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Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Ein Insektenstich bezeichnet die Einbringung von Insektengift in das Gewebe durch Hymenopteren (Hautflügler), primär Bienen (Apidae), Wespen (Vespidae), Hornissen oder Hummeln. Klinisch wird differenziert zwischen einer: 1. **Gesteigerten lokalen Reaktion (LLR - Large Local Reaction):** Schwellung >10 cm, die länger als 24 Stunden anhält. 1. **Systemischen allergischen Reaktion (Anaphylaxie):** Sofortreaktion mit Beteiligung von Haut, Respirationstrakt, Kardiovaskulärsystem und/oder Gastrointestinaltrakt. Die Schweregrad-Einteilung erfolgt im deutschsprachigen Raum meist nach **Ring & Messmer** (Grad I–IV) oder international nach Mueller. [Diagnose Bienen-/Wespengiftallergie S2k-Leitlinie, 2024](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) ### 1.2 Epidemiologie Insektengifte sind im Erwachsenenalter der häufigste Auslöser schwerer Anaphylaxien (ca. 52 % der Fälle), bei Kindern der zweithäufigste nach Nahrungsmitteln. Etwa 3 % der Bevölkerung reagieren systemisch auf einen Stich. Risikofaktoren für schwere Verläufe sind höheres Alter, kardiovaskuläre Vorerkrankungen, die Einnahme von Beta-Blockern/ACE-Hemmern sowie eine zugrundeliegende Mastozytose. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Es handelt sich primär um eine IgE-vermittelte Typ-I-Allergie. Nach Sensibilisierung führen erneute Stiche zur Degranulation von Mastzellen und Basophilen mit massiver Freisetzung von Mediatoren (Histamin, Leukotriene, Prostaglandine, Tryptase). Dies verursacht Vasodilatation (Hypotonie), erhöhte Kapillarpermeabilität (Ödeme) und Bronchokonstriktion. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Generalisierter Pruritus, Urtikaria, Angioödeme, Dyspnoe (Stridor, Giemen), Übelkeit/Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie (seltener Bradykardie bei schwerem Schock), Bewusstlosigkeit. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Welches Insekt (Stachel in der Haut spricht für Biene)? Zeitintervall zwischen Stich und Symptombeginn (je kürzer, desto schwerer)? Bekannte Mastozytose? Vormedikation (Beta-Blocker)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Heiserkeit (Larynxödem!), progrediente Dyspnoe, Kreislaufinstabilität, abdominelle Krämpfe. ### 2.2 Körperliche Untersuchung Fokussiertes ABCDE-Schema: * **Airway:** Inspektion Mund/Rachen (Ödeme?), Stridor? * **Breathing:** Auskultation (Giemen, verlängertes Exspirium?), Atemfrequenz, SpO2. * **Circulation:** Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit. Schockzeichen? * **Exposure:** Suche nach Stichstelle (ggf. Stachelentfernung, Kratzeffekte), generalisierte Urtikaria. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Sofort in der Notaufnahme):** Klinische Einstufung nach Ring & Messmer zur Therapiesteuerung. Entfernung des Stachels (falls vorhanden) durch Wegkratzen (nicht Quetschen!). 1. **Labor-Diagnostik (Akutphase):** Bestimmung der Serum-Tryptase. 1. **Allergologische Abklärung (Im Verlauf, ambulant):** Nach 4–6 Wochen Prick-Test, spezifisches IgE, Component-Resolved Diagnostics (CRD) zur Indikationsstellung einer Hyposensibilisierung. [Diagnosis Hymenoptera venom allergy, Allergol Select 2023](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10580978/) ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Kein routinemäßiges Labor bei reinen Lokalreaktionen nötig. Bei Schock: BGA (Laktat, respiratorische Situation), Nierenfunktion, Elektrolyte. * **Spezial-Labor (Kritisch):** **Serum-Tryptase**. * **Zeitpunkt:** Ideal 1–2 Stunden nach dem Ereignis (Peak). * **Interpretation:** Dient als Referenzwert zur basalen Tryptase (die >24h später oder Wochen später gemessen wird). Eine akut erhöhte Tryptase bestätigt die Mastzellaktivierung. Eine dauerhaft erhöhte basale Tryptase (>11,4 µg/l) deutet auf eine Mastozytose hin. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung spielt primär eine Rolle bei Ausschluss von Differenzialdiagnosen oder Komplikationen: * **Sonographie (POCUS):** Bei Schock zur Volumenstatus-Einschätzung (V. cava inferior) und Kontraktilität. * **Laryngoskopie:** Bei Verdacht auf Larynxödem. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **EKG:** Obligat bei Anaphylaxie (Ausschluss Ischämie, Rhythmusstörungen durch Adrenalin oder Hypoxie). * **Monitoring:** Kontinuierliches EKG, SpO2 und nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP) alle 3–5 Minuten in der Akutphase. ### 2.7 Differenzialdiagnosen * **Vasovagale Synkope:** Bradykardie + Blässe (statt Tachykardie + Flush/Urtikaria). Aber Vorsicht: Schwere hypoxische Anaphylaxie kann auch bradykard sein. * **Andere Schockformen:** Septisch, kardiogen (Anamnese!). * **ACE-Hemmer-induziertes Angioödem:** Keine Urtikaria, oft isoliertes Zungen-/Lippenödem. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich strikt nach dem Schweregrad (Ring & Messmer). * **Grad I (nur Haut):** Antihistaminika + Steroide (oft p.o. ausreichend). * **Grad II–IV (Systemisch):** **Adrenalin i.m.** ist die absolute Erstmaßnahme, gefolgt von Volumen, Antihistaminika und Steroiden i.v. