32:I[42216,["/_next/static/chunks/3i_98bf5d_ibl.js","/_next/static/chunks/3tq_w_vvzcjcm.js","/_next/static/chunks/0e5rrs4qabbzu.js","/_next/static/chunks/0b7xazk04clvy.js","/_next/static/chunks/286r_d1v34dpl.js","/_next/static/chunks/10tkd6nz4gyuh.js","/_next/static/chunks/2mm7a_tlz-4-o.js","/_next/static/chunks/063meh8d_pq3b.js","/_next/static/chunks/0ulluqm2chao1.js","/_next/static/chunks/2p6d6hbet69mo.js","/_next/static/chunks/2p-10ijjpki0t.js","/_next/static/chunks/0a1ivf0b3qmms.js","/_next/static/chunks/34bv_r4_u2zq_.js","/_next/static/chunks/0-lepb28-s3a7.js","/_next/static/chunks/2q_ktouisdv-i.js","/_next/static/chunks/3n9utp1yej5ve.js","/_next/static/chunks/3bnkmzhjiz-32.js","/_next/static/chunks/3oqgyh5-_ewmr.js","/_next/static/chunks/2fn462omjnib7.js","/_next/static/chunks/048abs0xnu7j7.js","/_next/static/chunks/3ypxvux6q7sos.js","/_next/static/chunks/1v893zallm6k1.js","/_next/static/chunks/23grlyamj7t9s.js","/_next/static/chunks/0-n0gzoh7ji2t.js","/_next/static/chunks/31xveu529-t2-.js"],"PrintArticleButton"] 33:Tc058, # Quetiapin – Intoxikation **Mappe:** 1286\ **Autorin:** Petra Hoffmann-Walbeck\ **Erstellungsdatum:** März 2005\ **Letzte Aktualisierung:** April 2015 (Vagt)\ **Dokumentensteuerung:** Giftinformationszentrum Berlin ## Kurzfassung Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum. Bei Überdosierungen stehen Sedierung und ZNS-Depression mit Somnolenz bis Koma im Vordergrund; häufig treten Sinustachykardie und Hypotonie hinzu. Bei großen Mengen sind Ateminsuffizienz, Delir, Krampfanfälle, QT-/QRS-Veränderungen, Rhabdomyolyse und selten schwere Kreislaufkomplikationen möglich. Todesfälle nach Monointoxikation sind selten, aber beschrieben. Die Symptomatik beginnt meist innerhalb von 1–2 Stunden. Bei schweren Vergiftungen kann sie über viele Stunden progredient sein. Retardpräparate verursachen gegenüber Immediate-Release-Präparaten häufig einen späteren und länger anhaltenden Verlauf. Eine verzögerte Verschlechterung nach anfänglicher Besserung oder nach Absetzen von Aktivkohle ist möglich. Ein Magen-Pharmakobezoar ist bei großen Retardmengen gut belegt, kann aber auch nach massiver Einnahme nicht retardierter Tabletten auftreten. [Kohortenstudie zum verzögerten und verlängerten Verlauf nach XR gegenüber IR](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) [Fallbericht eines Immediate-Release-Pharmakobezoars mit verzögertem Serumspiegelanstieg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39093496/) Starre toxische Dosisgrenzen sind nicht verlässlich. Dosis, Alter, Körpergewicht, Formulierung, Koingestionen, Einnahmeabsicht, GCS, Atemweg, Kreislauf und klinischer Verlauf müssen gemeinsam bewertet werden. Eine Dosis von mindestens etwa 1,5 g und mindestens zwei Koingestiva waren in einer retrospektiven Kohorte mit schwereren Verläufen assoziiert; dies ist keine individuelle Schwelle. [Französische Giftzentrums-Kohorte zu Schweregradfaktoren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 1. Substanzprofil ### 1.1 Wirkstoffgruppe und Wirkmechanismus Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum zur Therapie der Schizophrenie. Es interagiert mit einem breiten Spektrum von Neurotransmitter-Rezeptoren. Die Affinität ist mittelgradig zu serotonergen, adrenergen α1-, muskarinergen und histaminergen Rezeptoren und gering zu dopaminergen D2-Rezeptoren. Die toxikologisch relevanten Wirkungen sind Sedierung, α1-adrenerge Vasodilatation mit Hypotonie und reflektorischer Tachykardie sowie anticholinerge Symptome. Eine relevante Affinität zu cholinergen Rezeptoren wurde in der Fachliteratur nicht beschrieben; ein anticholinerges Toxidrom ist dennoch klinisch möglich. ### 1.2 Handelspräparate und Darreichungsformen * Handelspräparat: Seroquel. * Filmtabletten: 25 mg, 100 mg, 200 mg und 300 mg Quetiapin. * Retardtabletten: 50 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg und 400 mg Quetiapin. * Wirkstoff liegt als Quetiapinhemifumarat vor. * Synonym/Strukturidentifikator: CAS 111974-69-7. * Äquivalenter Wirkstoff: Quetiapinfumarat, CAS 111974-72-2. * Weitere Bezeichnungen: quetiapine, quetiapina, quetiapinum, Quetiapine extended release, Seroquel XL. * Für die klinische Dosisbewertung sind die angegebenen Quetiapinmengen zu verwenden; im Ausgangsdokument ist kein gesonderter Umrechnungsfaktor zwischen Quetiapinbase, Quetiapinfumarat und Quetiapinhemifumarat angegeben. ## 2. Pharmakokinetik und Toxikokinetik | Parameter | Therapeutische Situation | Überdosierung und klinische Relevanz | | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Resorption | Rasch und weitgehend vollständig | Verzögert bei Retardtabletten, großen Tablettenmengen und Pharmakobezoar; auch Immediate-Release-Bezoare sind möglich | | Wirkungseintritt | Meist 1–2 h | Bei großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h auftreten | | Plasmapeak | Unretardiert etwa 1,5 h, Bereich 1–2 h | Durch Bezoarbildung deutlich später, im Einzelfall bis mehrere Tage nach Einnahme | | Plasmapeak Retard | Etwa 6 h | Bei XR mediane maximale Sedierung 7 h gegenüber 3,8 h bei IR; maximale Tachykardie bei XR median 9 h gegenüber 2,5 h bei IR | | Bioverfügbarkeit | Extensiver First-pass-Effekt | Die Bioverfügbarkeit von Seroquel Prolong kann durch eine fettreiche Mahlzeit um etwa 30–50 % erhöht werden | | Verteilungsvolumen | 6–14 l/kg; Fachinformation etwa 10 ± 4 l/kg | Großes Verteilungsvolumen spricht gegen eine relevante Elimination durch Hämodialyse oder Hämoperfusion | | Plasmaeiweißbindung | 83 % | Begrenzte extrakorporale Eliminierbarkeit | | Metabolismus | Nahezu vollständiger hepatischer Abbau, vorwiegend über CYP3A4 | Hauptmetaboliten sind überwiegend inaktiv; 7-Hydroxy-Derivat und 7-Hydroxy-N-dealkyliertes Derivat werden als aktive Metaboliten beschrieben | | Eliminationshalbwertszeit | Etwa 6–7 h; Quetiapin etwa 7 h, Norquetiapin etwa 12 h | Bei Überdosierung deutlich länger und variabler; in einer aktuellen Übersicht typische Schätzung etwa 16,5 h. Ein einzelner Wert von 22 h nach 3 g ist nicht generalisierbar | | Ausscheidung | Etwa 20 % über Fäzes; renal weniger als 1 % unverändert, etwa 73 % insgesamt als Metaboliten | Keine verlässliche extrakorporale Giftelimination | | Wirkungdauer | — | Meist bis 24 h, bei schweren oder retardierten Vergiftungen 48 h und länger; XR kann eine deutlich verlängerte Sedierung und Beatmungspflicht verursachen | Bei Kindern und Jugendlichen waren die pharmakokinetischen Eigenschaften des Ausgangsstoffs in therapeutischen Studien grundsätzlich ähnlich wie bei Erwachsenen. Dosis- und gewichtsbereinigt waren AUC und Cmax des Ausgangsstoffs niedriger, die Werte des aktiven Metaboliten Norquetiapin teilweise höher. Bei älteren Patienten ist die orale Clearance vermindert; in der Fachinformation wurde eine Reduktion um etwa 40 % gegenüber jüngeren Erwachsenen beschrieben. Bei Leberinsuffizienz ist eine weitere Clearance-Reduktion zu erwarten. [Aktuelle Übersicht zu Dosis, Serumspiegeln und verlängerter Überdosiskinetik](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39449426/) [Fachinformation mit pharmakokinetischen Daten](https://api.fda.gov/drug/label.json) ## 3. Toxizität ### 3.1 Einordnung von Plasmakonzentrationen und Dosis | Bereich | Plasmakonzentration beziehungsweise Dosis | Einordnung | | --------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Therapeutisch | Steady-state etwa 20–100 ng/ml; nach 75 mg Einzeldosis Cmax 365 ng/ml; nach 450 mg/Tag im Steady State 632 ng/ml; nach 2 × 300 mg 734 ng/ml | Therapeutische Referenzwerte, nicht zur sicheren Abgrenzung einer Intoxikation geeignet | | Toxisch | Nach 3 g: 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h; in einem weiteren Fall 4,8 µg/ml nach 2 g mit Somnolenz | Serumwerte korrelieren nicht zuverlässig mit der individuellen Klinik | | Schwer beziehungsweise vital bedrohlich | Nach 10 g in einem Fall >12,7 µg/ml; eigener Fall 4,15 µg/ml nach 1,25 h mit Koma und Apnoe; nach maximal 4 g 14 600 ng/ml nach 6 h mit anhaltender Ateminsuffizienz | Einzelwerte und Fallberichte; keine universelle letale oder beatmungspflichtige Konzentrationsgrenze | Beschriebene Einzelbeobachtungen