristische nekrotisierende Vaskulitis. Granulome entstehen durch eine T-Zell-vermittelte Immunantwort (Th1/Th17) im Gewebe. Details hierzu finden sich in [Frontiers Immunology 2025](https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2025.1654735/full). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Das klinische Bild ist variabel, entwickelt sich oft vom "Head" (HNO) zum "Toe" (Niere/System). * **HNO (ca. 90%):** Chronische Sinusitis, blutiger Schnupfen, Borkenbildung, Sattelnase (Knorpeldestruktion), Otitis media, Hörverlust. * **Lunge (ca. 80%):** Husten, Hämoptysen (Warnsignal für alveoläre Hämorrhagie!), Dyspnoe, Thoraxschmerz. * **Niere (ca. 70–80%):** Oft asymptomatisch bis zum Nierenversagen. Makrohämaturie ist selten, Mikrohämaturie typisch (Rapid-progressive Glomerulonephritis, RPGN). * **Allgemeinsymptome:** Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Arthralgien (Wandernde Gelenkschmerzen). * **Warnhinweise / "Red Flags":** Massive Hämoptysen (diffuse alveoläre Hämorrhagie, DAH), Oligurie/Anurie (RPGN), neurologische Defizite (Mononeuritis multiplex). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **HNO:** Inspektion der Nase (Sattelnase?), Rhinoskopie (nekrotische Borken, Ulzera), Otoskopie. * **Pulmo:** Auskultation (Rasselgeräusche bei DAH oder Pneumonie), Perkussion. * **Neuro:** Prüfung der Sensibilität und Motorik (Peroneuslähmung? Fallhand?). * **Haut:** Suche nach tastbarer Purpura (meist Unterschenkel), Ulzera oder Knötchen. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Gemäß [KDIGO Leitlinie 2024](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf) und [S3-Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf): 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Notaufnahme):** Urinstatus (Sediment!), BB, CRP, Kreatinin. Bei V.a. AAV sofort ANCA-Testung veranlassen. 1. **Bestätigungsdiagnostik (ambulant/stationär):** * c-ANCA / PR3-ANCA Nachweis. * Bildgebung Thorax (CT) und Nierenbiopsie bei pathologischem Urin. 1. **Erweiterte Diagnostik:** Bronchoskopie (bei pulmonalen Infiltraten zum Ausschluss Infektion/Tumor), HNO-Biopsie (oft weniger sensitiv als Nierenbiopsie). * *Wichtig:* Die Diagnose wird anhand der **ACR/EULAR 2022 Kriterien** gestellt (Score $\ge$ 5). Positive PR3-ANCA geben +5 Punkte, blutiger Nasenausfluss +3, Lungen-Knoten/Kavernen +2, pauci-immune GN in Biopsie +2. Siehe [ACR/EULAR Kriterien](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** * Entzündung: CRP $\uparrow$, BSG $\uparrow$ (stark beschleunigt). * Niere: Kreatinin, eGFR. * **Urinsediment (KRITISCH):** Suche nach glomerulärer Erythrozyturie (Akanthozyten, Erythrozytenzylinder) und Proteinurie. Ein "aktives Sediment" ist Indikation zur Notfall-Biopsie. * **Spezial-Labor:** * **ANCA:** c-ANCA (Immunfluoreszenz) und PR3-ANCA (ELISA/Immunoassay). Spezifität für GPA >90% im passenden klinischen Kontext. * DD: ANA, Komplement (C3/C4 meist normal bei AAV, erniedrigt bei Lupus/Kryoglobulinämie), Anti-GBM (Goodpasture-Ausschluss). ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Thorax):** **CT-Thorax** (nativ). Röntgen-Thorax ist oft unzureichend. * *Befunde:* Multiple, oft bilaterale Lungenrundherde, teilweise mit Einschmelzung (Kavernen), Milchglasareale (Hinweis auf Alveolitis/Blutung). Siehe [PathologyOutlines Lung](https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorgranulomatosiswithpolyangiitis.html). * **HNO:** MRT oder CT der Nasennebenhöhlen (Knochendestruktion, Pansinusitis). * **Weiteres:** MRT Schädel bei V.a. ZNS-Beteiligung oder granulomatöse Raumforderung (retrobulbär). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Nierenbiopsie (Goldstandard bei Nierenbeteiligung):** * *Indikation:* Dysmorphe Erys im Urin, Kreatininanstieg. * *Befund:* Pauci-immune (wenig Immunglobulin-Ablagerungen), nekrotisierende, extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis (Halbmonde). * **Bronchoskopie mit BAL:** * *Indikation:* Ausschluss von Infektionen (Tuberkulose, Aspergillose) vor Immunsuppression; Nachweis von Hämosiderophagen (Alveoläre Hämorrhagie). * **Lungenfunktionsprüfung:** Oft restriktiv oder obstruktiv (bei Endobronchialbefall), Diffusionskapazität (DLCO) bei Blutung oft paradox erhöht (frisch) oder erniedrigt (Fibrose). ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** PR3-ANCA haben bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (typische Klinik) eine Sensitivität von ca. 75-80% und eine Spezifität von >95%. Ein negativer ANCA schließt eine GPA nicht aus (ca. 10% ANCA-negativ, v.a. bei lokalisierter Form). * **Differenzialdiagnosen:** * Andere AAV: Mikroskopische Polyangiitis (MPA - meist pANCA/MPO, keine Granulome), EGPA (Eosinophilie, Asthma). * Infektionen: Tuberkulose, Syphilis, Pilzinfektionen. * IgG4-assoziierte Erkrankung. * Anti-GBM-Erkrankung (Goodpasture). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich streng nach dem Schweregrad ("Organ-/Lebensbedrohlich" vs. "Nicht lebensbedrohlich") und dem Stadium (Induktion vs. Erhaltung). Basis aller Empfehlungen sind die **EULAR Empfehlungen 2022** und die **AWMF S3-Leitlinie 2024**. * **Ziel:** Rasche Remission (Remissionsinduktion) gefolgt von einer stabilen Erhaltungstherapie (Remissionserhaltung) zur Vermeidung von Rezidiven. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Remissionsinduktion: Organ- oder lebensbedrohliche Erkrankung (z.B. RPGN, Lungenblutung) Kombination aus hochdosierten Glucocorticoiden PLUS Rituximab (oder Cyclophosphamid). Avacopan kann Glucocorticoide ersetzen/reduzieren. * **Glucocorticoide (Initial):** * *Wirkstoff:* Methylprednisolon * *Dosierung:* 250 – 1000 mg (Puls) * *Frequenz:* 1x täglich i.v. * *Dauer:* 1–3 Tage * *Anschluss:* Orales Prednisolon gemäß **PEXIVAS-Schema "Reduced Dose"** (Start 50-75 mg/Tag, schnelle Reduktion auf 5 mg in <6 Monaten). Dieses Schema reduziert schwere Infektionen bei gleicher Wirksamkeit signifikant, siehe [KDIGO Executive Summary](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/01/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline-Executive-Summary.pdf). * **Kombinationspartner A (Bevorzugt): Rituximab (RTX)** * *Wirkstoff:* Rituximab (Anti-CD20) * *Dosierung:* 375 mg/m² Körperoberfläche (KOF) ODER 1000 mg fix. * *Frequenz:* Bei 375 mg/m²: 1x wöchentlich für 4 Wochen. Bei 1000 mg: Tag 0 und Tag 14. * *Darreichungsform:* i.v. Infusion (langsam steigern, Prämedikation mit Paracetamol/Clemastin/Steroid). * *Hinweis:* Bevorzugt bei Patienten mit Rezidivwunsch (Kinderwunsch, da CYC gonadotoxisch) oder PR3-ANCA Positivität (besseres Ansprechen als CYC). Quelle: [AWMF S3 Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf). * **Alternative Kombination B: Cyclophosphamid (CYC)** * *Wirkstoff:* Cyclophosphamid * *Dosierung:* 15 mg/kg KG (max. 1200 mg pro Puls). Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz/Alter. * *Frequenz:* i.v. alle 2–3 Wochen (Puls-Schema nach EUVAS). * *Dauer:* 3–6 Monate (bis Remission). * *Hinweis:* Hohe Gonadotoxizität und Urotoxizität. MESNA-Gabe obligat zur Zystitis-Prophylaxe. * **Add-on / Steroid-Ersatz: Avacopan** * *Wirkstoff:* Avacopan (C5a-Rezeptor-Inhibitor) * *Dosierung:* 30 mg * *Frequenz:* 1-0-1 (morgens und abends mit Essen) * *Darreichungsform:* p.o. * *Indikation:* Zugelassen zur Behandlung der schweren, aktiven GPA in Kombination mit Rituximab oder Cyclophosphamid. Ermöglicht drastische Reduktion oder Verzicht auf orale Steroide (ADVOCATE-Studie). Siehe [NEJM 2021](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023386) und [JASN 2024](https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2024/10001/avacopan_for_granulomatosis_with_polyangiitis.3484.aspx). #### 3.2.2 Remissionsinduktion: Nicht lebensbedrohliche Erkrankung (ohne Nierenbeteiligung/Lungenblutung) * **Wirkstoff:** Methotrexat (MTX) + Glucocorticoide * *Dosierung MTX:* 20–25 mg (initial einschleichen) * *Frequenz:* 1x wöchentlich * *Darreichungsform:* s.c. (bevorzugt) oder p.o. * *Begleitmedikation:* Folsäure 5–10 mg, 24h nach MTX. * *Alternative:* Mycophenolat-Mofetil (MMF) 2-3 g/Tag (off-label, schwächere Evidenz als MTX/RTX). #### 3.2.3 Remissionserhaltung (Nach Induktion, mind. 24–48 Monate) Nach Erreichen der Remission (meist nach 3-6 Monaten) Umstellung auf Erhaltungstherapie. * **Mittel der 1. Wahl: Rituximab** * *Dosierung:* 500 mg (oder 1000 mg) * *Frequenz:* Alle 6 Monate fix. * *Dauer:* Mindestens 24 Monate, bei PR3-ANCA oft länger (rezidivgefährdet). * *Quelle:* [EULAR Update 2022](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). * **Alternative:** Azathioprin (AZA) * *Dosierung:* 2 mg/kg KG/Tag. * *Frequenz:* 1-0-1 p.o. * *Hinweis:* Weniger effektiv in der Verhinderung von Rezidiven als RTX (Studie MAINRITSAN). #### 3.2.4 Supportive Therapie & Prophylaxen * **PCP-Prophylaxe (Pneumocystis jirovecii):** * *Wirkstoff:* Cotrimoxazol (TMP/SMX) * *Dosierung:* 960 mg (800/160) * *Frequenz:* 3x wöchentlich (Mo-Mi-Fr) ODER 480 mg täglich. * *Indikation:* Obligat unter Cyclophosphamid und hochdosierten Steroiden/Rituximab. * **Osteoporose-Prophylaxe:** Calcium/Vitamin D3 bei Steroidtherapie. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Plasmapherese (Plasmaaustausch - PEX):** * *Indikation:* Stark eingeschränkt seit PEXIVAS-Studie. Empfohlen noch bei dualer Positivität (Anti-GBM + ANCA) oder als Rescue-Therapie bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatinin > 500 µmol/l) ohne Ansprechen auf Steroide/Endoxan. Routineeinsatz bei alveolärer Hämorrhagie wird nicht mehr generell empfohlen (kein Überlebensvorteil). Siehe [KDIGO Guideline](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf). * **Nierenersatzverfahren:** Dialyse bei terminalem Nierenversagen. Nierentransplantation möglich nach >6 Monaten stabiler Remission. * **Subglottische Stenosen:** Mechanische Dilatation oder Lasertherapie (interdisziplinär mit HNO). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Stationär / Intensivmedizin:** * Verdacht auf diffuse alveoläre Hämorrhagie (Hämoptysen, Abfall Hb, Dyspnoe). * Rapid-progressive Glomerulonephritis (Kreatininanstieg, aktives Sediment). * Konstitutionelle Symptome mit schwerer Beeinträchtigung (hohes Fieber, Exsikkose). * Erstmanifestation zur aggressiven Induktionstherapie (Monitoring unter Cyclophosphamid/Hochdosis-Steroid). * **Ambulant:** * Stabile Remissionserhaltung. * Milde Rezidive ("Minor Relapse") ohne Organbedrohung (z.B. Zunahme HNO-Symptome), wenn engmaschige Kontrolle gesichert. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Zur Überwachung der Krankheitsaktivität wird der **BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)** verwendet. * **Initial (Induktionsphase):** * Labor (Krea, Urinsediment, BB, CRP) alle 1–2 Wochen. * ANCA-Titer: Verlaufskontrolle sinnvoll (Anstieg *kann* Rezidiv ankündigen, ist aber allein keine Therapieindikation). * Immunstatus: IgG-Spiegel vor jedem Rituximab-Zyklus (Gefahr der Hypogammaglobulinämie). * **Erhaltungsphase:** * Klinische Kontrolle und Urinstatus alle 3 Monate. * Bildgebung (Thorax) nur bei klinischem Verdacht. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinische Stabilisierung, Rückgang des Kreatinins (oder stabiles Niveau), sistierende Hämoptysen, Umstellung auf orale Medikation möglich. * **Nachsorge:** Anbindung an spezialisiertes Rheuma- oder Nephrologie-Zentrum. Lebenslange Nachsorge erforderlich aufgrund der Rezidivgefahr (besonders hoch bei PR3-ANCA). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie verläuft die generalisierte GPA meist innerhalb von Monaten tödlich (90% Mortalität nach 2 Jahren). Mit moderner Therapie (RTX/CYC) liegt das **5-Jahres-Überleben bei >80%**. Die Prognose wird primär durch Nierenschäden (Dialysepflicht) und Infektionen (Folge der Immunsuppression) bestimmt. Rezidive sind häufig (ca. 30–50% innerhalb von 5 Jahren), besonders bei PR3-ANCA Positivität und HNO-Beteiligung, siehe [MSD Manual](https://www.msdmanuals.com/de/profi/erkrankungen-des-rheumatischen-formenkreises-und-des-bewegungsapparats/vaskulitis/granulomatose-mit-polyangiitis-gpa). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Infektionen:** Haupttodesursache im ersten Jahr (Pneumonie, Sepsis). Begünstigt durch Steroide und Lymphopenie. * **Niereninsuffizienz:** Chronische Nierenkrankheit (CKD) bis zur Dialysepflicht (End-Stage Renal Disease). * **Subglottische Stenose:** Kann lebensbedrohliche Atemnot verursachen, unabhängig von systemischer Aktivität. * **Kardiovaskulär:** Erhöhtes Risiko für KHK und Thrombosen (VTE) durch chronische Inflammation. * **Malignome:** Leicht erhöhtes Risiko für Blasenkarzinom (nach hoher kumulativer CYC-Dosis) und Lymphome. ## Verwandte Artikel - Zur Abgrenzung von anderen eosinophilen Erkrankungen kann eine Evaluation hinsichtlich eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) notwendig sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom)35:T5aae, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), ehemals Wegener-Granulomatose, ist eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße (Kleingefäßvaskulitis). Sie zählt zur Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) und ist pathologisch durch granulomatöse Entzündungen im Respirationstrakt sowie eine nekrotisierende Glomerulonephritis gekennzeichnet. Klassifiziert wird die GPA gemäß der **ACR/EULAR-Kriterien von 2022** (Score $\ge$ 5 Punkte zur Diagnosestellung) sowie der **Chapel-Hill-Consensus-Conference (CHCC) 2012**. Eine Unterscheidung erfolgt klinisch oft in "lokalisierte" (nur HNO/Respirationstrakt) und "systemische" (Generalisierung, Nierenbeteiligung) Formen, wobei aktuelle Leitlinien eher zwischen "lebens-/organbedrohlich" und "nicht lebens-/organbedrohlich" differenzieren, wie in der [S3-Leitlinie AAV](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf) beschrieben. ### 1.2 Epidemiologie Die GPA ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von ca. 10–12 Fällen pro 1 Million Einwohnern pro Jahr in Europa. Die Prävalenz liegt bei etwa 25–40 pro 1 Million. Der Erkrankungsgipfel liegt typischerweise zwischen dem 55. und 70. Lebensjahr, wobei Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind. Es besteht ein Nord-Süd-Gefälle mit höheren Inzidenzen in Nordeuropa, siehe [Orphanet Disease Profile](https://www.orpha.net/en/disease/detail/900). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ätiologie ist multifaktoriell (genetische Prädisposition HLA-DPB1, Umweltfaktoren wie *Staphylococcus aureus*, Silikate). Pathophysiologisch zentral ist die Produktion von **Anti-Neutrophilen Zytoplasma-Antikörpern (ANCA)**, bei der GPA typischerweise gegen **Proteinase 3 (PR3-ANCA)** gerichtet. Diese Antikörper binden an zytamingeprimte Neutrophile, was zu deren übermäßiger Aktivierung, Freisetzung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS), lytischen Enzymen und der Bildung von *Neutrophil Extracellular Traps* (NETs) führt. Dies verursacht Endothelschäden und die charakteristische nekrotisierende Vaskulitis. Granulome entstehen durch eine T-Zell-vermittelte Immunantwort (Th1/Th17) im Gewebe. Details hierzu finden sich in [Frontiers Immunology 2025](https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2025.1654735/full). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Das klinische Bild ist variabel, entwickelt sich oft vom "Head" (HNO) zum "Toe" (Niere/System). * **HNO (ca. 90%):** Chronische Sinusitis, blutiger Schnupfen, Borkenbildung, Sattelnase (Knorpeldestruktion), Otitis media, Hörverlust. * **Lunge (ca. 80%):** Husten, Hämoptysen (Warnsignal für alveoläre Hämorrhagie!), Dyspnoe, Thoraxschmerz. * **Niere (ca. 70–80%):** Oft asymptomatisch bis zum Nierenversagen. Makrohämaturie ist selten, Mikrohämaturie typisch (Rapid-progressive Glomerulonephritis, RPGN). * **Allgemeinsymptome:** Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Arthralgien (Wandernde Gelenkschmerzen). * **Warnhinweise / "Red Flags":** Massive Hämoptysen (diffuse alveoläre Hämorrhagie, DAH), Oligurie/Anurie (RPGN), neurologische Defizite (Mononeuritis multiplex). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **HNO:** Inspektion der Nase (Sattelnase?), Rhinoskopie (nekrotische Borken, Ulzera), Otoskopie. * **Pulmo:** Auskultation (Rasselgeräusche bei DAH oder Pneumonie), Perkussion. * **Neuro:** Prüfung der Sensibilität und Motorik (Peroneuslähmung? Fallhand?). * **Haut:** Suche nach tastbarer Purpura (meist Unterschenkel), Ulzera oder Knötchen. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Gemäß [KDIGO Leitlinie 2024](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf) und [S3-Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf): 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Notaufnahme):** Urinstatus (Sediment!), BB, CRP, Kreatinin. Bei V.a. AAV sofort ANCA-Testung veranlassen. 1. **Bestätigungsdiagnostik (ambulant/stationär):** * c-ANCA / PR3-ANCA Nachweis. * Bildgebung Thorax (CT) und Nierenbiopsie bei pathologischem Urin. 1. **Erweiterte Diagnostik:** Bronchoskopie (bei pulmonalen Infiltraten zum Ausschluss Infektion/Tumor), HNO-Biopsie (oft weniger sensitiv als Nierenbiopsie). * *Wichtig:* Die Diagnose wird anhand der **ACR/EULAR 2022 Kriterien** gestellt (Score $\ge$ 5). Positive PR3-ANCA geben +5 Punkte, blutiger Nasenausfluss +3, Lungen-Knoten/Kavernen +2, pauci-immune GN in Biopsie +2. Siehe [ACR/EULAR Kriterien](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** * Entzündung: CRP $\uparrow$, BSG $\uparrow$ (stark beschleunigt). * Niere: Kreatinin, eGFR. * **Urinsediment (KRITISCH):** Suche nach glomerulärer Erythrozyturie (Akanthozyten, Erythrozytenzylinder) und Proteinurie. Ein "aktives Sediment" ist Indikation zur Notfall-Biopsie. * **Spezial-Labor:** * **ANCA:** c-ANCA (Immunfluoreszenz) und PR3-ANCA (ELISA/Immunoassay). Spezifität für GPA >90% im passenden klinischen Kontext. * DD: ANA, Komplement (C3/C4 meist normal bei AAV, erniedrigt bei Lupus/Kryoglobulinämie), Anti-GBM (Goodpasture-Ausschluss). ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Thorax):** **CT-Thorax** (nativ). Röntgen-Thorax ist oft unzureichend. * *Befunde:* Multiple, oft bilaterale Lungenrundherde, teilweise mit Einschmelzung (Kavernen), Milchglasareale (Hinweis auf Alveolitis/Blutung). Siehe [PathologyOutlines Lung](https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorgranulomatosiswithpolyangiitis.html). * **HNO:** MRT oder CT der Nasennebenhöhlen (Knochendestruktion, Pansinusitis). * **Weiteres:** MRT Schädel bei V.a. ZNS-Beteiligung oder granulomatöse Raumforderung (retrobulbär). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Nierenbiopsie (Goldstandard bei Nierenbeteiligung):** * *Indikation:* Dysmorphe Erys im Urin, Kreatininanstieg. * *Befund:* Pauci-immune (wenig Immunglobulin-Ablagerungen), nekrotisierende, extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis (Halbmonde). * **Bronchoskopie mit BAL:** * *Indikation:* Ausschluss von Infektionen (Tuberkulose, Aspergillose) vor Immunsuppression; Nachweis von Hämosiderophagen (Alveoläre Hämorrhagie). * **Lungenfunktionsprüfung:** Oft restriktiv oder obstruktiv (bei Endobronchialbefall), Diffusionskapazität (DLCO) bei Blutung oft paradox erhöht (frisch) oder erniedrigt (Fibrose). ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** PR3-ANCA haben bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (typische Klinik) eine Sensitivität von ca. 75-80% und eine Spezifität von >95%. Ein negativer ANCA schließt eine GPA nicht aus (ca. 10% ANCA-negativ, v.a. bei lokalisierter Form). * **Differenzialdiagnosen:** * Andere AAV: Mikroskopische Polyangiitis (MPA - meist pANCA/MPO, keine Granulome), EGPA (Eosinophilie, Asthma). * Infektionen: Tuberkulose, Syphilis, Pilzinfektionen. * IgG4-assoziierte Erkrankung. * Anti-GBM-Erkrankung (Goodpasture). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich streng nach dem Schweregrad ("Organ-/Lebensbedrohlich" vs. "Nicht lebensbedrohlich") und dem Stadium (Induktion vs. Erhaltung). Basis aller Empfehlungen sind die **EULAR Empfehlungen 2022** und die **AWMF S3-Leitlinie 2024**. * **Ziel:** Rasche Remission (Remissionsinduktion) gefolgt von einer stabilen Erhaltungstherapie (Remissionserhaltung) zur Vermeidung von Rezidiven. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Remissionsinduktion: Organ- oder lebensbedrohliche Erkrankung (z.B. RPGN, Lungenblutung) Kombination aus hochdosierten Glucocorticoiden PLUS Rituximab (oder Cyclophosphamid). Avacopan kann Glucocorticoide ersetzen/reduzieren. * **Glucocorticoide (Initial):** * *Wirkstoff:* Methylprednisolon * *Dosierung:* 250 – 1000 mg (Puls) * *Frequenz:* 1x täglich i.v. * *Dauer:* 1–3 Tage * *Anschluss:* Orales Prednisolon gemäß **PEXIVAS-Schema "Reduced Dose"** (Start 50-75 mg/Tag, schnelle Reduktion auf 5 mg in <6 Monaten). Dieses Schema reduziert schwere Infektionen bei gleicher Wirksamkeit signifikant, siehe [KDIGO Executive Summary](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/01/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline-Executive-Summary.pdf). * **Kombinationspartner A (Bevorzugt): Rituximab (RTX)** * *Wirkstoff:* Rituximab (Anti-CD20) * *Dosierung:* 375 mg/m² Körperoberfläche (KOF) ODER 1000 mg fix. * *Frequenz:* Bei 375 mg/m²: 1x wöchentlich für 4 Wochen. Bei 1000 mg: Tag 0 und Tag 14. * *Darreichungsform:* i.v. Infusion (langsam steigern, Prämedikation mit Paracetamol/Clemastin/Steroid). * *Hinweis:* Bevorzugt bei Patienten mit Rezidivwunsch (Kinderwunsch, da CYC gonadotoxisch) oder PR3-ANCA Positivität (besseres Ansprechen als CYC). Quelle: [AWMF S3 Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf). * **Alternative Kombination B: Cyclophosphamid (CYC)** * *Wirkstoff:* Cyclophosphamid * *Dosierung:* 15 mg/kg KG (max. 1200 mg pro Puls). Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz/Alter. * *Frequenz:* i.v. alle 2–3 Wochen (Puls-Schema nach EUVAS). * *Dauer:* 3–6 Monate (bis Remission). * *Hinweis:* Hohe Gonadotoxizität und Urotoxizität. MESNA-Gabe obligat zur Zystitis-Prophylaxe. * **Add-on / Steroid-Ersatz: Avacopan** * *Wirkstoff:* Avacopan (C5a-Rezeptor-Inhibitor) * *Dosierung:* 30 mg * *Frequenz:* 1-0-1 (morgens und abends mit Essen) * *Darreichungsform:* p.o. * *Indikation:* Zugelassen zur Behandlung der schweren, aktiven GPA in Kombination mit Rituximab oder Cyclophosphamid. Ermöglicht drastische Reduktion oder Verzicht auf orale Steroide (ADVOCATE-Studie). Siehe [NEJM 2021](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023386) und [JASN 2024](https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2024/10001/avacopan_for_granulomatosis_with_polyangiitis.3484.aspx). #### 3.2.2 Remissionsinduktion: Nicht lebensbedrohliche Erkrankung (ohne Nierenbeteiligung/Lungenblutung) * **Wirkstoff:** Methotrexat (MTX) + Glucocorticoide * *Dosierung MTX:* 20–25 mg (initial einschleichen) * *Frequenz:* 1x wöchentlich * *Darreichungsform:* s.c. (bevorzugt) oder p.o. * *Begleitmedikation:* Folsäure 5–10 mg, 24h nach MTX. * *Alternative:* Mycophenolat-Mofetil (MMF) 2-3 g/Tag (off-label, schwächere Evidenz als MTX/RTX). #### 3.2.3 Remissionserhaltung (Nach Induktion, mind. 24–48 Monate) Nach Erreichen der Remission (meist nach 3-6 Monaten) Umstellung auf Erhaltungstherapie. * **Mittel der 1. Wahl: Rituximab** * *Dosierung:* 500 mg (oder 1000 mg) * *Frequenz:* Alle 6 Monate fix. * *Dauer:* Mindestens 24 Monate, bei PR3-ANCA oft länger (rezidivgefährdet). * *Quelle:* [EULAR Update 2022](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). * **Alternative:** Azathioprin (AZA) * *Dosierung:* 2 mg/kg KG/Tag. * *Frequenz:* 1-0-1 p.o. * *Hinweis:* Weniger effektiv in der Verhinderung von Rezidiven als RTX (Studie MAINRITSAN). #### 3.2.4 Supportive Therapie & Prophylaxen * **PCP-Prophylaxe (Pneumocystis jirovecii):** * *Wirkstoff:* Cotrimoxazol (TMP/SMX) * *Dosierung:* 960 mg (800/160) * *Frequenz:* 3x wöchentlich (Mo-Mi-Fr) ODER 480 mg täglich. * *Indikation:* Obligat unter Cyclophosphamid und hochdosierten Steroiden/Rituximab. * **Osteoporose-Prophylaxe:** Calcium/Vitamin D3 bei Steroidtherapie. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Plasmapherese (Plasmaaustausch - PEX):** * *Indikation:* Stark eingeschränkt seit PEXIVAS-Studie. Empfohlen noch bei dualer Positivität (Anti-GBM + ANCA) oder als Rescue-Therapie bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatinin > 500 µmol/l) ohne Ansprechen auf Steroide/Endoxan. Routineeinsatz bei alveolärer Hämorrhagie wird nicht mehr generell empfohlen (kein Überlebensvorteil). Siehe [KDIGO Guideline](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf). * **Nierenersatzverfahren:** Dialyse bei terminalem Nierenversagen. Nierentransplantation möglich nach >6 Monaten stabiler Remission. * **Subglottische Stenosen:** Mechanische Dilatation oder Lasertherapie (interdisziplinär mit HNO). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Stationär / Intensivmedizin:** * Verdacht auf diffuse alveoläre Hämorrhagie (Hämoptysen, Abfall Hb, Dyspnoe). * Rapid-progressive Glomerulonephritis (Kreatininanstieg, aktives Sediment). * Konstitutionelle Symptome mit schwerer Beeinträchtigung (hohes Fieber, Exsikkose). * Erstmanifestation zur aggressiven Induktionstherapie (Monitoring unter Cyclophosphamid/Hochdosis-Steroid). * **Ambulant:** * Stabile Remissionserhaltung. * Milde Rezidive ("Minor Relapse") ohne Organbedrohung (z.B. Zunahme HNO-Symptome), wenn engmaschige Kontrolle gesichert. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Zur Überwachung der Krankheitsaktivität wird der **BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)** verwendet. * **Initial (Induktionsphase):** * Labor (Krea, Urinsediment, BB, CRP) alle 1–2 Wochen. * ANCA-Titer: Verlaufskontrolle sinnvoll (Anstieg *kann* Rezidiv ankündigen, ist aber allein keine Therapieindikation). * Immunstatus: IgG-Spiegel vor jedem Rituximab-Zyklus (Gefahr der Hypogammaglobulinämie). * **Erhaltungsphase:** * Klinische Kontrolle und Urinstatus alle 3 Monate. * Bildgebung (Thorax) nur bei klinischem Verdacht. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinische Stabilisierung, Rückgang des Kreatinins (oder stabiles Niveau), sistierende Hämoptysen, Umstellung auf orale Medikation möglich. * **Nachsorge:** Anbindung an spezialisiertes Rheuma- oder Nephrologie-Zentrum. Lebenslange Nachsorge erforderlich aufgrund der Rezidivgefahr (besonders hoch bei PR3-ANCA). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie verläuft die generalisierte GPA meist innerhalb von Monaten tödlich (90% Mortalität nach 2 Jahren). Mit moderner Therapie (RTX/CYC) liegt das **5-Jahres-Überleben bei >80%**. Die Prognose wird primär durch Nierenschäden (Dialysepflicht) und Infektionen (Folge der Immunsuppression) bestimmt. Rezidive sind häufig (ca. 30–50% innerhalb von 5 Jahren), besonders bei PR3-ANCA Positivität und HNO-Beteiligung, siehe [MSD Manual](https://www.msdmanuals.com/de/profi/erkrankungen-des-rheumatischen-formenkreises-und-des-bewegungsapparats/vaskulitis/granulomatose-mit-polyangiitis-gpa). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Infektionen:** Haupttodesursache im ersten Jahr (Pneumonie, Sepsis). Begünstigt durch Steroide und Lymphopenie. * **Niereninsuffizienz:** Chronische Nierenkrankheit (CKD) bis zur Dialysepflicht (End-Stage Renal Disease). * **Subglottische Stenose:** Kann lebensbedrohliche Atemnot verursachen, unabhängig von systemischer Aktivität. * **Kardiovaskulär:** Erhöhtes Risiko für KHK und Thrombosen (VTE) durch chronische Inflammation. * **Malignome:** Leicht erhöhtes Risiko für Blasenkarzinom (nach hoher kumulativer CYC-Dosis) und Lymphome. ## Verwandte Artikel - Zur Abgrenzung von anderen eosinophilen Erkrankungen kann eine Evaluation hinsichtlich eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) notwendig sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom)29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Rheumatology"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L33",null,{"article":{"id":"f69b178c-5587-42e8-a582-a33f54ed30b8","title":"Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)","slug":"granulomatose-mit-polyangiitis-gpa","content":"$34","current_version":3,"category":"rheumatology","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:13:01.38725+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Rheumatology"},"exportContent":"$35","references":"$25:props:children:props:references"}}]}]]}] 36:T5aae, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), ehemals Wegener-Granulomatose, ist eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße (Kleingefäßvaskulitis). Sie zählt zur Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) und ist pathologisch durch granulomatöse Entzündungen im Respirationstrakt sowie eine nekrotisierende Glomerulonephritis gekennzeichnet. Klassifiziert wird die GPA gemäß der **ACR/EULAR-Kriterien von 2022** (Score $\ge$ 5 Punkte zur Diagnosestellung) sowie der **Chapel-Hill-Consensus-Conference (CHCC) 2012**. Eine Unterscheidung erfolgt klinisch oft in "lokalisierte" (nur HNO/Respirationstrakt) und "systemische" (Generalisierung, Nierenbeteiligung) Formen, wobei aktuelle Leitlinien eher zwischen "lebens-/organbedrohlich" und "nicht lebens-/organbedrohlich" differenzieren, wie in der [S3-Leitlinie AAV](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf) beschrieben. ### 1.2 Epidemiologie Die GPA ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von ca. 10–12 Fällen pro 1 Million Einwohnern pro Jahr in Europa. Die Prävalenz liegt bei etwa 25–40 pro 1 Million. Der Erkrankungsgipfel liegt typischerweise zwischen dem 55. und 70. Lebensjahr, wobei Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind. Es besteht ein Nord-Süd-Gefälle mit höheren Inzidenzen in Nordeuropa, siehe [Orphanet Disease Profile](https://www.orpha.net/en/disease/detail/900). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ätiologie ist multifaktoriell (genetische Prädisposition HLA-DPB1, Umweltfaktoren wie *Staphylococcus aureus*, Silikate). Pathophysiologisch zentral ist die Produktion von **Anti-Neutrophilen Zytoplasma-Antikörpern (ANCA)**, bei der GPA typischerweise gegen **Proteinase 3 (PR3-ANCA)** gerichtet. Diese Antikörper binden an zytamingeprimte Neutrophile, was zu deren übermäßiger Aktivierung, Freisetzung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS), lytischen Enzymen und der Bildung von *Neutrophil Extracellular Traps* (NETs) führt. Dies verursacht Endothelschäden und die charakteristische nekrotisierende Vaskulitis. Granulome entstehen durch eine T-Zell-vermittelte Immunantwort (Th1/Th17) im Gewebe. Details hierzu finden sich in [Frontiers Immunology 2025](https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2025.1654735/full). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Das klinische Bild ist variabel, entwickelt sich oft vom "Head" (HNO) zum "Toe" (Niere/System). * **HNO (ca. 90%):** Chronische Sinusitis, blutiger Schnupfen, Borkenbildung, Sattelnase (Knorpeldestruktion), Otitis media, Hörverlust. * **Lunge (ca. 80%):** Husten, Hämoptysen (Warnsignal für alveoläre Hämorrhagie!), Dyspnoe, Thoraxschmerz. * **Niere (ca. 70–80%):** Oft asymptomatisch bis zum Nierenversagen. Makrohämaturie ist selten, Mikrohämaturie typisch (Rapid-progressive Glomerulonephritis, RPGN). * **Allgemeinsymptome:** Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Arthralgien (Wandernde Gelenkschmerzen). * **Warnhinweise / "Red Flags":** Massive Hämoptysen (diffuse alveoläre Hämorrhagie, DAH), Oligurie/Anurie (RPGN), neurologische Defizite (Mononeuritis multiplex). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **HNO:** Inspektion der Nase (Sattelnase?), Rhinoskopie (nekrotische Borken, Ulzera), Otoskopie. * **Pulmo:** Auskultation (Rasselgeräusche bei DAH oder Pneumonie), Perkussion. * **Neuro:** Prüfung der Sensibilität und Motorik (Peroneuslähmung? Fallhand?). * **Haut:** Suche nach tastbarer Purpura (meist Unterschenkel), Ulzera oder Knötchen. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Gemäß [KDIGO Leitlinie 2024](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf) und [S3-Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf): 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Notaufnahme):** Urinstatus (Sediment!), BB, CRP, Kreatinin. Bei V.a. AAV sofort ANCA-Testung veranlassen. 1. **Bestätigungsdiagnostik (ambulant/stationär):** * c-ANCA / PR3-ANCA Nachweis. * Bildgebung Thorax (CT) und Nierenbiopsie bei pathologischem Urin. 1. **Erweiterte Diagnostik:** Bronchoskopie (bei pulmonalen Infiltraten zum Ausschluss Infektion/Tumor), HNO-Biopsie (oft weniger sensitiv als Nierenbiopsie). * *Wichtig:* Die Diagnose wird anhand der **ACR/EULAR 2022 Kriterien** gestellt (Score $\ge$ 5). Positive PR3-ANCA geben +5 Punkte, blutiger Nasenausfluss +3, Lungen-Knoten/Kavernen +2, pauci-immune GN in Biopsie +2. Siehe [ACR/EULAR Kriterien](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** * Entzündung: CRP $\uparrow$, BSG $\uparrow$ (stark beschleunigt). * Niere: Kreatinin, eGFR. * **Urinsediment (KRITISCH):** Suche nach glomerulärer Erythrozyturie (Akanthozyten, Erythrozytenzylinder) und Proteinurie. Ein "aktives Sediment" ist Indikation zur Notfall-Biopsie. * **Spezial-Labor:** * **ANCA:** c-ANCA (Immunfluoreszenz) und PR3-ANCA (ELISA/Immunoassay). Spezifität für GPA >90% im passenden klinischen Kontext. * DD: ANA, Komplement (C3/C4 meist normal bei AAV, erniedrigt bei Lupus/Kryoglobulinämie), Anti-GBM (Goodpasture-Ausschluss). ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Thorax):** **CT-Thorax** (nativ). Röntgen-Thorax ist oft unzureichend. * *Befunde:* Multiple, oft bilaterale Lungenrundherde, teilweise mit Einschmelzung (Kavernen), Milchglasareale (Hinweis auf Alveolitis/Blutung). Siehe [PathologyOutlines Lung](https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorgranulomatosiswithpolyangiitis.html). * **HNO:** MRT oder CT der Nasennebenhöhlen (Knochendestruktion, Pansinusitis). * **Weiteres:** MRT Schädel bei V.a. ZNS-Beteiligung oder granulomatöse Raumforderung (retrobulbär). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Nierenbiopsie (Goldstandard bei Nierenbeteiligung):** * *Indikation:* Dysmorphe Erys im Urin, Kreatininanstieg. * *Befund:* Pauci-immune (wenig Immunglobulin-Ablagerungen), nekrotisierende, extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis (Halbmonde). * **Bronchoskopie mit BAL:** * *Indikation:* Ausschluss von Infektionen (Tuberkulose, Aspergillose) vor Immunsuppression; Nachweis von Hämosiderophagen (Alveoläre Hämorrhagie). * **Lungenfunktionsprüfung:** Oft restriktiv oder obstruktiv (bei Endobronchialbefall), Diffusionskapazität (DLCO) bei Blutung oft paradox erhöht (frisch) oder erniedrigt (Fibrose). ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** PR3-ANCA haben bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (typische Klinik) eine Sensitivität von ca. 75-80% und eine Spezifität von >95%. Ein negativer ANCA schließt eine GPA nicht aus (ca. 10% ANCA-negativ, v.a. bei lokalisierter Form). * **Differenzialdiagnosen:** * Andere AAV: Mikroskopische Polyangiitis (MPA - meist pANCA/MPO, keine Granulome), EGPA (Eosinophilie, Asthma). * Infektionen: Tuberkulose, Syphilis, Pilzinfektionen. * IgG4-assoziierte Erkrankung. * Anti-GBM-Erkrankung (Goodpasture). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich streng nach dem Schweregrad ("Organ-/Lebensbedrohlich" vs. "Nicht lebensbedrohlich") und dem Stadium (Induktion vs. Erhaltung). Basis aller Empfehlungen sind die **EULAR Empfehlungen 2022** und die **AWMF S3-Leitlinie 2024**. * **Ziel:** Rasche Remission (Remissionsinduktion) gefolgt von einer stabilen Erhaltungstherapie (Remissionserhaltung) zur Vermeidung von Rezidiven. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Remissionsinduktion: Organ- oder lebensbedrohliche Erkrankung (z.B. RPGN, Lungenblutung) Kombination aus hochdosierten Glucocorticoiden PLUS Rituximab (oder Cyclophosphamid). Avacopan kann Glucocorticoide ersetzen/reduzieren. * **Glucocorticoide (Initial):** * *Wirkstoff:* Methylprednisolon * *Dosierung:* 250 – 1000 mg (Puls) * *Frequenz:* 1x täglich i.v. * *Dauer:* 1–3 Tage * *Anschluss:* Orales Prednisolon gemäß **PEXIVAS-Schema "Reduced Dose"** (Start 50-75 mg/Tag, schnelle Reduktion auf 5 mg in <6 Monaten). Dieses Schema reduziert schwere Infektionen bei gleicher Wirksamkeit signifikant, siehe [KDIGO Executive Summary](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/01/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline-Executive-Summary.pdf). * **Kombinationspartner A (Bevorzugt): Rituximab (RTX)** * *Wirkstoff:* Rituximab (Anti-CD20) * *Dosierung:* 375 mg/m² Körperoberfläche (KOF) ODER 1000 mg fix. * *Frequenz:* Bei 375 mg/m²: 1x wöchentlich für 4 Wochen. Bei 1000 mg: Tag 0 und Tag 14. * *Darreichungsform:* i.v. Infusion (langsam steigern, Prämedikation mit Paracetamol/Clemastin/Steroid). * *Hinweis:* Bevorzugt bei Patienten mit Rezidivwunsch (Kinderwunsch, da CYC gonadotoxisch) oder PR3-ANCA Positivität (besseres Ansprechen als CYC). Quelle: [AWMF S3 Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf). * **Alternative Kombination B: Cyclophosphamid (CYC)** * *Wirkstoff:* Cyclophosphamid * *Dosierung:* 15 mg/kg KG (max. 1200 mg pro Puls). Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz/Alter. * *Frequenz:* i.v. alle 2–3 Wochen (Puls-Schema nach EUVAS). * *Dauer:* 3–6 Monate (bis Remission). * *Hinweis:* Hohe Gonadotoxizität und Urotoxizität. MESNA-Gabe obligat zur Zystitis-Prophylaxe. * **Add-on / Steroid-Ersatz: Avacopan** * *Wirkstoff:* Avacopan (C5a-Rezeptor-Inhibitor) * *Dosierung:* 30 mg * *Frequenz:* 1-0-1 (morgens und abends mit Essen) * *Darreichungsform:* p.o. * *Indikation:* Zugelassen zur Behandlung der schweren, aktiven GPA in Kombination mit Rituximab oder Cyclophosphamid. Ermöglicht drastische Reduktion oder Verzicht auf orale Steroide (ADVOCATE-Studie). Siehe [NEJM 2021](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023386) und [JASN 2024](https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2024/10001/avacopan_for_granulomatosis_with_polyangiitis.3484.aspx). #### 3.2.2 Remissionsinduktion: Nicht lebensbedrohliche Erkrankung (ohne Nierenbeteiligung/Lungenblutung) * **Wirkstoff:** Methotrexat (MTX) + Glucocorticoide * *Dosierung MTX:* 20–25 mg (initial einschleichen) * *Frequenz:* 1x wöchentlich * *Darreichungsform:* s.c. (bevorzugt) oder p.o. * *Begleitmedikation:* Folsäure 5–10 mg, 24h nach MTX. * *Alternative:* Mycophenolat-Mofetil (MMF) 2-3 g/Tag (off-label, schwächere Evidenz als MTX/RTX). #### 3.2.3 Remissionserhaltung (Nach Induktion, mind. 24–48 Monate) Nach Erreichen der Remission (meist nach 3-6 Monaten) Umstellung auf Erhaltungstherapie. * **Mittel der 1. Wahl: Rituximab** * *Dosierung:* 500 mg (oder 1000 mg) * *Frequenz:* Alle 6 Monate fix. * *Dauer:* Mindestens 24 Monate, bei PR3-ANCA oft länger (rezidivgefährdet). * *Quelle:* [EULAR Update 2022](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). * **Alternative:** Azathioprin (AZA) * *Dosierung:* 2 mg/kg KG/Tag. * *Frequenz:* 1-0-1 p.o. * *Hinweis:* Weniger effektiv in der Verhinderung von Rezidiven als RTX (Studie MAINRITSAN). #### 3.2.4 Supportive Therapie & Prophylaxen * **PCP-Prophylaxe (Pneumocystis jirovecii):** * *Wirkstoff:* Cotrimoxazol (TMP/SMX) * *Dosierung:* 960 mg (800/160) * *Frequenz:* 3x wöchentlich (Mo-Mi-Fr) ODER 480 mg täglich. * *Indikation:* Obligat unter Cyclophosphamid und hochdosierten Steroiden/Rituximab. * **Osteoporose-Prophylaxe:** Calcium/Vitamin D3 bei Steroidtherapie. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Plasmapherese (Plasmaaustausch - PEX):** * *Indikation:* Stark eingeschränkt seit PEXIVAS-Studie. Empfohlen noch bei dualer Positivität (Anti-GBM + ANCA) oder als Rescue-Therapie bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatinin > 500 µmol/l) ohne Ansprechen auf Steroide/Endoxan. Routineeinsatz bei alveolärer Hämorrhagie wird nicht mehr generell empfohlen (kein Überlebensvorteil). Siehe [KDIGO Guideline](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf). * **Nierenersatzverfahren:** Dialyse bei terminalem Nierenversagen. Nierentransplantation möglich nach >6 Monaten stabiler Remission. * **Subglottische Stenosen:** Mechanische Dilatation oder Lasertherapie (interdisziplinär mit HNO). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Stationär / Intensivmedizin:** * Verdacht auf diffuse alveoläre Hämorrhagie (Hämoptysen, Abfall Hb, Dyspnoe). * Rapid-progressive Glomerulonephritis (Kreatininanstieg, aktives Sediment). * Konstitutionelle Symptome mit schwerer Beeinträchtigung (hohes Fieber, Exsikkose). * Erstmanifestation zur aggressiven Induktionstherapie (Monitoring unter Cyclophosphamid/Hochdosis-Steroid). * **Ambulant:** * Stabile Remissionserhaltung. * Milde Rezidive ("Minor Relapse") ohne Organbedrohung (z.B. Zunahme HNO-Symptome), wenn engmaschige Kontrolle gesichert. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Zur Überwachung der Krankheitsaktivität wird der **BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)** verwendet. * **Initial (Induktionsphase):** * Labor (Krea, Urinsediment, BB, CRP) alle 1–2 Wochen. * ANCA-Titer: Verlaufskontrolle sinnvoll (Anstieg *kann* Rezidiv ankündigen, ist aber allein keine Therapieindikation). * Immunstatus: IgG-Spiegel vor jedem Rituximab-Zyklus (Gefahr der Hypogammaglobulinämie). * **Erhaltungsphase:** * Klinische Kontrolle und Urinstatus alle 3 Monate. * Bildgebung (Thorax) nur bei klinischem Verdacht. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinische Stabilisierung, Rückgang des Kreatinins (oder stabiles Niveau), sistierende Hämoptysen, Umstellung auf orale Medikation möglich. * **Nachsorge:** Anbindung an spezialisiertes Rheuma- oder Nephrologie-Zentrum. Lebenslange Nachsorge erforderlich aufgrund der Rezidivgefahr (besonders hoch bei PR3-ANCA). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie verläuft die generalisierte GPA meist innerhalb von Monaten tödlich (90% Mortalität nach 2 Jahren). Mit moderner Therapie (RTX/CYC) liegt das **5-Jahres-Überleben bei >80%**. Die Prognose wird primär durch Nierenschäden (Dialysepflicht) und Infektionen (Folge der Immunsuppression) bestimmt. Rezidive sind häufig (ca. 30–50% innerhalb von 5 Jahren), besonders bei PR3-ANCA Positivität und HNO-Beteiligung, siehe [MSD Manual](https://www.msdmanuals.com/de/profi/erkrankungen-des-rheumatischen-formenkreises-und-des-bewegungsapparats/vaskulitis/granulomatose-mit-polyangiitis-gpa). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Infektionen:** Haupttodesursache im ersten Jahr (Pneumonie, Sepsis). Begünstigt durch Steroide und Lymphopenie. * **Niereninsuffizienz:** Chronische Nierenkrankheit (CKD) bis zur Dialysepflicht (End-Stage Renal Disease). * **Subglottische Stenose:** Kann lebensbedrohliche Atemnot verursachen, unabhängig von systemischer Aktivität. * **Kardiovaskulär:** Erhöhtes Risiko für KHK und Thrombosen (VTE) durch chronische Inflammation. * **Malignome:** Leicht erhöhtes Risiko für Blasenkarzinom (nach hoher kumulativer CYC-Dosis) und Lymphome. ## Verwandte Artikel - Zur Abgrenzung von anderen eosinophilen Erkrankungen kann eine Evaluation hinsichtlich eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) notwendig sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom)37:T5aae, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), ehemals Wegener-Granulomatose, ist eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße (Kleingefäßvaskulitis). Sie zählt zur Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) und ist pathologisch durch granulomatöse Entzündungen im Respirationstrakt sowie eine nekrotisierende Glomerulonephritis gekennzeichnet. Klassifiziert wird die GPA gemäß der **ACR/EULAR-Kriterien von 2022** (Score $\ge$ 5 Punkte zur Diagnosestellung) sowie der **Chapel-Hill-Consensus-Conference (CHCC) 2012**. Eine Unterscheidung erfolgt klinisch oft in "lokalisierte" (nur HNO/Respirationstrakt) und "systemische" (Generalisierung, Nierenbeteiligung) Formen, wobei aktuelle Leitlinien eher zwischen "lebens-/organbedrohlich" und "nicht lebens-/organbedrohlich" differenzieren, wie in der [S3-Leitlinie AAV](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf) beschrieben. ### 1.2 Epidemiologie Die GPA ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von ca. 10–12 Fällen pro 1 Million Einwohnern pro Jahr in Europa. Die Prävalenz liegt bei etwa 25–40 pro 1 Million. Der Erkrankungsgipfel liegt typischerweise zwischen dem 55. und 70. Lebensjahr, wobei Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen sind. Es besteht ein Nord-Süd-Gefälle mit höheren Inzidenzen in Nordeuropa, siehe [Orphanet Disease Profile](https://www.orpha.net/en/disease/detail/900). ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Die Ätiologie ist multifaktoriell (genetische Prädisposition HLA-DPB1, Umweltfaktoren wie *Staphylococcus aureus*, Silikate). Pathophysiologisch zentral ist die Produktion von **Anti-Neutrophilen Zytoplasma-Antikörpern (ANCA)**, bei der GPA typischerweise gegen **Proteinase 3 (PR3-ANCA)** gerichtet. Diese Antikörper binden an zytamingeprimte Neutrophile, was zu deren übermäßiger Aktivierung, Freisetzung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS), lytischen Enzymen und der Bildung von *Neutrophil Extracellular Traps* (NETs) führt. Dies verursacht Endothelschäden und die charakteristische nekrotisierende Vaskulitis. Granulome entstehen durch eine T-Zell-vermittelte Immunantwort (Th1/Th17) im Gewebe. Details hierzu finden sich in [Frontiers Immunology 2025](https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2025.1654735/full). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese Das klinische Bild ist variabel, entwickelt sich oft vom "Head" (HNO) zum "Toe" (Niere/System). * **HNO (ca. 90%):** Chronische Sinusitis, blutiger Schnupfen, Borkenbildung, Sattelnase (Knorpeldestruktion), Otitis media, Hörverlust. * **Lunge (ca. 80%):** Husten, Hämoptysen (Warnsignal für alveoläre Hämorrhagie!), Dyspnoe, Thoraxschmerz. * **Niere (ca. 70–80%):** Oft asymptomatisch bis zum Nierenversagen. Makrohämaturie ist selten, Mikrohämaturie typisch (Rapid-progressive Glomerulonephritis, RPGN). * **Allgemeinsymptome:** Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Arthralgien (Wandernde Gelenkschmerzen). * **Warnhinweise / "Red Flags":** Massive Hämoptysen (diffuse alveoläre Hämorrhagie, DAH), Oligurie/Anurie (RPGN), neurologische Defizite (Mononeuritis multiplex). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **HNO:** Inspektion der Nase (Sattelnase?), Rhinoskopie (nekrotische Borken, Ulzera), Otoskopie. * **Pulmo:** Auskultation (Rasselgeräusche bei DAH oder Pneumonie), Perkussion. * **Neuro:** Prüfung der Sensibilität und Motorik (Peroneuslähmung? Fallhand?). * **Haut:** Suche nach tastbarer Purpura (meist Unterschenkel), Ulzera oder Knötchen. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Gemäß [KDIGO Leitlinie 2024](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf) und [S3-Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf): 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Notaufnahme):** Urinstatus (Sediment!), BB, CRP, Kreatinin. Bei V.a. AAV sofort ANCA-Testung veranlassen. 1. **Bestätigungsdiagnostik (ambulant/stationär):** * c-ANCA / PR3-ANCA Nachweis. * Bildgebung Thorax (CT) und Nierenbiopsie bei pathologischem Urin. 1. **Erweiterte Diagnostik:** Bronchoskopie (bei pulmonalen Infiltraten zum Ausschluss Infektion/Tumor), HNO-Biopsie (oft weniger sensitiv als Nierenbiopsie). * *Wichtig:* Die Diagnose wird anhand der **ACR/EULAR 2022 Kriterien** gestellt (Score $\ge$ 5). Positive PR3-ANCA geben +5 Punkte, blutiger Nasenausfluss +3, Lungen-Knoten/Kavernen +2, pauci-immune GN in Biopsie +2. Siehe [ACR/EULAR Kriterien](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** * Entzündung: CRP $\uparrow$, BSG $\uparrow$ (stark beschleunigt). * Niere: Kreatinin, eGFR. * **Urinsediment (KRITISCH):** Suche nach glomerulärer Erythrozyturie (Akanthozyten, Erythrozytenzylinder) und Proteinurie. Ein "aktives Sediment" ist Indikation zur Notfall-Biopsie. * **Spezial-Labor:** * **ANCA:** c-ANCA (Immunfluoreszenz) und PR3-ANCA (ELISA/Immunoassay). Spezifität für GPA >90% im passenden klinischen Kontext. * DD: ANA, Komplement (C3/C4 meist normal bei AAV, erniedrigt bei Lupus/Kryoglobulinämie), Anti-GBM (Goodpasture-Ausschluss). ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Verfahren der 1. Wahl (Thorax):** **CT-Thorax** (nativ). Röntgen-Thorax ist oft unzureichend. * *Befunde:* Multiple, oft bilaterale Lungenrundherde, teilweise mit Einschmelzung (Kavernen), Milchglasareale (Hinweis auf Alveolitis/Blutung). Siehe [PathologyOutlines Lung](https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorgranulomatosiswithpolyangiitis.html). * **HNO:** MRT oder CT der Nasennebenhöhlen (Knochendestruktion, Pansinusitis). * **Weiteres:** MRT Schädel bei V.a. ZNS-Beteiligung oder granulomatöse Raumforderung (retrobulbär). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Nierenbiopsie (Goldstandard bei Nierenbeteiligung):** * *Indikation:* Dysmorphe Erys im Urin, Kreatininanstieg. * *Befund:* Pauci-immune (wenig Immunglobulin-Ablagerungen), nekrotisierende, extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis (Halbmonde). * **Bronchoskopie mit BAL:** * *Indikation:* Ausschluss von Infektionen (Tuberkulose, Aspergillose) vor Immunsuppression; Nachweis von Hämosiderophagen (Alveoläre Hämorrhagie). * **Lungenfunktionsprüfung:** Oft restriktiv oder obstruktiv (bei Endobronchialbefall), Diffusionskapazität (DLCO) bei Blutung oft paradox erhöht (frisch) oder erniedrigt (Fibrose). ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Testcharakteristika:** PR3-ANCA haben bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (typische Klinik) eine Sensitivität von ca. 75-80% und eine Spezifität von >95%. Ein negativer ANCA schließt eine GPA nicht aus (ca. 10% ANCA-negativ, v.a. bei lokalisierter Form). * **Differenzialdiagnosen:** * Andere AAV: Mikroskopische Polyangiitis (MPA - meist pANCA/MPO, keine Granulome), EGPA (Eosinophilie, Asthma). * Infektionen: Tuberkulose, Syphilis, Pilzinfektionen. * IgG4-assoziierte Erkrankung. * Anti-GBM-Erkrankung (Goodpasture). *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich streng nach dem Schweregrad ("Organ-/Lebensbedrohlich" vs. "Nicht lebensbedrohlich") und dem Stadium (Induktion vs. Erhaltung). Basis aller Empfehlungen sind die **EULAR Empfehlungen 2022** und die **AWMF S3-Leitlinie 2024**. * **Ziel:** Rasche Remission (Remissionsinduktion) gefolgt von einer stabilen Erhaltungstherapie (Remissionserhaltung) zur Vermeidung von Rezidiven. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Remissionsinduktion: Organ- oder lebensbedrohliche Erkrankung (z.B. RPGN, Lungenblutung) Kombination aus hochdosierten Glucocorticoiden PLUS Rituximab (oder Cyclophosphamid). Avacopan kann Glucocorticoide ersetzen/reduzieren. * **Glucocorticoide (Initial):** * *Wirkstoff:* Methylprednisolon * *Dosierung:* 250 – 1000 mg (Puls) * *Frequenz:* 1x täglich i.v. * *Dauer:* 1–3 Tage * *Anschluss:* Orales Prednisolon gemäß **PEXIVAS-Schema "Reduced Dose"** (Start 50-75 mg/Tag, schnelle Reduktion auf 5 mg in <6 Monaten). Dieses Schema reduziert schwere Infektionen bei gleicher Wirksamkeit signifikant, siehe [KDIGO Executive Summary](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/01/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline-Executive-Summary.pdf). * **Kombinationspartner A (Bevorzugt): Rituximab (RTX)** * *Wirkstoff:* Rituximab (Anti-CD20) * *Dosierung:* 375 mg/m² Körperoberfläche (KOF) ODER 1000 mg fix. * *Frequenz:* Bei 375 mg/m²: 1x wöchentlich für 4 Wochen. Bei 1000 mg: Tag 0 und Tag 14. * *Darreichungsform:* i.v. Infusion (langsam steigern, Prämedikation mit Paracetamol/Clemastin/Steroid). * *Hinweis:* Bevorzugt bei Patienten mit Rezidivwunsch (Kinderwunsch, da CYC gonadotoxisch) oder PR3-ANCA Positivität (besseres Ansprechen als CYC). Quelle: [AWMF S3 Leitlinie](https://register.awmf.org/assets/guidelines/060-012l_S3_Diagnostik-Therapie-ANCA-assoziierten_Vaskulitiden_2024-08_2_01.pdf). * **Alternative Kombination B: Cyclophosphamid (CYC)** * *Wirkstoff:* Cyclophosphamid * *Dosierung:* 15 mg/kg KG (max. 1200 mg pro Puls). Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz/Alter. * *Frequenz:* i.v. alle 2–3 Wochen (Puls-Schema nach EUVAS). * *Dauer:* 3–6 Monate (bis Remission). * *Hinweis:* Hohe Gonadotoxizität und Urotoxizität. MESNA-Gabe obligat zur Zystitis-Prophylaxe. * **Add-on / Steroid-Ersatz: Avacopan** * *Wirkstoff:* Avacopan (C5a-Rezeptor-Inhibitor) * *Dosierung:* 30 mg * *Frequenz:* 1-0-1 (morgens und abends mit Essen) * *Darreichungsform:* p.o. * *Indikation:* Zugelassen zur Behandlung der schweren, aktiven GPA in Kombination mit Rituximab oder Cyclophosphamid. Ermöglicht drastische Reduktion oder Verzicht auf orale Steroide (ADVOCATE-Studie). Siehe [NEJM 2021](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2023386) und [JASN 2024](https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2024/10001/avacopan_for_granulomatosis_with_polyangiitis.3484.aspx). #### 3.2.2 Remissionsinduktion: Nicht lebensbedrohliche Erkrankung (ohne Nierenbeteiligung/Lungenblutung) * **Wirkstoff:** Methotrexat (MTX) + Glucocorticoide * *Dosierung MTX:* 20–25 mg (initial einschleichen) * *Frequenz:* 1x wöchentlich * *Darreichungsform:* s.c. (bevorzugt) oder p.o. * *Begleitmedikation:* Folsäure 5–10 mg, 24h nach MTX. * *Alternative:* Mycophenolat-Mofetil (MMF) 2-3 g/Tag (off-label, schwächere Evidenz als MTX/RTX). #### 3.2.3 Remissionserhaltung (Nach Induktion, mind. 24–48 Monate) Nach Erreichen der Remission (meist nach 3-6 Monaten) Umstellung auf Erhaltungstherapie. * **Mittel der 1. Wahl: Rituximab** * *Dosierung:* 500 mg (oder 1000 mg) * *Frequenz:* Alle 6 Monate fix. * *Dauer:* Mindestens 24 Monate, bei PR3-ANCA oft länger (rezidivgefährdet). * *Quelle:* [EULAR Update 2022](https://ard.eular.org/article/S0003-4967%2824%2900387-X/pdf). * **Alternative:** Azathioprin (AZA) * *Dosierung:* 2 mg/kg KG/Tag. * *Frequenz:* 1-0-1 p.o. * *Hinweis:* Weniger effektiv in der Verhinderung von Rezidiven als RTX (Studie MAINRITSAN). #### 3.2.4 Supportive Therapie & Prophylaxen * **PCP-Prophylaxe (Pneumocystis jirovecii):** * *Wirkstoff:* Cotrimoxazol (TMP/SMX) * *Dosierung:* 960 mg (800/160) * *Frequenz:* 3x wöchentlich (Mo-Mi-Fr) ODER 480 mg täglich. * *Indikation:* Obligat unter Cyclophosphamid und hochdosierten Steroiden/Rituximab. * **Osteoporose-Prophylaxe:** Calcium/Vitamin D3 bei Steroidtherapie. ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren * **Plasmapherese (Plasmaaustausch - PEX):** * *Indikation:* Stark eingeschränkt seit PEXIVAS-Studie. Empfohlen noch bei dualer Positivität (Anti-GBM + ANCA) oder als Rescue-Therapie bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Kreatinin > 500 µmol/l) ohne Ansprechen auf Steroide/Endoxan. Routineeinsatz bei alveolärer Hämorrhagie wird nicht mehr generell empfohlen (kein Überlebensvorteil). Siehe [KDIGO Guideline](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf). * **Nierenersatzverfahren:** Dialyse bei terminalem Nierenversagen. Nierentransplantation möglich nach >6 Monaten stabiler Remission. * **Subglottische Stenosen:** Mechanische Dilatation oder Lasertherapie (interdisziplinär mit HNO). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Stationär / Intensivmedizin:** * Verdacht auf diffuse alveoläre Hämorrhagie (Hämoptysen, Abfall Hb, Dyspnoe). * Rapid-progressive Glomerulonephritis (Kreatininanstieg, aktives Sediment). * Konstitutionelle Symptome mit schwerer Beeinträchtigung (hohes Fieber, Exsikkose). * Erstmanifestation zur aggressiven Induktionstherapie (Monitoring unter Cyclophosphamid/Hochdosis-Steroid). * **Ambulant:** * Stabile Remissionserhaltung. * Milde Rezidive ("Minor Relapse") ohne Organbedrohung (z.B. Zunahme HNO-Symptome), wenn engmaschige Kontrolle gesichert. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Zur Überwachung der Krankheitsaktivität wird der **BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)** verwendet. * **Initial (Induktionsphase):** * Labor (Krea, Urinsediment, BB, CRP) alle 1–2 Wochen. * ANCA-Titer: Verlaufskontrolle sinnvoll (Anstieg *kann* Rezidiv ankündigen, ist aber allein keine Therapieindikation). * Immunstatus: IgG-Spiegel vor jedem Rituximab-Zyklus (Gefahr der Hypogammaglobulinämie). * **Erhaltungsphase:** * Klinische Kontrolle und Urinstatus alle 3 Monate. * Bildgebung (Thorax) nur bei klinischem Verdacht. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinische Stabilisierung, Rückgang des Kreatinins (oder stabiles Niveau), sistierende Hämoptysen, Umstellung auf orale Medikation möglich. * **Nachsorge:** Anbindung an spezialisiertes Rheuma- oder Nephrologie-Zentrum. Lebenslange Nachsorge erforderlich aufgrund der Rezidivgefahr (besonders hoch bei PR3-ANCA). *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Ohne Therapie verläuft die generalisierte GPA meist innerhalb von Monaten tödlich (90% Mortalität nach 2 Jahren). Mit moderner Therapie (RTX/CYC) liegt das **5-Jahres-Überleben bei >80%**. Die Prognose wird primär durch Nierenschäden (Dialysepflicht) und Infektionen (Folge der Immunsuppression) bestimmt. Rezidive sind häufig (ca. 30–50% innerhalb von 5 Jahren), besonders bei PR3-ANCA Positivität und HNO-Beteiligung, siehe [MSD Manual](https://www.msdmanuals.com/de/profi/erkrankungen-des-rheumatischen-formenkreises-und-des-bewegungsapparats/vaskulitis/granulomatose-mit-polyangiitis-gpa). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Infektionen:** Haupttodesursache im ersten Jahr (Pneumonie, Sepsis). Begünstigt durch Steroide und Lymphopenie. * **Niereninsuffizienz:** Chronische Nierenkrankheit (CKD) bis zur Dialysepflicht (End-Stage Renal Disease). * **Subglottische Stenose:** Kann lebensbedrohliche Atemnot verursachen, unabhängig von systemischer Aktivität. * **Kardiovaskulär:** Erhöhtes Risiko für KHK und Thrombosen (VTE) durch chronische Inflammation. * **Malignome:** Leicht erhöhtes Risiko für Blasenkarzinom (nach hoher kumulativer CYC-Dosis) und Lymphome. ## Verwandte Artikel - Zur Abgrenzung von anderen eosinophilen Erkrankungen kann eine Evaluation hinsichtlich eines Hypereosinophilen Syndroms (HES) notwendig sein. [Hypereosinophiles Syndrom](/artikel/hypereosinophiles-syndrom)2a:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Rheumatology"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L33",null,{"article":{"id":"f69b178c-5587-42e8-a582-a33f54ed30b8","title":"Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)","slug":"granulomatose-mit-polyangiitis-gpa","content":"$36","current_version":3,"category":"rheumatology","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:13:01.38725+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$29:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$37","references":"$25:props:children:props:references"}}]}]]}]