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie der Anaphylaxie (Grad II–IV) - NOTFALL Die intramuskuläre Adrenalingabe darf nicht verzögert werden. Es gibt keine absoluten Kontraindikationen bei Anaphylaxie. * **Wirkstoff:** **Adrenalin (Epinephrin)** * **Dosierung:** 0,5 mg (Erwachsene); Kinder 0,01 mg/kg KG (max 0,3-0,5 mg). * **Applikation:** **i.m.** (Oberschenkel-Außenseite/M. vastus lateralis). * **Lagerung (Essenziell):** Flache Rückenlage mit erhöhten Beinen. **Striktes Verbot des plötzlichen Aufsetzens oder Aufstehens**, da dies zum irreversiblen Kreislaufkollaps ("Empty Heart Syndrome") führen kann. * **Frequenz:** Wiederholung alle 5–10 Minuten bei fehlendem Ansprechen. * **Hinweis:** i.v. Gabe (titriert 10–50 µg-Boli) nur durch erfahrenes Personal unter Monitoring. [EAACI Guidelines on Anaphylaxis, 2024](https://doi.org/10.1111/all.16114) * **Flüssigkeitstherapie:** * **Substanz:** Vollelektrolytlösung (z.B. Ringer-Laktat/Acetat). * **Dosierung:** Bolus 500–1000 ml i.v. (Erwachsene) bzw. 20 ml/kg KG (Kinder) im Schuss. #### 3.2.2 Begleitmedikation (Zweitlinie nach Adrenalin/Volumen) Dient der Linderung von Hautsymptomen und möglicherweise der Prävention biphasischer Verläufe (Evidenz schwächer als bei Adrenalin). * **H1-Antihistaminikum:** * **Wirkstoff:** **Dimetinden** * **Dosierung:** 4 mg (1 Ampulle) i.v. (langsam). * **Alternativ:** Clemastin 2 mg i.v. * **Glukokortikoide:** * **Wirkstoff:** **Prednisolon** (oder Methylprednisolon). * **Dosierung:** 250 – 500 mg (Erwachsene); Kinder 2–5 mg/kg KG. * **Applikation:** i.v. * **Dauer:** Einmalgabe akut; ggf. ausschleichend über 3 Tage p.o. (z.B. 50 mg), Evidenz für p.o. Nachsorge ist jedoch begrenzt. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) #### 3.2.3 Therapie der Lokalreaktion (Isoliert, Grad I) * **Lokal:** Kühlen, Glukokortikoid-Creme (z.B. Betamethason). * **Systemisch (p.o.):** * **Antihistaminikum:** Desloratadin 5 mg oder Cetirizin 10 mg (1-0-0). * **Bei ausgeprägter LLR:** Prednisolon 20–50 mg p.o. für 3–5 Tage (morgens 1-0-0). #### 3.2.4 Supportive Therapie * **Bronchospasmus:** Salbutamol 2–4 Hübe (Dosieraerosol + Spacer) oder 2,5–5 mg vernebelt. * **Hypoxie:** Sauerstoff 4–8 l/min über Maske, Ziel-SpO2 >92–94 %. * **Ultima Ratio:** Intubation/Koniotomie bei komplettem Atemwegverschluss. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Ambulant möglich:** Reine Lokalreaktionen (auch LLR) und leichte Hautreaktionen (Grad I), wenn diese nach >2 Stunden Beobachtung regredient sind und der Patient nicht allein ist. * **Stationäre Aufnahme (Überwachung):** Alle Patienten mit systemischer Reaktion (Grad II und höher), insb. bei Dyspnoe oder Hypotonie. * **Intensivstation:** Bei Notwendigkeit von Adrenalin-Perfusor, Atemwegssicherung oder instabiler Hämodynamik. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Aufgrund der Gefahr **biphasischer Reaktionen** (Wiederauftreten der Symptome nach symptomfreiem Intervall, ca. 5–20 % der Fälle) gelten folgende Beobachtungszeiten: * **Mindestdauer:** **10 bis 24 Stunden** klinische Nachbeobachtung nach Anaphylaxie Grad II–IV. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) * **Parameter:** Vitalzeichen alle 1-2h in der stabilen Phase. Inspektion der Haut. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge Der Patient ist entlassfähig bei stabilen Vitalparametern über >10–24h ohne erneute Medikation. **Kritisches Entlassmanagement:** 1. **Rezeptierung Notfallset:** * **Adrenalin-Autoinjektor** (AAI): Standard 0,3 mg; bei KG >60kg (oder Risiko) oft 0,5 mg (z.B. Emerade® 500, Jext® 300, Fastekt®). [Medscape, Emergency Department Care 2024](https://emedicine.medscape.com/article/768764-treatment) * H1-Antihistaminikum (flüssig/Schmelztablette zur schnellen Resorption). * Glukokortikoid (flüssig/Tablette, z.B. Celestamine® N 0.5 liquid). 1. **Aufklärung:** Schulung in der Handhabung des AAI (Trainer-Pen nutzen). 1. **Überweisung:** An Allergologen zur Diagnostik und Prüfung der Indikation zur **spezifischen Immuntherapie (SIT)**. Diese ist bei Grad II–IV indiziert und verhindert weitere schwere Reaktionen effektiv (Schutzrate >90% bei Wespen). [S2k-Leitlinie Bienen-/Wespengiftallergie 2023](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Unter adäquater Therapie (insb. frühzeitiges Adrenalin) ist die Prognose exzellent. Die Letalität liegt niedrig (in DE ca. 20 Todesfälle/Jahr), ist jedoch bei verzögerter Adrenalingabe und älteren Patienten erhöht. Unbehandelte schwere Anaphylaxien können binnen 10–30 Minuten zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Biphasische Reaktion:** Symptomrückkehr 6–12h (bis zu 72h) nach Erstereignis. Risiko erhöht bei schwerer Initialreaktion oder verzögerter Adrenalingabe. * **Kounis-Syndrom:** Allergisches Koronarsyndrom (Vasospasmus oder Plaqueruptur durch Mastzellmediatoren) – EKG beachten! * **Atemwegsverlegung:** Glottisödem, das Intubation unmöglich macht (Koniotomie-Bereitschaft). 