reichen von Symptomfreiheit oder leichter Sedierung nach mehreren Gramm bis zu Koma, Ateminsuffizienz, Krampfanfällen und Tod nach hohen Dosen. Eine Überlebensdosis von 30 g ist in der Fachinformation dokumentiert; ein Todesfall nach 13,6 g Quetiapin allein und im lokalen Material nach 10,8 g. 36 g wurden überlebt. [Fachinformation zu Überdosierung und supportiver Behandlung](https://api.fda.gov/drug/label.json) In einer Erwachsenen-Kohorte stieg die populationsbezogene modellierte Intubationswahrscheinlichkeit mit der Dosis: etwa 10 % nach 2 g, 22 % nach 5 g, 37 % nach 10 g und 55 % nach 20 g. Diese Werte sind keine individuelle Prognose und werden durch Koingestionen, Formulierung und klinischen Verlauf beeinflusst. [Kohortenstudie mit dosisbezogenem Intubationsrisiko](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19494786/) ### 3.2 Dosisbezogene Risikoeinschätzung Die folgenden Werte stammen aus lokalen Erfahrungsdaten und älteren Fallserien. Sie dürfen nicht als sichere toxische Schwellen verwendet werden. #### Erwachsene | Dosisbereich | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | ------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 50–400 mg therapeutische Einzeldosis | Einschleichende Dosierung; bei Dauertherapie therapeutische Tagesdosis gewöhnlich 300–450 mg, Bereich 150–800 mg. Bei älteren Patienten reduzierte Dosis und langsamere Anpassung | | Ab etwa 200 mg | Lokale Fallsammlung: Müdigkeit und leichte Hypotonie möglich | | Ab etwa 400 mg | Erste Vergiftungssymptome möglich; insbesondere Somnolenz und Tachykardie. In älteren Daten wurden Mengen unter 3 g bei GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion als niedriges Risiko eingestuft | | 500–\<1000 mg | Überwiegend leichte Symptome; einzelne Synkope, Sopor, Tachykardie bis 154/min, QTc 488 ms oder Koma nach 700 mg beschrieben | | 1000–\<2000 mg | Meist Müdigkeit bis Somnolenz; möglich sind Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Verwirrtheit, Halluzinationen und Priapismus | | Ab etwa 1500 mg | In einer retrospektiven Kohorte erhöhtes Risiko für schwere Verläufe, besonders bei mindestens zwei Koingestiva | | 2000–\<4000 mg | Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie, Tachykardie, QT-Verlängerung, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und Krampfanfälle möglich | | 4000–9000 mg | Schwere ZNS-Depression, Ateminsuffizienz und Krampfanfälle möglich; lokale Fallsammlung: 15 schwere Verläufe bei 108 Fällen | | 10 000–40 000 mg | Koma, Atemdepression, wiederholte Krampfanfälle, QT-Verlängerung und selten schwere Kreislaufereignisse; lokale Fallsammlung: 22 schwere Verläufe bei 67 Fällen | | >2000 mg oder klinische Symptome | In der früheren lokalen Praxis mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit; heute individualisiert nach Klinik, Formulierung, EKG, Koingestionen und Verlauf | #### Kinder und Jugendliche | Altersgruppe/Dosis | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | -------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Kinder allgemein | Quetiapin war im Ausgangsdokument für unter 18-Jährige nicht empfohlen. Pädiatrische Überdosierungsdaten sind knapp und überwiegend fallbasiert; sichere mg- oder mg/kg-Grenzen lassen sich nicht ableiten | | Kleinkinder ab 50 mg | Lokale Erfahrung: Müdigkeit und Ataxie ab 50–100 mg; ab 100–200 mg Tachykardie, Bradypnoe und Blutdruckabfälle möglich | | Kleinkinder 75–300 mg | Von Symptomfreiheit bis mittelschwerer Symptomatik; ein 19 Monate altes Kind nach 300 mg mit Tachykardie 170 bis unter 180/min und Miosis | | Kinder bis 12 Jahre | In einer pädiatrischen Leitlinie wurden bei Kindern unter 12 Jahren bereits Mengen über 100 mg mit schwerer Toxizität in Verbindung gebracht; dies ist keine universelle Schwelle | | Schulkinder 100–300 mg | Lokale Fälle: 100 mg ohne Symptome, 300 mg mit Koordinationsstörung beziehungsweise Benommenheit nach 3 h | | Schulkinder 6000 mg beziehungsweise 100 mg/kg | Nach 16 h soporös, Einnässen, Herzfrequenz 80–120/min, anschließend zunehmende Aufklarung | | Jugendliche 150–400 mg | Meist keine oder leichte Symptome: Benommenheit, Koordinationsstörung, Müdigkeit | | Jugendliche 500–\<2000 mg | Überwiegend leichte Symptome; ein Fall mit 1500–2500 mg und tiefem Koma | | Jugendliche 2000–12 000 mg | Delir über 3 Tage, Krampfanfall nach 3000 mg, Hypotonie, Somnolenz bis GCS 8 und QT-Verlängerung möglich; nach 6000 mg GCS 7–8 und Miosis | | Jugendliche 19 mg/kg | Ein publizierter Fall mit Koma und Tachykardie | | Retardpräparate, unklare Menge, Suizidabsicht oder Koingestion | Niedrige Schwellen für klinische Beobachtung und verlängerte Überwachung; Verlauf nicht anhand starrer mg- oder mg/kg-Werte beenden | Für Kleinkinder wurde früher bei >50 mg eine ärztliche Überwachung von mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit empfohlen. Für Schulkinder und Jugendliche galten früher >100–200 mg für mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h; bei größeren oder unklaren Mengen mindestens 24 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit. Diese Zahlen sind als lokale historische Erfahrungswerte zu verstehen, nicht als sichere Entlassgrenzen. [Pädiatrische Fallserie mit schwerer Toxizität nach 21,6 mg/kg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12625997/) ## 4. Klinische Symptomatik ### 4.1 Leitsymptome nach Organsystem * **Allgemein:** Mattigkeit, Fieber und Schwitzen; selten anticholinerges Syndrom; ein malignes neuroleptisches Syndrom ist als Ausnahme denkbar. * **ZNS und Bewusstsein:** Müdigkeit, Schläfrigkeit, Somnolenz, Sopor, Koma und bei schwerer Vergiftung Atemdepression. Bewusstseinsstörungen können fluktuieren. * **Psychiatrisch:** Agitation, Unruhe, Aggressivität, Verwirrtheit, Halluzinationen und Delir über mehrere Tage. * **Nervensystem:** Schwindel, Ataxie, Dysarthrie, selten Kopfschmerz, Tremor, Parästhesien, Hypokinesie und choreiforme Bewegungen. Krampfanfälle sind vor allem nach großen Mengen beschrieben, lokal ab 3000–4000 mg. * **Herz und Kreislauf:** Sinustachykardie, meist reflektorisch bei Hypotonie, gelegentlich bis 180/min; Hypotonie, selten Bradykardie oder Hypertonie; Synkope und in Einzelfällen QRS-Verbreiterung, Rechtsschenkelblock, Herzleitungsstörung, Asystolie oder andere nicht näher bezeichnete Herzrhythmusstörung. * **EKG:** QTc-Verlängerung, meist leicht bis mittelschwer; einzelne Werte bis 590 ms und QRS 120 ms bei schweren Vergiftungen. Die klinische Bedeutung einer QTc-Verlängerung kann durch tachykardiebedingte Überkorrektur überschätzt werden; maligne Arrhythmien sind selten. * **Respiration:** Bradypnoe, Dyspnoe, Atemdepression und Ateminsuffizienz, insbesondere bei Koma. * **Anticholinerg:** Mundtrockenheit, trockene Haut, Miosis, gelegentlich Mydriasis oder Nystagmus, verminderte Darmmotorik, Miktionshemmung und selten Priapismus. Ein anticholinerges Delir ist möglich. * **Gastrointestinal:** Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit und Darmatonie beziehungsweise verminderte Darmgeräusche. * **Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt:** Hypokaliämie und gelegentlich leichte Azidose. * **Muskeln:** CK-Erhöhung, Muskelkrämpfe, Muskelfaszikulationen, Dyskinesien und Rhabdomyolyse. * **Niere und Urogenitaltrakt:** Passagere Oligurie, Anurie oder Polyurie, Harnverhalt und selten Priapismus. * **Leber:** Seltene Transaminasenerhöhung. * **Endokrin:** Selten Hyperglykämie und Hypothyreose als unerwünschte Wirkung. * **Blut:** Leukopenie und Thrombozytopenie als unerwünschte Wirkungen. * **Augen:** Häufig Miosis, selten Mydriasis oder Nystagmus. ### 4.2 Zeitlicher Verlauf Die ersten Symptome treten meist innerhalb von 1–2 h auf. Bei schweren Vergiftungen kann eine Progredienz über mehrere Stunden bis etwa 24 h auftreten. Nach großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h beginnen. Die meisten Patienten wachen innerhalb von 24 h, selten erst nach 36 h, wieder auf. Tachykardie kann bis zu 48 h anhalten; ein Delir kann mehrere Tage persistieren. Bei Retardpräparaten ist der Verlauf verzögert: In einer Vergleichskohorte lag die maximale Sedierung median bei 7 h, die