35:T3ba6, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Ein Insektenstich bezeichnet die Einbringung von Insektengift in das Gewebe durch Hymenopteren (Hautflügler), primär Bienen (Apidae), Wespen (Vespidae), Hornissen oder Hummeln. Klinisch wird differenziert zwischen einer: 1. **Gesteigerten lokalen Reaktion (LLR - Large Local Reaction):** Schwellung >10 cm, die länger als 24 Stunden anhält. 1. **Systemischen allergischen Reaktion (Anaphylaxie):** Sofortreaktion mit Beteiligung von Haut, Respirationstrakt, Kardiovaskulärsystem und/oder Gastrointestinaltrakt. Die Schweregrad-Einteilung erfolgt im deutschsprachigen Raum meist nach **Ring & Messmer** (Grad I–IV) oder international nach Mueller. [Diagnose Bienen-/Wespengiftallergie S2k-Leitlinie, 2024](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) ### 1.2 Epidemiologie Insektengifte sind im Erwachsenenalter der häufigste Auslöser schwerer Anaphylaxien (ca. 52 % der Fälle), bei Kindern der zweithäufigste nach Nahrungsmitteln. Etwa 3 % der Bevölkerung reagieren systemisch auf einen Stich. Risikofaktoren für schwere Verläufe sind höheres Alter, kardiovaskuläre Vorerkrankungen, die Einnahme von Beta-Blockern/ACE-Hemmern sowie eine zugrundeliegende Mastozytose. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Es handelt sich primär um eine IgE-vermittelte Typ-I-Allergie. Nach Sensibilisierung führen erneute Stiche zur Degranulation von Mastzellen und Basophilen mit massiver Freisetzung von Mediatoren (Histamin, Leukotriene, Prostaglandine, Tryptase). Dies verursacht Vasodilatation (Hypotonie), erhöhte Kapillarpermeabilität (Ödeme) und Bronchokonstriktion. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Generalisierter Pruritus, Urtikaria, Angioödeme, Dyspnoe (Stridor, Giemen), Übelkeit/Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie (seltener Bradykardie bei schwerem Schock), Bewusstlosigkeit. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Welches Insekt (Stachel in der Haut spricht für Biene)? Zeitintervall zwischen Stich und Symptombeginn (je kürzer, desto schwerer)? Bekannte Mastozytose? Vormedikation (Beta-Blocker)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Heiserkeit (Larynxödem!), progrediente Dyspnoe, Kreislaufinstabilität, abdominelle Krämpfe. ### 2.2 Körperliche Untersuchung Fokussiertes ABCDE-Schema: * **Airway:** Inspektion Mund/Rachen (Ödeme?), Stridor? * **Breathing:** Auskultation (Giemen, verlängertes Exspirium?), Atemfrequenz, SpO2. * **Circulation:** Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit. Schockzeichen? * **Exposure:** Suche nach Stichstelle (ggf. Stachelentfernung, Kratzeffekte), generalisierte Urtikaria. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Sofort in der Notaufnahme):** Klinische Einstufung nach Ring & Messmer zur Therapiesteuerung. Entfernung des Stachels (falls vorhanden) durch Wegkratzen (nicht Quetschen!). 1. **Labor-Diagnostik (Akutphase):** Bestimmung der Serum-Tryptase. 1. **Allergologische Abklärung (Im Verlauf, ambulant):** Nach 4–6 Wochen Prick-Test, spezifisches IgE, Component-Resolved Diagnostics (CRD) zur Indikationsstellung einer Hyposensibilisierung. [Diagnosis Hymenoptera venom allergy, Allergol Select 2023](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10580978/) ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Kein routinemäßiges Labor bei reinen Lokalreaktionen nötig. Bei Schock: BGA (Laktat, respiratorische Situation), Nierenfunktion, Elektrolyte. * **Spezial-Labor (Kritisch):** **Serum-Tryptase**. * **Zeitpunkt:** Ideal 1–2 Stunden nach dem Ereignis (Peak). * **Interpretation:** Dient als Referenzwert zur basalen Tryptase (die >24h später oder Wochen später gemessen wird). Eine akut erhöhte Tryptase bestätigt die Mastzellaktivierung. Eine dauerhaft erhöhte basale Tryptase (>11,4 µg/l) deutet auf eine Mastozytose hin. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung spielt primär eine Rolle bei Ausschluss von Differenzialdiagnosen oder Komplikationen: * **Sonographie (POCUS):** Bei Schock zur Volumenstatus-Einschätzung (V. cava inferior) und Kontraktilität. * **Laryngoskopie:** Bei Verdacht auf Larynxödem. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **EKG:** Obligat bei Anaphylaxie (Ausschluss Ischämie, Rhythmusstörungen durch Adrenalin oder Hypoxie). * **Monitoring:** Kontinuierliches EKG, SpO2 und nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP) alle 3–5 Minuten in der Akutphase. ### 2.7 Differenzialdiagnosen * **Vasovagale Synkope:** Bradykardie + Blässe (statt Tachykardie + Flush/Urtikaria). Aber Vorsicht: Schwere hypoxische Anaphylaxie kann auch bradykard sein. * **Andere Schockformen:** Septisch, kardiogen (Anamnese!). * **ACE-Hemmer-induziertes Angioödem:** Keine Urtikaria, oft isoliertes Zungen-/Lippenödem. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich strikt nach dem Schweregrad (Ring & Messmer). * **Grad I (nur Haut):** Antihistaminika + Steroide (oft p.o. ausreichend). * **Grad II–IV (Systemisch):** **Adrenalin i.m.** ist die absolute Erstmaßnahme, gefolgt von Volumen, Antihistaminika und Steroiden i.v. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie der Anaphylaxie (Grad II–IV) - NOTFALL Die intramuskuläre Adrenalingabe darf nicht verzögert werden. Es gibt keine absoluten Kontraindikationen bei Anaphylaxie. * **Wirkstoff:** **Adrenalin (Epinephrin)** * **Dosierung:** 0,5 mg (Erwachsene); Kinder 0,01 mg/kg KG (max 0,3-0,5 mg). * **Applikation:** **i.m.** (Oberschenkel-Außenseite/M. vastus lateralis). * **Lagerung (Essenziell):** Flache Rückenlage mit erhöhten Beinen. **Striktes Verbot des plötzlichen Aufsetzens oder Aufstehens**, da dies zum irreversiblen Kreislaufkollaps ("Empty Heart Syndrome") führen kann. * **Frequenz:** Wiederholung alle 5–10 Minuten bei fehlendem Ansprechen. * **Hinweis:** i.v. Gabe (titriert 10–50 µg-Boli) nur durch erfahrenes Personal unter Monitoring. [EAACI Guidelines on Anaphylaxis, 2024](https://doi.org/10.1111/all.16114) * **Flüssigkeitstherapie:** * **Substanz:** Vollelektrolytlösung (z.B. Ringer-Laktat/Acetat). * **Dosierung:** Bolus 500–1000 ml i.v. (Erwachsene) bzw. 20 ml/kg KG (Kinder) im Schuss. #### 3.2.2 Begleitmedikation (Zweitlinie nach Adrenalin/Volumen) Dient der Linderung von Hautsymptomen und möglicherweise der Prävention biphasischer Verläufe (Evidenz schwächer als bei Adrenalin). * **H1-Antihistaminikum:** * **Wirkstoff:** **Dimetinden** * **Dosierung:** 4 mg (1 Ampulle) i.v. (langsam). * **Alternativ:** Clemastin 2 mg i.v. * **Glukokortikoide:** * **Wirkstoff:** **Prednisolon** (oder Methylprednisolon). * **Dosierung:** 250 – 500 mg (Erwachsene); Kinder 2–5 mg/kg KG. * **Applikation:** i.v. * **Dauer:** Einmalgabe akut; ggf. ausschleichend über 3 Tage p.o. (z.B. 50 mg), Evidenz für p.o. Nachsorge ist jedoch begrenzt. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) #### 3.2.3 Therapie der Lokalreaktion (Isoliert, Grad I) * **Lokal:** Kühlen, Glukokortikoid-Creme (z.B. Betamethason). * **Systemisch (p.o.):** * **Antihistaminikum:** Desloratadin 5 mg oder Cetirizin 10 mg (1-0-0). * **Bei ausgeprägter LLR:** Prednisolon 20–50 mg p.o. für 3–5 Tage (morgens 1-0-0). #### 3.2.4 Supportive Therapie * **Bronchospasmus:** Salbutamol 2–4 Hübe (Dosieraerosol + Spacer) oder 2,5–5 mg vernebelt. * **Hypoxie:** Sauerstoff 4–8 l/min über Maske, Ziel-SpO2 >92–94 %. * **Ultima Ratio:** Intubation/Koniotomie bei komplettem Atemwegverschluss. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Ambulant möglich:** Reine Lokalreaktionen (auch LLR) und leichte Hautreaktionen (Grad I), wenn diese nach >2 Stunden Beobachtung regredient sind und der Patient nicht allein ist. * **Stationäre Aufnahme (Überwachung):** Alle Patienten mit systemischer Reaktion (Grad II und höher), insb. bei Dyspnoe oder Hypotonie. * **Intensivstation:** Bei Notwendigkeit von Adrenalin-Perfusor, Atemwegssicherung oder instabiler Hämodynamik. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Aufgrund der Gefahr **biphasischer Reaktionen** (Wiederauftreten der Symptome nach symptomfreiem Intervall, ca. 5–20 % der Fälle) gelten folgende Beobachtungszeiten: * **Mindestdauer:** **10 bis 24 Stunden** klinische Nachbeobachtung nach Anaphylaxie Grad II–IV. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) * **Parameter:** Vitalzeichen alle 1-2h in der stabilen Phase. Inspektion der Haut. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge Der Patient ist entlassfähig bei stabilen Vitalparametern über >10–24h ohne erneute Medikation. **Kritisches Entlassmanagement:** 1. **Rezeptierung Notfallset:** * **Adrenalin-Autoinjektor** (AAI): Standard 0,3 mg; bei KG >60kg (oder Risiko) oft 0,5 mg (z.B. Emerade® 500, Jext® 300, Fastekt®). [Medscape, Emergency Department Care 2024](https://emedicine.medscape.com/article/768764-treatment) * H1-Antihistaminikum (flüssig/Schmelztablette zur schnellen Resorption). * Glukokortikoid (flüssig/Tablette, z.B. Celestamine® N 0.5 liquid). 1. **Aufklärung:** Schulung in der Handhabung des AAI (Trainer-Pen nutzen). 1. **Überweisung:** An Allergologen zur Diagnostik und Prüfung der Indikation zur **spezifischen Immuntherapie (SIT)**. Diese ist bei Grad II–IV indiziert und verhindert weitere schwere Reaktionen effektiv (Schutzrate >90% bei Wespen). [S2k-Leitlinie Bienen-/Wespengiftallergie 2023](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Unter adäquater Therapie (insb. frühzeitiges Adrenalin) ist die Prognose exzellent. Die Letalität liegt niedrig (in DE ca. 20 Todesfälle/Jahr), ist jedoch bei verzögerter Adrenalingabe und älteren Patienten erhöht. Unbehandelte schwere Anaphylaxien können binnen 10–30 Minuten zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Biphasische Reaktion:** Symptomrückkehr 6–12h (bis zu 72h) nach Erstereignis. Risiko erhöht bei schwerer Initialreaktion oder verzögerter Adrenalingabe. * **Kounis-Syndrom:** Allergisches Koronarsyndrom (Vasospasmus oder Plaqueruptur durch Mastzellmediatoren) – EKG beachten! * **Atemwegsverlegung:** Glottisödem, das Intubation unmöglich macht (Koniotomie-Bereitschaft). 29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Notfallmedizin"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Insektenstich - Management in der Notaufnahme"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L33",null,{"article":{"id":"47a523ec-cde2-4308-81fd-83f188bf8e26","title":"Insektenstich - Management in der Notaufnahme","slug":"insektenstich-management-in-der-notaufnahme","content":"$34","current_version":4,"category":"emergency","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:16:02.484952+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Notfallmedizin"},"exportContent":"$35","references":"$25:props:children:props:references"}}]}]]}] 36:T3ba6, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Ein Insektenstich bezeichnet die Einbringung von Insektengift in das Gewebe durch Hymenopteren (Hautflügler), primär Bienen (Apidae), Wespen (Vespidae), Hornissen oder Hummeln. Klinisch wird differenziert zwischen einer: 1. **Gesteigerten lokalen Reaktion (LLR - Large Local Reaction):** Schwellung >10 cm, die länger als 24 Stunden anhält. 1. **Systemischen allergischen Reaktion (Anaphylaxie):** Sofortreaktion mit Beteiligung von Haut, Respirationstrakt, Kardiovaskulärsystem und/oder Gastrointestinaltrakt. Die Schweregrad-Einteilung erfolgt im deutschsprachigen Raum meist nach **Ring & Messmer** (Grad I–IV) oder international nach Mueller. [Diagnose Bienen-/Wespengiftallergie S2k-Leitlinie, 2024](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) ### 1.2 Epidemiologie Insektengifte sind im Erwachsenenalter der häufigste Auslöser schwerer Anaphylaxien (ca. 52 % der Fälle), bei Kindern der zweithäufigste nach Nahrungsmitteln. Etwa 3 % der Bevölkerung reagieren systemisch auf einen Stich. Risikofaktoren für schwere Verläufe sind höheres Alter, kardiovaskuläre Vorerkrankungen, die Einnahme von Beta-Blockern/ACE-Hemmern sowie eine zugrundeliegende Mastozytose. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Es handelt sich primär um eine IgE-vermittelte Typ-I-Allergie. Nach Sensibilisierung führen erneute Stiche zur Degranulation von Mastzellen und Basophilen mit massiver Freisetzung von Mediatoren (Histamin, Leukotriene, Prostaglandine, Tryptase). Dies verursacht Vasodilatation (Hypotonie), erhöhte Kapillarpermeabilität (Ödeme) und Bronchokonstriktion. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Generalisierter Pruritus, Urtikaria, Angioödeme, Dyspnoe (Stridor, Giemen), Übelkeit/Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie (seltener Bradykardie bei schwerem Schock), Bewusstlosigkeit. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Welches Insekt (Stachel in der Haut spricht für Biene)? Zeitintervall zwischen Stich und Symptombeginn (je kürzer, desto schwerer)? Bekannte Mastozytose? Vormedikation (Beta-Blocker)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Heiserkeit (Larynxödem!), progrediente Dyspnoe, Kreislaufinstabilität, abdominelle Krämpfe. ### 2.2 Körperliche Untersuchung Fokussiertes ABCDE-Schema: * **Airway:** Inspektion Mund/Rachen (Ödeme?), Stridor? * **Breathing:** Auskultation (Giemen, verlängertes Exspirium?), Atemfrequenz, SpO2. * **Circulation:** Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit. Schockzeichen? * **Exposure:** Suche nach Stichstelle (ggf. Stachelentfernung, Kratzeffekte), generalisierte Urtikaria. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Sofort in der Notaufnahme):** Klinische Einstufung nach Ring & Messmer zur Therapiesteuerung. Entfernung des Stachels (falls vorhanden) durch Wegkratzen (nicht Quetschen!). 1. **Labor-Diagnostik (Akutphase):** Bestimmung der Serum-Tryptase. 1. **Allergologische Abklärung (Im Verlauf, ambulant):** Nach 4–6 Wochen Prick-Test, spezifisches IgE, Component-Resolved Diagnostics (CRD) zur Indikationsstellung einer Hyposensibilisierung. [Diagnosis Hymenoptera venom allergy, Allergol Select 2023](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10580978/) ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Kein routinemäßiges Labor bei reinen Lokalreaktionen nötig. Bei Schock: BGA (Laktat, respiratorische Situation), Nierenfunktion, Elektrolyte. * **Spezial-Labor (Kritisch):** **Serum-Tryptase**. * **Zeitpunkt:** Ideal 1–2 Stunden nach dem Ereignis (Peak). * **Interpretation:** Dient als Referenzwert zur basalen Tryptase (die >24h später oder Wochen später gemessen wird). Eine akut erhöhte Tryptase bestätigt die Mastzellaktivierung. Eine dauerhaft erhöhte basale Tryptase (>11,4 µg/l) deutet auf eine Mastozytose hin. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung spielt primär eine Rolle bei Ausschluss von Differenzialdiagnosen oder Komplikationen: * **Sonographie (POCUS):** Bei Schock zur Volumenstatus-Einschätzung (V. cava inferior) und Kontraktilität. * **Laryngoskopie:** Bei Verdacht auf Larynxödem. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **EKG:** Obligat bei Anaphylaxie (Ausschluss Ischämie, Rhythmusstörungen durch Adrenalin oder Hypoxie). * **Monitoring:** Kontinuierliches EKG, SpO2 und nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP) alle 3–5 Minuten in der Akutphase. ### 2.7 Differenzialdiagnosen * **Vasovagale Synkope:** Bradykardie + Blässe (statt Tachykardie + Flush/Urtikaria). Aber Vorsicht: Schwere hypoxische Anaphylaxie kann auch bradykard sein. * **Andere Schockformen:** Septisch, kardiogen (Anamnese!). * **ACE-Hemmer-induziertes Angioödem:** Keine Urtikaria, oft isoliertes Zungen-/Lippenödem. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich strikt nach dem Schweregrad (Ring & Messmer). * **Grad I (nur Haut):** Antihistaminika + Steroide (oft p.o. ausreichend). * **Grad II–IV (Systemisch):** **Adrenalin i.m.** ist die absolute Erstmaßnahme, gefolgt von Volumen, Antihistaminika und Steroiden i.v. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie der Anaphylaxie (Grad II–IV) - NOTFALL Die intramuskuläre Adrenalingabe darf nicht verzögert werden. Es gibt keine absoluten Kontraindikationen bei Anaphylaxie. * **Wirkstoff:** **Adrenalin (Epinephrin)** * **Dosierung:** 0,5 mg (Erwachsene); Kinder 0,01 mg/kg KG (max 0,3-0,5 mg). * **Applikation:** **i.m.** (Oberschenkel-Außenseite/M. vastus lateralis). * **Lagerung (Essenziell):** Flache Rückenlage mit erhöhten Beinen. **Striktes Verbot des plötzlichen Aufsetzens oder Aufstehens**, da dies zum irreversiblen Kreislaufkollaps ("Empty Heart Syndrome") führen kann. * **Frequenz:** Wiederholung alle 5–10 Minuten bei fehlendem Ansprechen. * **Hinweis:** i.v. Gabe (titriert 10–50 µg-Boli) nur durch erfahrenes Personal unter Monitoring. [EAACI Guidelines on Anaphylaxis, 2024](https://doi.org/10.1111/all.16114) * **Flüssigkeitstherapie:** * **Substanz:** Vollelektrolytlösung (z.B. Ringer-Laktat/Acetat). * **Dosierung:** Bolus 500–1000 ml i.v. (Erwachsene) bzw. 20 ml/kg KG (Kinder) im Schuss. #### 3.2.2 Begleitmedikation (Zweitlinie nach Adrenalin/Volumen) Dient der Linderung von Hautsymptomen und möglicherweise der Prävention biphasischer Verläufe (Evidenz schwächer als bei Adrenalin). * **H1-Antihistaminikum:** * **Wirkstoff:** **Dimetinden** * **Dosierung:** 4 mg (1 Ampulle) i.v. (langsam). * **Alternativ:** Clemastin 2 mg i.v. * **Glukokortikoide:** * **Wirkstoff:** **Prednisolon** (oder Methylprednisolon). * **Dosierung:** 250 – 500 mg (Erwachsene); Kinder 2–5 mg/kg KG. * **Applikation:** i.v. * **Dauer:** Einmalgabe akut; ggf. ausschleichend über 3 Tage p.o. (z.B. 50 mg), Evidenz für p.o. Nachsorge ist jedoch begrenzt. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) #### 3.2.3 Therapie der Lokalreaktion (Isoliert, Grad I) * **Lokal:** Kühlen, Glukokortikoid-Creme (z.B. Betamethason). * **Systemisch (p.o.):** * **Antihistaminikum:** Desloratadin 5 mg oder Cetirizin 10 mg (1-0-0). * **Bei ausgeprägter LLR:** Prednisolon 20–50 mg p.o. für 3–5 Tage (morgens 1-0-0). #### 3.2.4 Supportive Therapie * **Bronchospasmus:** Salbutamol 2–4 Hübe (Dosieraerosol + Spacer) oder 2,5–5 mg vernebelt. * **Hypoxie:** Sauerstoff 4–8 l/min über Maske, Ziel-SpO2 >92–94 %. * **Ultima Ratio:** Intubation/Koniotomie bei komplettem Atemwegverschluss. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Ambulant möglich:** Reine Lokalreaktionen (auch LLR) und leichte Hautreaktionen (Grad I), wenn diese nach >2 Stunden Beobachtung regredient sind und der Patient nicht allein ist. * **Stationäre Aufnahme (Überwachung):** Alle Patienten mit systemischer Reaktion (Grad II und höher), insb. bei Dyspnoe oder Hypotonie. * **Intensivstation:** Bei Notwendigkeit von Adrenalin-Perfusor, Atemwegssicherung oder instabiler Hämodynamik. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Aufgrund der Gefahr **biphasischer Reaktionen** (Wiederauftreten der Symptome nach symptomfreiem Intervall, ca. 5–20 % der Fälle) gelten folgende Beobachtungszeiten: * **Mindestdauer:** **10 bis 24 Stunden** klinische Nachbeobachtung nach Anaphylaxie Grad II–IV. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) * **Parameter:** Vitalzeichen alle 1-2h in der stabilen Phase. Inspektion der Haut. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge Der Patient ist entlassfähig bei stabilen Vitalparametern über >10–24h ohne erneute Medikation. **Kritisches Entlassmanagement:** 1. **Rezeptierung Notfallset:** * **Adrenalin-Autoinjektor** (AAI): Standard 0,3 mg; bei KG >60kg (oder Risiko) oft 0,5 mg (z.B. Emerade® 500, Jext® 300, Fastekt®). [Medscape, Emergency Department Care 2024](https://emedicine.medscape.com/article/768764-treatment) * H1-Antihistaminikum (flüssig/Schmelztablette zur schnellen Resorption). * Glukokortikoid (flüssig/Tablette, z.B. Celestamine® N 0.5 liquid). 1. **Aufklärung:** Schulung in der Handhabung des AAI (Trainer-Pen nutzen). 1. **Überweisung:** An Allergologen zur Diagnostik und Prüfung der Indikation zur **spezifischen Immuntherapie (SIT)**. Diese ist bei Grad II–IV indiziert und verhindert weitere schwere Reaktionen effektiv (Schutzrate >90% bei Wespen). [S2k-Leitlinie Bienen-/Wespengiftallergie 2023](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Unter adäquater Therapie (insb. frühzeitiges Adrenalin) ist die Prognose exzellent. Die Letalität liegt niedrig (in DE ca. 20 Todesfälle/Jahr), ist jedoch bei verzögerter Adrenalingabe und älteren Patienten erhöht. Unbehandelte schwere Anaphylaxien können binnen 10–30 Minuten zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Biphasische Reaktion:** Symptomrückkehr 6–12h (bis zu 72h) nach Erstereignis. Risiko erhöht bei schwerer Initialreaktion oder verzögerter Adrenalingabe. * **Kounis-Syndrom:** Allergisches Koronarsyndrom (Vasospasmus oder Plaqueruptur durch Mastzellmediatoren) – EKG beachten! * **Atemwegsverlegung:** Glottisödem, das Intubation unmöglich macht (Koniotomie-Bereitschaft). 