Erholung bei 20 h und die Beatmungsdauer bei 47 h; bei Immediate-Release lagen die entsprechenden Werte bei 3,8 h, 12 h und 17 h. [Vergleichsstudie zu XR- und IR-Überdosierungen](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) Über Tage ansteigende Serumspiegel, verzögerte klinische Verschlechterung und biphasische Verläufe sind möglich. Bei großen Retardmengen und auch bei massiver Immediate-Release-Aufnahme kann ein Pharmakobezoar die Ursache sein. In einer Fallserie wurden bei 9 von 19 selektiv durchgeführten Gastroskopien Pharmakobezoare nach 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Retardtabletten gefunden. [Fallserie zu Quetiapin-XR-Pharmakobezoaren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24199644/) ## 5. Diagnostik ### 5.1 Labordiagnostik * Blutglukose, Elektrolyte einschließlich Kalium, Magnesium und Kalzium, Nierenwerte, Transaminasen, CK, Blutbild sowie BGA und Laktat nach klinischer Indikation. * Bei schwerer Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder prolongiertem Verlauf wiederholte Kontrollen von BGA, Elektrolyten, CK und Nierenfunktion. * Quetiapin-Serumspiegel können bei unklarer oder protrahierter Klinik, vermutetem Pharmakobezoar oder zur Verlaufsbeurteilung hilfreich sein. Ein einzelner Spiegel erlaubt keine sichere Prognose; klinischer Zustand und Verlauf sind entscheidend. * Therapeutische Steady-state-Konzentrationen liegen etwa bei 20–100 ng/ml. Nach 3 g wurden 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h beschrieben. In einem Fall stieg der Spiegel nach massiver Immediate-Release-Aufnahme von 2690 ng/ml nach 12 h auf 5940 ng/ml nach 40 h. * Ein Screeningtest auf trizyklische Antidepressiva kann nach Quetiapineinnahme falsch-positiv reagieren; dies ist als Kreuzreaktion zu berücksichtigen. ### 5.2 EKG Ein Screening-EKG ist bei jeder akuten Antipsychotikaüberdosierung sinnvoll. Zu beurteilen sind Herzfrequenz, QRS-Dauer, QT/QTc, Erregungsrückbildungsstörungen, Leitungsblöcke und Zeichen einer schweren Natriumkanalwirkung wie hohe R-Zacke in aVR und tiefe S-Zacke in I. Bei klinischer Instabilität, auffälligem EKG, hoher Dosis, Retardpräparat oder relevanten Koingestiva sind serielle EKGs und kontinuierliche kardiale Überwachung angezeigt. Eine aktuelle systematische Übersicht und Delphi-Konsensusarbeit empfiehlt bei Quetiapin keine routinemäßige kontinuierliche QT-Überwachung allein aufgrund der Substanzaufnahme. Die Entscheidung soll individualisiert nach Dosis, Zeit seit Einnahme, EKG, Herzfrequenz, Symptomen und Koingestiva erfolgen. [Systematische Übersicht und Konsensus zu QT-Überwachung](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41255343/) ### 5.3 Monitoring und Risikofaktoren Zu überwachen sind insbesondere Bewusstseinslage und GCS, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemwegsschutz, Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, EKG, Diurese und klinische Zeichen eines Pharmakobezoars. Sedierende Koingestiva, insbesondere Benzodiazepine, Opioide und Antidepressiva, können Atemdepression, Hypotonie und Bewusstseinsstörung verstärken. In einer Kohorte waren mindestens zwei Koingestiva sowie Benzodiazepine und Antidepressiva mit höherem Schweregrad assoziiert. [Giftzentrums-Kohorte zu Koingestionen und Schweregrad](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 6. Therapie ### 6.1 Primäre Giftelimination | Maßnahme | Indikation | Zeitfenster und Durchführung | Kontraindikationen und Hinweise | | ------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Aktivkohle | Potenziell toxische Aufnahme eines adsorbierbaren Stoffes | Möglichst innerhalb 1 h; spätere Gabe nur individualisiert, insbesondere bei massiver XR-Aufnahme oder Bezoarverdacht | Nicht routinemäßig. Nur bei wachem, kooperativem Patienten oder gesichertem Atemweg. Bei Bewusstseinsstörung ohne Atemwegsschutz Aspirationsgefahr | | Wiederholte Aktivkohle | Keine Standardmaßnahme; allenfalls bei massiver Tablettenmenge, Retardpräparat, verzögerter Resorption oder nachgewiesenem Bezoar | Individualisierte Entscheidung nach klinischem Verlauf und gegebenenfalls Serumspiegel | Ein Wiederanstieg der Symptome oder Serumkonzentration nach Absetzen ist beschrieben; ein gesicherter Outcome-Nutzen wiederholter Gaben ist nicht belegt | | Magenspülung | Keine Routineindikation | Frühe Einzelfallentscheidung bei außergewöhnlich großer Aufnahme; bei Bewusstlosen nur nach gesichertem Atemweg | Bei klebrig-gelartigen Tablettenmassen und Pharmakobezoar unzuverlässig; ausgelöstes Erbrechen ist wegen Sedierung, Krampfanfällen und Aspirationsgefahr kontraindiziert | | Diagnostische Bildgebung | Massive Tablettenaufnahme, verzögerte Verschlechterung, ansteigende Serumspiegel oder Bezoarverdacht | CT oder andere geeignete Bildgebung zur Verlaufs- und Interventionsplanung | Kein Ersatz für klinische Überwachung | | Endoskopische Entfernung | Großer Pharmakobezoar mit verzögerter Resorption oder klinischer Progredienz | In ausgewählten Fällen auch nach 24–72 h noch sinnvoll; Entfernung kann technisch schwierig sein | Keine Routinemaßnahme; Nutzen-Risiko-Abwägung durch erfahrenes Team | Bei großen XR-Aufnahmen wurden Pharmakobezoare in etwa 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Tabletten beschrieben. Die gelatinös-klebrige Konsistenz kann eine routinemäßige Magenspülung unwirksam machen; endoskopische Entfernung war in dokumentierten Fällen erfolgreich. [Fachinformation mit Hinweis auf Bildgebung und endoskopische Bezoarentfernung](https://api.fda.gov/drug/label.json) ### 6.2 Antidottherapie und spezifische Maßnahmen Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Die Behandlung ist primär supportiv. #### Physostigmin Physostigmin wurde in Fallserien bei eindeutigem anticholinergem Delir erfolgreich eingesetzt. Es ist keine Routinetherapie und nur als individualisierte Maßnahme unter kontinuierlicher kardiorespiratorischer Überwachung zu erwägen. Im Ausgangsmaterial ist keine standardisierte Dosierung angegeben. Bei QRS-Verbreiterung, relevanten Leitungsstörungen, Krampfanfällen oder unklarer Mischintoxikation ist besondere Zurückhaltung erforderlich. [Systematische Übersicht zu Quetiapin-induziertem Delir und Physostigmin](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/464621ae-a8be-46c6-a52b-b462b575fa91/) #### Methylenblau beziehungsweise Toluidinblau Für Methylenblau liegen nur Fallberichte bei therapierefraktärem vasoplegischem Schock vor; es ist nicht als Standardtherapie etabliert. Toluidinblau wurde im Ausgangsmaterial als mögliche Ultima-ratio-Maßnahme erwähnt, wenn Methylenblau nicht verfügbar ist. Mögliche Risiken sind Serotonin-Syndrom und hämatologische Komplikationen. Eine standardisierte Dosierung ist im Ausgangsmaterial nicht angegeben. ### 6.3 Supportive Therapie | Problem | Therapie | | ------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Bewusstseinsstörung | Engmaschige neurologische und respiratorische Reevaluation; stabile Seitenlage nur bei ausreichendem Atemwegsschutz; bei fehlenden Schutzreflexen frühzeitige Intubation | | Atemdepression/Ateminsuffizienz | Sauerstoff, Atemwegssicherung und invasive Beatmung nach klinischer Indikation | | Hypotonie | Zunächst vorsichtige intravenöse Volumengabe; bei persistierender Hypotonie Noradrenalin als plausibles Katecholamin der Wahl | | Tachykardie | Meist reflektorisch bei Hypotonie und nach Volumengabe rückläufig; primär Behandlung der Ursache, keine routinemäßige Frequenzsenkung | | Adrenalin/Dopamin | Bei Quetiapin-bedingter α1-Blockade kann Adrenalin eine paradoxe Blutdruckverschlechterung verursachen; Adrenalin und Dopamin sollen bei dieser Konstellation nicht unkritisch eingesetzt werden | | Krampfanfälle | Supportive Behandlung, Atemwegsschutz und Benzodiazepintherapie nach lokalem Status-epilepticus- beziehungsweise Krampfprotokoll; eine konkrete Dosierung war im Ausgangsmaterial nicht angegeben | | QT-/QRS-Veränderungen | Elektrolyte korrigieren, insbesondere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie; serielle EKG-Kontrollen bei Auffälligkeiten. Bei schwerer Natriumkanalwirkung ist eine toxikologische Behandlung nach lokalem Protokoll zu erwägen | | Rhabdomyolyse | CK-Verlauf, Nierenfunktion und Diurese kontrollieren; Volumentherapie nach klinischer Situation | | Anticholinerges Delir | Supportive Behandlung; Physostigmin nur bei klarer Symptomkonstellation und geeigneten Überwachungsbedingungen | Bei schwerer refraktärer Kreislaufinstabilität wurden intravenöse Lipidemulsion, extrakorporale Kreislaufunterstützung und Methylenblau in Einzelfällen erfolgreich eingesetzt. Diese Verfahren sind Rescue-Maßnahmen mit niedriger Evidenz und keine reguläre Antidottherapie. [Fallbericht zur Lipidemulsion als Rescue-Maßnahme](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39652375/) ### 6.4 Sekundäre Giftelimination | Verfahren | Bewertung | | ------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Hämodialyse | Bei großem Verteilungsvolumen, hoher Proteinbindung und ausgeprägter hepatischer Metabolisierung nicht sinnvoll | | Hämoperfusion | Bei Monointoxikation nicht indiziert; ein klinisch relevanter Nutzen ist nicht belegt | | Lipidemulsion | Nur bei refraktärer kardiovaskulärer Instabilität als Rescue-Maßnahme nach Ausschöpfung supportiver Therapie; Evidenz im Wesentlichen aus Fallberichten | | Extrakorporale Kreislaufunterstützung | Einzelne erfolgreiche Fälle bei kardiovaskulärem Kollaps; keine Standardmaßnahme | ## 7. Überwachung und Verlauf ### 7.1 Überwachungsdauer Eine starre mg-basierte Überwachungsdauer ist nicht zuverlässig. Bei Erwachsenen mit Symptomen über bloße Müdigkeit hinaus, Einnahme von mehr als etwa 400 mg, mehr als der doppelten individuellen Tagesdosis, unklarer Menge, relevanten Koingestiva oder auffälligem EKG ist eine ärztliche Überwachung bis zur klinischen Stabilität erforderlich. Ältere lokale Kriterien sahen mindestens 6 h vor. Bei größeren Mengen, insbesondere ab etwa 2 g, bestanden im lokalen Vorgehen mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise Überwachung bis zur Symptomfreiheit. Nach Aktivkohle sollte die Beobachtung mindestens 24 h nach der letzten Gabe fortgeführt werden, wenn eine massive Aufnahme, Retardtabletten, verzögerte Resorption oder ein Bezoarverdacht vorliegt. Bei XR-Aufnahmen darf die Überwachung nicht nach den IR-Zeitfenstern beendet werden. In einer Kohorte war bei fehlender Sedierung und Tachykardie 12 h nach XR-Einnahme eine relevante Vergiftung unwahrscheinlich; dies gilt nicht uneingeschränkt bei Koingestionen, unklarer Einnahmezeit, massiver Tablettenmenge oder Bezoarverdacht. [Vergleichsstudie zu verzögerter XR-Toxizität](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) ### 7.2 Kriterien für Intensivaufnahme * Koma, GCS-Abfall oder fehlende Schutzreflexe. * Atemdepression, Apnoe, Hypoxämie oder erforderliche invasive Beatmung. * Persistierende oder schwere Hypotonie trotz Volumengabe. * Krampfanfälle, schweres Delir oder ausgeprägte Agitation. * Relevante QRS-Verbreiterung, ausgeprägte QT-Verlängerung, Leitungsstörung oder Arrhythmie. * Massive Einnahme, insbesondere mehrere Gramm, große Retardmengen oder Bezoarverdacht. * Progrediente oder biphasische Symptomatik nach anfänglicher Besserung. * Relevante Koingestionen, insbesondere Benzodiazepine, Opioide oder Antidepressiva. * Schwere Elektrolytstörung, Azidose, Rhabdomyolyse oder Oligurie/Anurie. ### 7.3 Entlasskriterien Eine Entlassung kommt erst bei vollständig stabilem Bewusstsein, sicherem Atemweg, fehlender klinisch relevanter Sedierung, stabilen Vitalparametern, unauffälligem oder ausreichend abgeklärtem EKG, fehlender Progredienz und ohne Hinweis auf Retardresorption oder Pharmakobezoar in Betracht. Die ältere Fallserie identifizierte bei Erwachsenen eine Niedrigrisikogruppe mit berichteter Dosis unter 3 g, GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion; diese Regel darf wegen Formulierungsunterschieden, Bezoarrisiko und aktueller Evidenz nicht schematisch angewandt werden. [Prospektive Fallserie zu klinischen Entlass- und Intensivkriterien](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634598/) ## 8. Praxistipps > **Praxisbasierte Beobachtungen aus dem Giftinformationszentrum; nicht als populationsbasierte Evidenz oder sichere Dosisgrenzen zu verstehen.** * **Tipp 1:** Bei Kleinkindern wurden nach 50–100 mg Müdigkeit und Ataxie beobachtet; nach 100–200 mg traten Tachykardie bis 170/min, Bradypnoe und Blutdruckabfälle auf. Ein 19 Monate altes Kind entwickelte nach 300 mg Tachykardie von 170 bis unter 180/min und Miosis. * **Tipp 2:** Bei Kleinkindern verliefen 12,5–50 mg in neun Fällen überwiegend asymptomatisch. Nach 75–300 mg waren zwei Fälle asymptomatisch, sechs leicht symptomatisch und zwei mittelschwer symptomatisch. Nach 150 mg bei einem 1,5 Jahre alten Kind traten Erbrechen beim Legen der Magensonde, CK-Erhöhung, QT-Verlängerung und Herzfrequenz 136/min auf. * **Tipp 3:** Eine 1,3 Jahre alte Patientin mit 13 kg und unbekannter Menge Seroquel 300 zeigte wechselnd Agitation und Somnolenz sowie Tachykardie; bei zwei weiteren Kleinkindern unbekannter Menge traten Müdigkeit und Gereiztheit erst nach 24 h auf. * **Tipp 4:** Bei Schulkindern wurden nach 100 mg keine Symptome, nach 300 mg Benommenheit beziehungsweise Koordinationsstörungen und nach 6000 mg beziehungsweise etwa 100 mg/kg eine erst nach 16 h einsetzende Soporosität beobachtet. * **Tipp 5:** Bei Jugendlichen führten 150–400 mg meist nur zu Benommenheit, Koordinationsstörung oder Müdigkeit. Nach 1500–2500 mg wurde ein tiefes Koma beobachtet. Nach 2000 mg kam es zu einem dreitägigen Delir; nach 3000 mg traten ein tonisch-klonischer Krampfanfall, Bewusstseinstrübung über etwa 34 h und eine leichte QT-Verlängerung auf. * **Tipp 6:** Bei Jugendlichen wurden nach 3000 mg auch arterielle Hypotonie, Herzfrequenz 120/min und Somnolenz bis GCS 8 mit QT-Verlängerung bis 500 ms dokumentiert. Nach 6000 mg traten GCS 7–8 und Miosis auf. * **Tipp 7:** Ein besonders relevanter Verlauf nach maximal 4500 mg zeigte zunächst Somnolenz und nach einmaliger Kohlegabe für 6–12 h Symptomfreiheit. Danach entwickelte sich bis etwa 22 h nach Einnahme eine zunehmende Bewusstseinsstörung bis zum Koma. Bei der Endoskopie nach mehr als 24 h wurde ein großer Bezoar entfernt; anschließend bestand noch etwa 12 h Beatmungspflicht. * **Tipp 8:** Hochbetagte Patienten können bereits nach kleinen Mengen schwer erkranken. Bei zwei Patienten über 80 Jahre traten nach jeweils 200 mg mittelschwere Symptome auf: bei einem 88-Jährigen tiefe Somnolenz bis Koma mit Blutdruck 70/30 mmHg und bei einem 90-Jährigen Somnolenz, Desorientiertheit, Schwäche und QT-Verbreiterung. * **Tipp 9:** In der lokalen Seniorengruppe mit 1000–9000 mg oder unklarer Menge waren die meisten Verläufe leicht; beschrieben wurden Müdigkeit bis Somnolenz, Tachykardie, gelegentliche Hypotonie, leichte QT-Verlängerung, Mundtrockenheit, Harnverhalt und Miosis. Ein 66-Jähriger entwickelte nach 6000 mg Agitation, Halluzinationen, leichte Tachykardie und Parästhesien. * **Tipp 10:** Bei einem 65-jährigen Patienten nach drei Blistern wurden GCS 6–9, Intubationspflicht, Delir und QT-Verlängerung bis 503 ms dokumentiert. * **Tipp 11:** Bei Erwachsenen traten ab 200 mg Müdigkeit und leichte Hypotonie, ab 400 mg leichte Tachykardie, ab 500 mg eine Synkope, ab 600 mg Tachykardien über 140/min, ab 900 mg leichte QT-Verlängerung und ab 1300 mg Verwirrtheit auf. Ab 2000 mg wurden Koma, Hypokaliämie und Delir beobachtet. * **Tipp 12:** Nach 2100 mg traten Koma und Ateminsuffizienz mit Beatmungspflicht auf. Nach 2500 mg wurde einmal eine Rhabdomyolyse dokumentiert. Ab 3700 mg wurde QTc über 500 ms beobachtet; ab 4000 mg traten Krampfanfälle auf. Nach 10 500 mg wurden eine nicht näher spezifizierte Herzrhythmusstörung, Koma, Atemdepression, Krampfanfälle und QT-Verlängerung beschrieben. * **Tipp 13:** In der lokalen Fallsammlung von 122 Erwachsenen mit 2000 bis unter 4000 mg waren zehn asymptomatisch, 89 leicht, 20 mittelschwer und drei schwer symptomatisch. Zu den mittelschweren und schweren Verläufen gehörten Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie bis 65/30 mmHg, Tachykardie bis 160–170/min, QTc-Werte von 506–559 ms, Hypokaliämie, Rhabdomyolyse mit CK maximal 82 791 U/l und