37:T3ba6, ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Ein Insektenstich bezeichnet die Einbringung von Insektengift in das Gewebe durch Hymenopteren (Hautflügler), primär Bienen (Apidae), Wespen (Vespidae), Hornissen oder Hummeln. Klinisch wird differenziert zwischen einer: 1. **Gesteigerten lokalen Reaktion (LLR - Large Local Reaction):** Schwellung >10 cm, die länger als 24 Stunden anhält. 1. **Systemischen allergischen Reaktion (Anaphylaxie):** Sofortreaktion mit Beteiligung von Haut, Respirationstrakt, Kardiovaskulärsystem und/oder Gastrointestinaltrakt. Die Schweregrad-Einteilung erfolgt im deutschsprachigen Raum meist nach **Ring & Messmer** (Grad I–IV) oder international nach Mueller. [Diagnose Bienen-/Wespengiftallergie S2k-Leitlinie, 2024](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) ### 1.2 Epidemiologie Insektengifte sind im Erwachsenenalter der häufigste Auslöser schwerer Anaphylaxien (ca. 52 % der Fälle), bei Kindern der zweithäufigste nach Nahrungsmitteln. Etwa 3 % der Bevölkerung reagieren systemisch auf einen Stich. Risikofaktoren für schwere Verläufe sind höheres Alter, kardiovaskuläre Vorerkrankungen, die Einnahme von Beta-Blockern/ACE-Hemmern sowie eine zugrundeliegende Mastozytose. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Es handelt sich primär um eine IgE-vermittelte Typ-I-Allergie. Nach Sensibilisierung führen erneute Stiche zur Degranulation von Mastzellen und Basophilen mit massiver Freisetzung von Mediatoren (Histamin, Leukotriene, Prostaglandine, Tryptase). Dies verursacht Vasodilatation (Hypotonie), erhöhte Kapillarpermeabilität (Ödeme) und Bronchokonstriktion. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Generalisierter Pruritus, Urtikaria, Angioödeme, Dyspnoe (Stridor, Giemen), Übelkeit/Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie (seltener Bradykardie bei schwerem Schock), Bewusstlosigkeit. * **Wichtige anamnestische Fragen:** Welches Insekt (Stachel in der Haut spricht für Biene)? Zeitintervall zwischen Stich und Symptombeginn (je kürzer, desto schwerer)? Bekannte Mastozytose? Vormedikation (Beta-Blocker)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Heiserkeit (Larynxödem!), progrediente Dyspnoe, Kreislaufinstabilität, abdominelle Krämpfe. ### 2.2 Körperliche Untersuchung Fokussiertes ABCDE-Schema: * **Airway:** Inspektion Mund/Rachen (Ödeme?), Stridor? * **Breathing:** Auskultation (Giemen, verlängertes Exspirium?), Atemfrequenz, SpO2. * **Circulation:** Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit. Schockzeichen? * **Exposure:** Suche nach Stichstelle (ggf. Stachelentfernung, Kratzeffekte), generalisierte Urtikaria. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Sofort in der Notaufnahme):** Klinische Einstufung nach Ring & Messmer zur Therapiesteuerung. Entfernung des Stachels (falls vorhanden) durch Wegkratzen (nicht Quetschen!). 1. **Labor-Diagnostik (Akutphase):** Bestimmung der Serum-Tryptase. 1. **Allergologische Abklärung (Im Verlauf, ambulant):** Nach 4–6 Wochen Prick-Test, spezifisches IgE, Component-Resolved Diagnostics (CRD) zur Indikationsstellung einer Hyposensibilisierung. [Diagnosis Hymenoptera venom allergy, Allergol Select 2023](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10580978/) ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Kein routinemäßiges Labor bei reinen Lokalreaktionen nötig. Bei Schock: BGA (Laktat, respiratorische Situation), Nierenfunktion, Elektrolyte. * **Spezial-Labor (Kritisch):** **Serum-Tryptase**. * **Zeitpunkt:** Ideal 1–2 Stunden nach dem Ereignis (Peak). * **Interpretation:** Dient als Referenzwert zur basalen Tryptase (die >24h später oder Wochen später gemessen wird). Eine akut erhöhte Tryptase bestätigt die Mastzellaktivierung. Eine dauerhaft erhöhte basale Tryptase (>11,4 µg/l) deutet auf eine Mastozytose hin. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung spielt primär eine Rolle bei Ausschluss von Differenzialdiagnosen oder Komplikationen: * **Sonographie (POCUS):** Bei Schock zur Volumenstatus-Einschätzung (V. cava inferior) und Kontraktilität. * **Laryngoskopie:** Bei Verdacht auf Larynxödem. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **EKG:** Obligat bei Anaphylaxie (Ausschluss Ischämie, Rhythmusstörungen durch Adrenalin oder Hypoxie). * **Monitoring:** Kontinuierliches EKG, SpO2 und nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP) alle 3–5 Minuten in der Akutphase. ### 2.7 Differenzialdiagnosen * **Vasovagale Synkope:** Bradykardie + Blässe (statt Tachykardie + Flush/Urtikaria). Aber Vorsicht: Schwere hypoxische Anaphylaxie kann auch bradykard sein. * **Andere Schockformen:** Septisch, kardiogen (Anamnese!). * **ACE-Hemmer-induziertes Angioödem:** Keine Urtikaria, oft isoliertes Zungen-/Lippenödem. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Die Therapie richtet sich strikt nach dem Schweregrad (Ring & Messmer). * **Grad I (nur Haut):** Antihistaminika + Steroide (oft p.o. ausreichend). * **Grad II–IV (Systemisch):** **Adrenalin i.m.