ein fraglicher Krampfanfall. * **Tipp 14:** In 108 Fällen mit 4000–9000 mg waren 66 leicht, 27 mittelschwer und 15 schwer symptomatisch. Dokumentiert wurden Koma, Ateminsuffizienz, vier Krampfanfälle, Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Hypokaliämie, Hyperthermie, CK-Erhöhung, Ataxie, Dysarthrie und Rhabdomyolyse. * **Tipp 15:** Bei 67 Fällen mit 10 000–40 000 mg waren 13 leicht, 32 mittelschwer und 22 schwer symptomatisch. Schwere Verläufe umfassten 14 Komas, neun Komas mit Atemdepression, fünf Krampfanfälle, ein Delir, QT-Verlängerung bis 590 ms, Hypokaliämie, extrapyramidal-motorische Symptome, CK-Erhöhung, passagere Oligurie/Anurie und Priapismus. * **Tipp 16:** Bei großen Mengen können Tachykardie und Hypotonie über viele Stunden persistieren. Die Tachykardie war in der lokalen Erfahrung meist eine Reflexantwort auf Blutdruckabfall und besserte sich nach Volumengabe. * **Tipp 17:** Bei Hypotonie trotz Volumengabe wurde Noradrenalin als sinnvollstes Katecholamin angesehen. Unter Adrenalin ist wegen der α1-Blockade eine paradoxe weitere Blutdrucksenkung möglich. * **Tipp 18:** Ein anticholinerges Syndrom wurde mehrfach erfolgreich mit Physostigmin behandelt; die Beobachtung stammt aus Fallserien und ersetzt keine sorgfältige Indikationsstellung bei QRS-Verbreiterung, Krampfanfällen oder Mischintoxikation. * **Tipp 19:** Die lokale Fallsammlung dokumentierte seltene Komplikationen wie leichte Azidose, Leberwerterhöhung, Quick 60 %, passagere Oligurie/Anurie, Polyurie, Mydriasis, Nystagmus, Priapismus, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und QT-Verlängerung. * **Tipp 20:** Nach einmaliger Kohlegabe kann zunächst Symptomfreiheit eintreten, obwohl ein Pharmakobezoar weiter Wirkstoff freisetzt. Eine erneute Bewusstseinsverschlechterung nach 24–48 h beziehungsweise nach Absetzen der Kohle sollte deshalb bei großen Tablettenmengen als mögliche verzögerte Resorption bewertet werden. * **Tipp 21:** In der zusammengefassten lokalen Fallsammlung wurden 672 Fälle erfasst; 593 wurden ausgewertet, darunter 26 Kinder, 34 Heranwachsende, 27 Senioren und 506 Erwachsene im Alter von 18–64 Jahren. Ausgeschlossen wurden unsichere Einnahmen ohne Symptome, Fälle mit Zeitintervall unter 4 h ohne besondere Symptomatik, inkonsistente Fälle sowie ein Fall mit unsicherer Menge, unbekanntem Zeitintervall und initialer Asystolie, Apnoe und Krampfanfall. * **Tipp 22:** Die lokale Erfahrung bestätigt, dass schwere Verläufe und Todesfälle bei Monointoxikation selten sind, eine große Dosis allein aber keine sichere Entwarnung erlaubt. Dosis, Formulierung, Koingestionen, Alter und klinischer Verlauf müssen immer gemeinsam beurteilt werden.34:Tc058, # Quetiapin – Intoxikation **Mappe:** 1286\ **Autorin:** Petra Hoffmann-Walbeck\ **Erstellungsdatum:** März 2005\ **Letzte Aktualisierung:** April 2015 (Vagt)\ **Dokumentensteuerung:** Giftinformationszentrum Berlin ## Kurzfassung Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum. Bei Überdosierungen stehen Sedierung und ZNS-Depression mit Somnolenz bis Koma im Vordergrund; häufig treten Sinustachykardie und Hypotonie hinzu. Bei großen Mengen sind Ateminsuffizienz, Delir, Krampfanfälle, QT-/QRS-Veränderungen, Rhabdomyolyse und selten schwere Kreislaufkomplikationen möglich. Todesfälle nach Monointoxikation sind selten, aber beschrieben. Die Symptomatik beginnt meist innerhalb von 1–2 Stunden. Bei schweren Vergiftungen kann sie über viele Stunden progredient sein. Retardpräparate verursachen gegenüber Immediate-Release-Präparaten häufig einen späteren und länger anhaltenden Verlauf. Eine verzögerte Verschlechterung nach anfänglicher Besserung oder nach Absetzen von Aktivkohle ist möglich. Ein Magen-Pharmakobezoar ist bei großen Retardmengen gut belegt, kann aber auch nach massiver Einnahme nicht retardierter Tabletten auftreten. [Kohortenstudie zum verzögerten und verlängerten Verlauf nach XR gegenüber IR](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) [Fallbericht eines Immediate-Release-Pharmakobezoars mit verzögertem Serumspiegelanstieg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39093496/) Starre toxische Dosisgrenzen sind nicht verlässlich. Dosis, Alter, Körpergewicht, Formulierung, Koingestionen, Einnahmeabsicht, GCS, Atemweg, Kreislauf und klinischer Verlauf müssen gemeinsam bewertet werden. Eine Dosis von mindestens etwa 1,5 g und mindestens zwei Koingestiva waren in einer retrospektiven Kohorte mit schwereren Verläufen assoziiert; dies ist keine individuelle Schwelle. [Französische Giftzentrums-Kohorte zu Schweregradfaktoren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 1. Substanzprofil ### 1.1 Wirkstoffgruppe und Wirkmechanismus Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum zur Therapie der Schizophrenie. Es interagiert mit einem breiten Spektrum von Neurotransmitter-Rezeptoren. Die Affinität ist mittelgradig zu serotonergen, adrenergen α1-, muskarinergen und histaminergen Rezeptoren und gering zu dopaminergen D2-Rezeptoren. Die toxikologisch relevanten Wirkungen sind Sedierung, α1-adrenerge Vasodilatation mit Hypotonie und reflektorischer Tachykardie sowie anticholinerge Symptome. Eine relevante Affinität zu cholinergen Rezeptoren wurde in der Fachliteratur nicht beschrieben; ein anticholinerges Toxidrom ist dennoch klinisch möglich. ### 1.2 Handelspräparate und Darreichungsformen * Handelspräparat: Seroquel. * Filmtabletten: 25 mg, 100 mg, 200 mg und 300 mg Quetiapin. * Retardtabletten: 50 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg und 400 mg Quetiapin. * Wirkstoff liegt als Quetiapinhemifumarat vor. * Synonym/Strukturidentifikator: CAS 111974-69-7. * Äquivalenter Wirkstoff: Quetiapinfumarat, CAS 111974-72-2. * Weitere Bezeichnungen: quetiapine, quetiapina, quetiapinum, Quetiapine extended release, Seroquel XL. * Für die klinische Dosisbewertung sind die angegebenen Quetiapinmengen zu verwenden; im Ausgangsdokument ist kein gesonderter Umrechnungsfaktor zwischen Quetiapinbase, Quetiapinfumarat und Quetiapinhemifumarat angegeben. ## 2. Pharmakokinetik und Toxikokinetik | Parameter | Therapeutische Situation | Überdosierung und klinische Relevanz | | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Resorption | Rasch und weitgehend vollständig | Verzögert bei Retardtabletten, großen Tablettenmengen und Pharmakobezoar; auch Immediate-Release-Bezoare sind möglich | | Wirkungseintritt | Meist 1–2 h | Bei großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h auftreten | | Plasmapeak | Unretardiert etwa 1,5 h, Bereich 1–2 h | Durch Bezoarbildung deutlich später, im Einzelfall bis mehrere Tage nach Einnahme | | Plasmapeak Retard | Etwa 6 h | Bei XR mediane maximale Sedierung 7 h gegenüber 3,8 h bei IR; maximale Tachykardie bei XR median 9 h gegenüber 2,5 h bei IR | | Bioverfügbarkeit | Extensiver First-pass-Effekt | Die Bioverfügbarkeit von Seroquel Prolong kann durch eine fettreiche Mahlzeit um etwa 30–50 % erhöht werden | | Verteilungsvolumen | 6–14 l/kg; Fachinformation etwa 10 ± 4 l/kg | Großes Verteilungsvolumen spricht gegen eine relevante Elimination durch Hämodialyse oder Hämoperfusion | | Plasmaeiweißbindung | 83 % | Begrenzte extrakorporale Eliminierbarkeit | | Metabolismus | Nahezu vollständiger hepatischer Abbau, vorwiegend über CYP3A4 | Hauptmetaboliten sind überwiegend inaktiv; 7-Hydroxy-Derivat und 7-Hydroxy-N-dealkyliertes Derivat werden als aktive Metaboliten beschrieben | | Eliminationshalbwertszeit | Etwa 6–7 h; Quetiapin etwa 7 h, Norquetiapin etwa 12 h | Bei Überdosierung deutlich länger und variabler; in einer aktuellen Übersicht typische Schätzung etwa 16,5 h. Ein einzelner Wert von 22 h nach 3 g ist nicht generalisierbar | | Ausscheidung | Etwa 20 % über Fäzes; renal weniger als 1 % unverändert, etwa 73 % insgesamt als Metaboliten | Keine verlässliche extrakorporale Giftelimination | | Wirkungdauer | — | Meist bis 24 h, bei schweren oder retardierten Vergiftungen 48 h und länger; XR kann eine deutlich verlängerte Sedierung und Beatmungspflicht verursachen | Bei Kindern und Jugendlichen waren die pharmakokinetischen Eigenschaften des Ausgangsstoffs in therapeutischen Studien grundsätzlich ähnlich wie bei Erwachsenen. Dosis- und gewichtsbereinigt waren AUC und Cmax des Ausgangsstoffs niedriger, die Werte des aktiven Metaboliten Norquetiapin teilweise höher. Bei älteren Patienten ist die orale Clearance vermindert; in der Fachinformation wurde eine Reduktion um etwa 40 % gegenüber jüngeren Erwachsenen beschrieben. Bei Leberinsuffizienz ist eine weitere Clearance-Reduktion zu erwarten. [Aktuelle Übersicht zu Dosis, Serumspiegeln und verlängerter Überdosiskinetik](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39449426/) [Fachinformation mit pharmakokinetischen Daten](https://api.fda.gov/drug/label.json) ## 3. Toxizität ### 3.1 Einordnung von Plasmakonzentrationen und Dosis | Bereich | Plasmakonzentration beziehungsweise Dosis | Einordnung | | --------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Therapeutisch | Steady-state etwa 20–100 ng/ml; nach 75 mg Einzeldosis Cmax 365 ng/ml; nach 450 mg/Tag im Steady State 632 ng/ml; nach 2 × 300 mg 734 ng/ml | Therapeutische Referenzwerte, nicht zur sicheren Abgrenzung einer Intoxikation geeignet | | Toxisch | Nach 3 g: 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h; in einem weiteren Fall 4,8 µg/ml nach 2 g mit Somnolenz | Serumwerte korrelieren nicht zuverlässig mit der individuellen Klinik | | Schwer beziehungsweise vital bedrohlich | Nach 10 g in einem Fall >12,7 µg/ml; eigener Fall 4,15 µg/ml nach 1,25 h mit Koma und Apnoe; nach maximal 4 g 14 600 ng/ml nach 6 h mit anhaltender Ateminsuffizienz | Einzelwerte und Fallberichte; keine universelle letale oder beatmungspflichtige Konzentrationsgrenze | Beschriebene Einzelbeobachtungen reichen von Symptomfreiheit oder leichter Sedierung nach mehreren Gramm bis zu Koma, Ateminsuffizienz, Krampfanfällen und Tod nach hohen Dosen. Eine Überlebensdosis von 30 g ist in der Fachinformation dokumentiert; ein Todesfall nach 13,6 g Quetiapin allein und im lokalen Material nach 10,8 g. 36 g wurden überlebt. [Fachinformation zu Überdosierung und supportiver Behandlung](https://api.fda.gov/drug/label.json) In einer Erwachsenen-Kohorte stieg die populationsbezogene modellierte Intubationswahrscheinlichkeit mit der Dosis: etwa 10 % nach 2 g, 22 % nach 5 g, 37 % nach 10 g und 55 % nach 20 g. Diese Werte sind keine individuelle Prognose und werden durch Koingestionen, Formulierung und klinischen Verlauf beeinflusst. [Kohortenstudie mit dosisbezogenem Intubationsrisiko](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19494786/) ### 3.2 Dosisbezogene Risikoeinschätzung Die folgenden Werte stammen aus lokalen Erfahrungsdaten und älteren Fallserien. Sie dürfen nicht als sichere toxische Schwellen verwendet werden. #### Erwachsene | Dosisbereich | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | ------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 50–400 mg therapeutische Einzeldosis | Einschleichende Dosierung; bei Dauertherapie therapeutische Tagesdosis gewöhnlich 300–450 mg, Bereich 150–800 mg. Bei älteren Patienten reduzierte Dosis und langsamere Anpassung | | Ab etwa 200 mg | Lokale Fallsammlung: Müdigkeit und leichte Hypotonie möglich | | Ab etwa 400 mg | Erste Vergiftungssymptome möglich; insbesondere Somnolenz und Tachykardie. In älteren Daten wurden Mengen unter 3 g bei GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion als niedriges Risiko eingestuft | | 500–\<1000 mg | Überwiegend leichte Symptome; einzelne Synkope, Sopor, Tachykardie bis 154/min, QTc 488 ms oder Koma nach 700 mg beschrieben | | 1000–\<2000 mg | Meist Müdigkeit bis Somnolenz; möglich sind Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Verwirrtheit, Halluzinationen und Priapismus | | Ab etwa 1500 mg | In einer retrospektiven Kohorte erhöhtes Risiko für schwere Verläufe, besonders bei mindestens zwei Koingestiva | | 2000–\<4000 mg | Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie, Tachykardie, QT-Verlängerung, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und Krampfanfälle möglich | | 4000–9000 mg | Schwere ZNS-Depression, Ateminsuffizienz und Krampfanfälle möglich; lokale Fallsammlung: 15 schwere Verläufe bei 108 Fällen | | 10 000–40 000 mg | Koma, Atemdepression, wiederholte Krampfanfälle, QT-Verlängerung und selten schwere Kreislaufereignisse; lokale Fallsammlung: 22 schwere Verläufe bei 67 Fällen | | >2000 mg oder klinische Symptome | In der früheren lokalen Praxis mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit; heute individualisiert nach Klinik, Formulierung, EKG, Koingestionen und Verlauf | #### Kinder und Jugendliche | Altersgruppe/Dosis | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | -------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Kinder allgemein | Quetiapin war im Ausgangsdokument für unter 18-Jährige nicht empfohlen. Pädiatrische Überdosierungsdaten sind knapp und überwiegend fallbasiert; sichere mg- oder mg/kg-Grenzen lassen sich nicht ableiten | | Kleinkinder ab 50 mg | Lokale Erfahrung: Müdigkeit und Ataxie ab 50–100 mg; ab 100–200 mg Tachykardie, Bradypnoe und Blutdruckabfälle möglich | | Kleinkinder 75–300 mg | Von Symptomfreiheit bis mittelschwerer Symptomatik; ein 19 Monate altes Kind nach 300 mg mit Tachykardie 170 bis unter 180/min und Miosis | | Kinder bis 12 Jahre | In einer pädiatrischen Leitlinie wurden bei Kindern unter 12 Jahren bereits Mengen über 100 mg mit schwerer Toxizität in Verbindung gebracht; dies ist keine universelle Schwelle | | Schulkinder 100–300 mg | Lokale Fälle: 100 mg ohne Symptome, 300 mg mit Koordinationsstörung beziehungsweise Benommenheit nach 3 h | | Schulkinder 6000 mg beziehungsweise 100 mg/kg | Nach 16 h soporös, Einnässen, Herzfrequenz 80–120/min, anschließend zunehmende Aufklarung | | Jugendliche 150–400 mg | Meist keine oder leichte Symptome: Benommenheit, Koordinationsstörung, Müdigkeit | | Jugendliche 500–\<2000 mg | Überwiegend leichte Symptome; ein Fall mit 1500–2500 mg und tiefem Koma | | Jugendliche 2000–12 000 mg | Delir über 3 Tage, Krampfanfall nach 3000 mg, Hypotonie, Somnolenz bis GCS 8 und QT-Verlängerung möglich; nach 6000 mg GCS 7–8 und Miosis | | Jugendliche 19 mg/kg | Ein publizierter Fall mit Koma und Tachykardie | | Retardpräparate, unklare Menge, Suizidabsicht oder Koingestion | Niedrige Schwellen für klinische Beobachtung und verlängerte Überwachung; Verlauf nicht anhand starrer mg- oder mg/kg-Werte beenden | Für Kleinkinder wurde früher bei >50 mg eine ärztliche Überwachung von mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit empfohlen. Für Schulkinder und Jugendliche galten früher >100–200 mg für mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h; bei größeren oder unklaren Mengen mindestens 24 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit. Diese Zahlen sind als lokale historische Erfahrungswerte zu verstehen, nicht als sichere Entlassgrenzen. [Pädiatrische Fallserie mit schwerer Toxizität nach 21,6 mg/kg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12625997/) ## 4. Klinische Symptomatik ### 4.1 Leitsymptome nach Organsystem * **Allgemein:** Mattigkeit, Fieber und Schwitzen; selten anticholinerges Syndrom; ein malignes neuroleptisches Syndrom ist als Ausnahme denkbar. * **ZNS und Bewusstsein:** Müdigkeit, Schläfrigkeit, Somnolenz, Sopor, Koma und bei schwerer Vergiftung Atemdepression. Bewusstseinsstörungen können fluktuieren. * **Psychiatrisch:** Agitation, Unruhe, Aggressivität, Verwirrtheit, Halluzinationen und Delir über mehrere Tage. * **Nervensystem:** Schwindel, Ataxie, Dysarthrie, selten Kopfschmerz, Tremor, Parästhesien, Hypokinesie und choreiforme Bewegungen. Krampfanfälle sind vor allem nach großen Mengen beschrieben, lokal ab 3000–4000 mg. * **Herz und Kreislauf:** Sinustachykardie, meist reflektorisch bei Hypotonie, gelegentlich bis 180/min; Hypotonie, selten Bradykardie oder Hypertonie; Synkope und in Einzelfällen QRS-Verbreiterung, Rechtsschenkelblock, Herzleitungsstörung, Asystolie oder andere nicht näher bezeichnete Herzrhythmusstörung. * **EKG:** QTc-Verlängerung, meist leicht bis mittelschwer; einzelne Werte bis 590 ms und QRS 120 ms bei schweren Vergiftungen. Die klinische Bedeutung einer QTc-Verlängerung