** ist die absolute Erstmaßnahme, gefolgt von Volumen, Antihistaminika und Steroiden i.v. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Therapie der Anaphylaxie (Grad II–IV) - NOTFALL Die intramuskuläre Adrenalingabe darf nicht verzögert werden. Es gibt keine absoluten Kontraindikationen bei Anaphylaxie. * **Wirkstoff:** **Adrenalin (Epinephrin)** * **Dosierung:** 0,5 mg (Erwachsene); Kinder 0,01 mg/kg KG (max 0,3-0,5 mg). * **Applikation:** **i.m.** (Oberschenkel-Außenseite/M. vastus lateralis). * **Lagerung (Essenziell):** Flache Rückenlage mit erhöhten Beinen. **Striktes Verbot des plötzlichen Aufsetzens oder Aufstehens**, da dies zum irreversiblen Kreislaufkollaps ("Empty Heart Syndrome") führen kann. * **Frequenz:** Wiederholung alle 5–10 Minuten bei fehlendem Ansprechen. * **Hinweis:** i.v. Gabe (titriert 10–50 µg-Boli) nur durch erfahrenes Personal unter Monitoring. [EAACI Guidelines on Anaphylaxis, 2024](https://doi.org/10.1111/all.16114) * **Flüssigkeitstherapie:** * **Substanz:** Vollelektrolytlösung (z.B. Ringer-Laktat/Acetat). * **Dosierung:** Bolus 500–1000 ml i.v. (Erwachsene) bzw. 20 ml/kg KG (Kinder) im Schuss. #### 3.2.2 Begleitmedikation (Zweitlinie nach Adrenalin/Volumen) Dient der Linderung von Hautsymptomen und möglicherweise der Prävention biphasischer Verläufe (Evidenz schwächer als bei Adrenalin). * **H1-Antihistaminikum:** * **Wirkstoff:** **Dimetinden** * **Dosierung:** 4 mg (1 Ampulle) i.v. (langsam). * **Alternativ:** Clemastin 2 mg i.v. * **Glukokortikoide:** * **Wirkstoff:** **Prednisolon** (oder Methylprednisolon). * **Dosierung:** 250 – 500 mg (Erwachsene); Kinder 2–5 mg/kg KG. * **Applikation:** i.v. * **Dauer:** Einmalgabe akut; ggf. ausschleichend über 3 Tage p.o. (z.B. 50 mg), Evidenz für p.o. Nachsorge ist jedoch begrenzt. [Leitlinie Akuttherapie Anaphylaxie, AWMF 2021](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf) #### 3.2.3 Therapie der Lokalreaktion (Isoliert, Grad I) * **Lokal:** Kühlen, Glukokortikoid-Creme (z.B. Betamethason). * **Systemisch (p.o.):** * **Antihistaminikum:** Desloratadin 5 mg oder Cetirizin 10 mg (1-0-0). * **Bei ausgeprägter LLR:** Prednisolon 20–50 mg p.o. für 3–5 Tage (morgens 1-0-0). #### 3.2.4 Supportive Therapie * **Bronchospasmus:** Salbutamol 2–4 Hübe (Dosieraerosol + Spacer) oder 2,5–5 mg vernebelt. * **Hypoxie:** Sauerstoff 4–8 l/min über Maske, Ziel-SpO2 >92–94 %. * **Ultima Ratio:** Intubation/Koniotomie bei komplettem Atemwegverschluss. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Ambulant möglich:** Reine Lokalreaktionen (auch LLR) und leichte Hautreaktionen (Grad I), wenn diese nach >2 Stunden Beobachtung regredient sind und der Patient nicht allein ist. * **Stationäre Aufnahme (Überwachung):** Alle Patienten mit systemischer Reaktion (Grad II und höher), insb. bei Dyspnoe oder Hypotonie. * **Intensivstation:** Bei Notwendigkeit von Adrenalin-Perfusor, Atemwegssicherung oder instabiler Hämodynamik. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Aufgrund der Gefahr **biphasischer Reaktionen** (Wiederauftreten der Symptome nach symptomfreiem Intervall, ca. 5–20 % der Fälle) gelten folgende Beobachtungszeiten: * **Mindestdauer:** **10 bis 24 Stunden** klinische Nachbeobachtung nach Anaphylaxie Grad II–IV. [Insektenstiche Update, Deutsches Ärzteblatt 2024](https://www.aerzteblatt.de/archiv/124322/Insektenstiche) * **Parameter:** Vitalzeichen alle 1-2h in der stabilen Phase. Inspektion der Haut. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge Der Patient ist entlassfähig bei stabilen Vitalparametern über >10–24h ohne erneute Medikation. **Kritisches Entlassmanagement:** 1. **Rezeptierung Notfallset:** * **Adrenalin-Autoinjektor** (AAI): Standard 0,3 mg; bei KG >60kg (oder Risiko) oft 0,5 mg (z.B. Emerade® 500, Jext® 300, Fastekt®). [Medscape, Emergency Department Care 2024](https://emedicine.medscape.com/article/768764-treatment) * H1-Antihistaminikum (flüssig/Schmelztablette zur schnellen Resorption). * Glukokortikoid (flüssig/Tablette, z.B. Celestamine® N 0.5 liquid). 1. **Aufklärung:** Schulung in der Handhabung des AAI (Trainer-Pen nutzen). 1. **Überweisung:** An Allergologen zur Diagnostik und Prüfung der Indikation zur **spezifischen Immuntherapie (SIT)**. Diese ist bei Grad II–IV indiziert und verhindert weitere schwere Reaktionen effektiv (Schutzrate >90% bei Wespen). [S2k-Leitlinie Bienen-/Wespengiftallergie 2023](https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-020l_S2k_Diagnose-Therapie-Bienengiftallergie-Wespengiftallergie_2024-08.pdf) *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Unter adäquater Therapie (insb. frühzeitiges Adrenalin) ist die Prognose exzellent. Die Letalität liegt niedrig (in DE ca. 20 Todesfälle/Jahr), ist jedoch bei verzögerter Adrenalingabe und älteren Patienten erhöht. Unbehandelte schwere Anaphylaxien können binnen 10–30 Minuten zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen. ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Biphasische Reaktion:** Symptomrückkehr 6–12h (bis zu 72h) nach Erstereignis. 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