kann durch tachykardiebedingte Überkorrektur überschätzt werden; maligne Arrhythmien sind selten. * **Respiration:** Bradypnoe, Dyspnoe, Atemdepression und Ateminsuffizienz, insbesondere bei Koma. * **Anticholinerg:** Mundtrockenheit, trockene Haut, Miosis, gelegentlich Mydriasis oder Nystagmus, verminderte Darmmotorik, Miktionshemmung und selten Priapismus. Ein anticholinerges Delir ist möglich. * **Gastrointestinal:** Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit und Darmatonie beziehungsweise verminderte Darmgeräusche. * **Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt:** Hypokaliämie und gelegentlich leichte Azidose. * **Muskeln:** CK-Erhöhung, Muskelkrämpfe, Muskelfaszikulationen, Dyskinesien und Rhabdomyolyse. * **Niere und Urogenitaltrakt:** Passagere Oligurie, Anurie oder Polyurie, Harnverhalt und selten Priapismus. * **Leber:** Seltene Transaminasenerhöhung. * **Endokrin:** Selten Hyperglykämie und Hypothyreose als unerwünschte Wirkung. * **Blut:** Leukopenie und Thrombozytopenie als unerwünschte Wirkungen. * **Augen:** Häufig Miosis, selten Mydriasis oder Nystagmus. ### 4.2 Zeitlicher Verlauf Die ersten Symptome treten meist innerhalb von 1–2 h auf. Bei schweren Vergiftungen kann eine Progredienz über mehrere Stunden bis etwa 24 h auftreten. Nach großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h beginnen. Die meisten Patienten wachen innerhalb von 24 h, selten erst nach 36 h, wieder auf. Tachykardie kann bis zu 48 h anhalten; ein Delir kann mehrere Tage persistieren. Bei Retardpräparaten ist der Verlauf verzögert: In einer Vergleichskohorte lag die maximale Sedierung median bei 7 h, die Erholung bei 20 h und die Beatmungsdauer bei 47 h; bei Immediate-Release lagen die entsprechenden Werte bei 3,8 h, 12 h und 17 h. [Vergleichsstudie zu XR- und IR-Überdosierungen](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) Über Tage ansteigende Serumspiegel, verzögerte klinische Verschlechterung und biphasische Verläufe sind möglich. Bei großen Retardmengen und auch bei massiver Immediate-Release-Aufnahme kann ein Pharmakobezoar die Ursache sein. In einer Fallserie wurden bei 9 von 19 selektiv durchgeführten Gastroskopien Pharmakobezoare nach 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Retardtabletten gefunden. [Fallserie zu Quetiapin-XR-Pharmakobezoaren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24199644/) ## 5. Diagnostik ### 5.1 Labordiagnostik * Blutglukose, Elektrolyte einschließlich Kalium, Magnesium und Kalzium, Nierenwerte, Transaminasen, CK, Blutbild sowie BGA und Laktat nach klinischer Indikation. * Bei schwerer Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder prolongiertem Verlauf wiederholte Kontrollen von BGA, Elektrolyten, CK und Nierenfunktion. * Quetiapin-Serumspiegel können bei unklarer oder protrahierter Klinik, vermutetem Pharmakobezoar oder zur Verlaufsbeurteilung hilfreich sein. Ein einzelner Spiegel erlaubt keine sichere Prognose; klinischer Zustand und Verlauf sind entscheidend. * Therapeutische Steady-state-Konzentrationen liegen etwa bei 20–100 ng/ml. Nach 3 g wurden 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h beschrieben. In einem Fall stieg der Spiegel nach massiver Immediate-Release-Aufnahme von 2690 ng/ml nach 12 h auf 5940 ng/ml nach 40 h. * Ein Screeningtest auf trizyklische Antidepressiva kann nach Quetiapineinnahme falsch-positiv reagieren; dies ist als Kreuzreaktion zu berücksichtigen. ### 5.2 EKG Ein Screening-EKG ist bei jeder akuten Antipsychotikaüberdosierung sinnvoll. Zu beurteilen sind Herzfrequenz, QRS-Dauer, QT/QTc, Erregungsrückbildungsstörungen, Leitungsblöcke und Zeichen einer schweren Natriumkanalwirkung wie hohe R-Zacke in aVR und tiefe S-Zacke in I. Bei klinischer Instabilität, auffälligem EKG, hoher Dosis, Retardpräparat oder relevanten Koingestiva sind serielle EKGs und kontinuierliche kardiale Überwachung angezeigt. Eine aktuelle systematische Übersicht und Delphi-Konsensusarbeit empfiehlt bei Quetiapin keine routinemäßige kontinuierliche QT-Überwachung allein aufgrund der Substanzaufnahme. Die Entscheidung soll individualisiert nach Dosis, Zeit seit Einnahme, EKG, Herzfrequenz, Symptomen und Koingestiva erfolgen. [Systematische Übersicht und Konsensus zu QT-Überwachung](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41255343/) ### 5.3 Monitoring und Risikofaktoren Zu überwachen sind insbesondere Bewusstseinslage und GCS, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemwegsschutz, Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, EKG, Diurese und klinische Zeichen eines Pharmakobezoars. Sedierende Koingestiva, insbesondere Benzodiazepine, Opioide und Antidepressiva, können Atemdepression, Hypotonie und Bewusstseinsstörung verstärken. In einer Kohorte waren mindestens zwei Koingestiva sowie Benzodiazepine und Antidepressiva mit höherem Schweregrad assoziiert. [Giftzentrums-Kohorte zu Koingestionen und Schweregrad](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 6. Therapie ### 6.1 Primäre Giftelimination | Maßnahme | Indikation | Zeitfenster und Durchführung | Kontraindikationen und Hinweise | | ------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Aktivkohle | Potenziell toxische Aufnahme eines adsorbierbaren Stoffes | Möglichst innerhalb 1 h; spätere Gabe nur individualisiert, insbesondere bei massiver XR-Aufnahme oder Bezoarverdacht | Nicht routinemäßig. Nur bei wachem, kooperativem Patienten oder gesichertem Atemweg. Bei Bewusstseinsstörung ohne Atemwegsschutz Aspirationsgefahr | | Wiederholte Aktivkohle | Keine Standardmaßnahme; allenfalls bei massiver Tablettenmenge, Retardpräparat, verzögerter Resorption oder nachgewiesenem Bezoar | Individualisierte Entscheidung nach klinischem Verlauf und gegebenenfalls Serumspiegel | Ein Wiederanstieg der Symptome oder Serumkonzentration nach Absetzen ist beschrieben; ein gesicherter Outcome-Nutzen wiederholter Gaben ist nicht belegt | | Magenspülung | Keine Routineindikation | Frühe Einzelfallentscheidung bei außergewöhnlich großer Aufnahme; bei Bewusstlosen nur nach gesichertem Atemweg | Bei klebrig-gelartigen Tablettenmassen und Pharmakobezoar unzuverlässig; ausgelöstes Erbrechen ist wegen Sedierung, Krampfanfällen und Aspirationsgefahr kontraindiziert | | Diagnostische Bildgebung | Massive Tablettenaufnahme, verzögerte Verschlechterung, ansteigende Serumspiegel oder Bezoarverdacht | CT oder andere geeignete Bildgebung zur Verlaufs- und Interventionsplanung | Kein Ersatz für klinische Überwachung | | Endoskopische Entfernung | Großer Pharmakobezoar mit verzögerter Resorption oder klinischer Progredienz | In ausgewählten Fällen auch nach 24–72 h noch sinnvoll; Entfernung kann technisch schwierig sein | Keine Routinemaßnahme; Nutzen-Risiko-Abwägung durch erfahrenes Team | Bei großen XR-Aufnahmen wurden Pharmakobezoare in etwa 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Tabletten beschrieben. Die gelatinös-klebrige Konsistenz kann eine routinemäßige Magenspülung unwirksam machen; endoskopische Entfernung war in dokumentierten Fällen erfolgreich. [Fachinformation mit Hinweis auf Bildgebung und endoskopische Bezoarentfernung](https://api.fda.gov/drug/label.json) ### 6.2 Antidottherapie und spezifische Maßnahmen Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Die Behandlung ist primär supportiv. #### Physostigmin Physostigmin wurde in Fallserien bei eindeutigem anticholinergem Delir erfolgreich eingesetzt. Es ist keine Routinetherapie und nur als individualisierte Maßnahme unter kontinuierlicher kardiorespiratorischer Überwachung zu erwägen. Im Ausgangsmaterial ist keine standardisierte Dosierung angegeben. Bei QRS-Verbreiterung, relevanten Leitungsstörungen, Krampfanfällen oder unklarer Mischintoxikation ist besondere Zurückhaltung erforderlich. [Systematische Übersicht zu Quetiapin-induziertem Delir und Physostigmin](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/464621ae-a8be-46c6-a52b-b462b575fa91/) #### Methylenblau beziehungsweise Toluidinblau Für Methylenblau liegen nur Fallberichte bei therapierefraktärem vasoplegischem Schock vor; es ist nicht als Standardtherapie etabliert. Toluidinblau wurde im Ausgangsmaterial als mögliche Ultima-ratio-Maßnahme erwähnt, wenn Methylenblau nicht verfügbar ist. Mögliche Risiken sind Serotonin-Syndrom und hämatologische Komplikationen. Eine standardisierte Dosierung ist im Ausgangsmaterial nicht angegeben. ### 6.3 Supportive Therapie | Problem | Therapie | | ------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Bewusstseinsstörung | Engmaschige neurologische und respiratorische Reevaluation; stabile Seitenlage nur bei ausreichendem Atemwegsschutz; bei fehlenden Schutzreflexen frühzeitige Intubation | | Atemdepression/Ateminsuffizienz | Sauerstoff, Atemwegssicherung und invasive Beatmung nach klinischer Indikation | | Hypotonie | Zunächst vorsichtige intravenöse Volumengabe; bei persistierender Hypotonie Noradrenalin als plausibles Katecholamin der Wahl | | Tachykardie | Meist reflektorisch bei Hypotonie und nach Volumengabe rückläufig; primär Behandlung der Ursache, keine routinemäßige Frequenzsenkung | | Adrenalin/Dopamin | Bei Quetiapin-bedingter α1-Blockade kann Adrenalin eine paradoxe Blutdruckverschlechterung verursachen; Adrenalin und Dopamin sollen bei dieser Konstellation nicht unkritisch eingesetzt werden | | Krampfanfälle | Supportive Behandlung, Atemwegsschutz und Benzodiazepintherapie nach lokalem Status-epilepticus- beziehungsweise Krampfprotokoll; eine konkrete Dosierung war im Ausgangsmaterial nicht angegeben | | QT-/QRS-Veränderungen | Elektrolyte korrigieren, insbesondere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie; serielle EKG-Kontrollen bei Auffälligkeiten. Bei schwerer Natriumkanalwirkung ist eine toxikologische Behandlung nach lokalem Protokoll zu erwägen | | Rhabdomyolyse | CK-Verlauf, Nierenfunktion und Diurese kontrollieren; Volumentherapie nach klinischer Situation | | Anticholinerges Delir | Supportive Behandlung; Physostigmin nur bei klarer Symptomkonstellation und geeigneten Überwachungsbedingungen | Bei schwerer refraktärer Kreislaufinstabilität wurden intravenöse Lipidemulsion, extrakorporale Kreislaufunterstützung und Methylenblau in Einzelfällen erfolgreich eingesetzt. Diese Verfahren sind Rescue-Maßnahmen mit niedriger Evidenz und keine reguläre Antidottherapie. [Fallbericht zur Lipidemulsion als Rescue-Maßnahme](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39652375/) ### 6.4 Sekundäre Giftelimination | Verfahren | Bewertung | | ------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Hämodialyse | Bei großem Verteilungsvolumen, hoher Proteinbindung und ausgeprägter hepatischer Metabolisierung nicht sinnvoll | | Hämoperfusion | Bei Monointoxikation nicht indiziert; ein klinisch relevanter Nutzen ist nicht belegt | | Lipidemulsion | Nur bei refraktärer kardiovaskulärer Instabilität als Rescue-Maßnahme nach Ausschöpfung supportiver Therapie; Evidenz im Wesentlichen aus Fallberichten | | Extrakorporale Kreislaufunterstützung | Einzelne erfolgreiche Fälle bei kardiovaskulärem Kollaps; keine Standardmaßnahme | ## 7. Überwachung und Verlauf ### 7.1 Überwachungsdauer Eine starre mg-basierte Überwachungsdauer ist nicht zuverlässig. Bei Erwachsenen mit Symptomen über bloße Müdigkeit hinaus, Einnahme von mehr als etwa 400 mg, mehr als der doppelten individuellen Tagesdosis, unklarer Menge, relevanten Koingestiva oder auffälligem EKG ist eine ärztliche Überwachung bis zur klinischen Stabilität erforderlich. Ältere lokale Kriterien sahen mindestens 6 h vor. Bei größeren Mengen, insbesondere ab etwa 2 g, bestanden im lokalen Vorgehen mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise Überwachung bis zur Symptomfreiheit. Nach Aktivkohle sollte die Beobachtung mindestens 24 h nach der letzten Gabe fortgeführt werden, wenn eine massive Aufnahme, Retardtabletten, verzögerte Resorption oder ein Bezoarverdacht vorliegt. Bei XR-Aufnahmen darf die Überwachung nicht nach den IR-Zeitfenstern beendet werden. In einer Kohorte war bei fehlender Sedierung und Tachykardie 12 h nach XR-Einnahme eine relevante Vergiftung unwahrscheinlich; dies gilt nicht uneingeschränkt bei Koingestionen, unklarer Einnahmezeit, massiver Tablettenmenge oder Bezoarverdacht. [Vergleichsstudie zu verzögerter XR-Toxizität](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) ### 7.2 Kriterien für Intensivaufnahme * Koma, GCS-Abfall oder fehlende Schutzreflexe. * Atemdepression, Apnoe, Hypoxämie oder erforderliche invasive Beatmung. * Persistierende oder schwere Hypotonie trotz Volumengabe. * Krampfanfälle, schweres Delir oder ausgeprägte Agitation. * Relevante QRS-Verbreiterung, ausgeprägte QT-Verlängerung, Leitungsstörung oder Arrhythmie. * Massive Einnahme, insbesondere mehrere Gramm, große Retardmengen oder Bezoarverdacht. * Progrediente oder biphasische Symptomatik nach anfänglicher Besserung. * Relevante Koingestionen, insbesondere Benzodiazepine, Opioide oder Antidepressiva. * Schwere Elektrolytstörung, Azidose, Rhabdomyolyse oder Oligurie/Anurie. ### 7.3 Entlasskriterien Eine Entlassung kommt erst bei vollständig stabilem Bewusstsein, sicherem Atemweg, fehlender klinisch relevanter Sedierung, stabilen Vitalparametern, unauffälligem oder ausreichend abgeklärtem EKG, fehlender Progredienz und ohne Hinweis auf Retardresorption oder Pharmakobezoar in Betracht. Die ältere Fallserie identifizierte bei Erwachsenen eine Niedrigrisikogruppe mit berichteter Dosis unter 3 g, GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion; diese Regel darf wegen Formulierungsunterschieden, Bezoarrisiko und aktueller Evidenz nicht schematisch angewandt werden. [Prospektive Fallserie zu klinischen Entlass- und Intensivkriterien](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634598/) ## 8. Praxistipps > **Praxisbasierte Beobachtungen aus dem Giftinformationszentrum; nicht als populationsbasierte Evidenz oder sichere Dosisgrenzen zu verstehen.** * **Tipp 1:** Bei Kleinkindern wurden nach 50–100 mg Müdigkeit und Ataxie beobachtet; nach 100–200 mg traten Tachykardie bis 170/min, Bradypnoe und Blutdruckabfälle auf. Ein 19 Monate altes Kind entwickelte nach 300 mg Tachykardie von 170 bis unter 180/min und Miosis. * **Tipp 2:** Bei Kleinkindern verliefen 12,5–50 mg in neun Fällen überwiegend asymptomatisch. Nach 75–300 mg waren zwei Fälle asymptomatisch, sechs leicht symptomatisch und zwei mittelschwer symptomatisch. Nach 150 mg bei einem 1,5 Jahre alten Kind traten Erbrechen beim Legen der Magensonde, CK-Erhöhung, QT-Verlängerung und Herzfrequenz 136/min auf. * **Tipp 3:** Eine 1,3 Jahre alte Patientin mit 13 kg und unbekannter Menge Seroquel 300 zeigte wechselnd Agitation und Somnolenz sowie Tachykardie; bei zwei weiteren Kleinkindern unbekannter Menge traten Müdigkeit und Gereiztheit erst nach 24 h auf. * **Tipp 4:** Bei Schulkindern wurden nach 100 mg keine Symptome, nach 300 mg Benommenheit beziehungsweise Koordinationsstörungen und nach 6000 mg beziehungsweise etwa 100 mg/kg eine erst nach 16 h einsetzende Soporosität beobachtet. * **Tipp 5:** Bei Jugendlichen führten 150–400 mg meist nur zu Benommenheit, Koordinationsstörung oder Müdigkeit. Nach 1500–2500 mg wurde ein tiefes Koma beobachtet. Nach 2000 mg kam es zu einem dreitägigen Delir; nach 3000 mg traten ein tonisch-klonischer Krampfanfall, Bewusstseinstrübung über etwa 34 h und eine leichte QT-Verlängerung auf. * **Tipp 6:** Bei Jugendlichen wurden nach 3000 mg auch arterielle Hypotonie, Herzfrequenz 120/min und Somnolenz bis GCS 8 mit QT-Verlängerung bis 500 ms dokumentiert. Nach 6000 mg traten GCS 7–8 und Miosis auf. * **Tipp 7:** Ein besonders relevanter Verlauf nach maximal 4500 mg zeigte zunächst Somnolenz und nach einmaliger Kohlegabe für 6–12 h Symptomfreiheit. Danach entwickelte sich bis etwa 22 h nach Einnahme eine zunehmende Bewusstseinsstörung bis zum Koma. Bei der Endoskopie nach mehr als 24 h wurde ein großer Bezoar entfernt; anschließend bestand noch etwa 12 h Beatmungspflicht. * **Tipp 8:** Hochbetagte Patienten können bereits nach kleinen Mengen schwer erkranken. Bei zwei Patienten über 80 Jahre traten nach jeweils 200 mg mittelschwere Symptome auf: bei einem 88-Jährigen tiefe Somnolenz bis Koma mit Blutdruck 70/30 mmHg und bei einem 90-Jährigen Somnolenz, Desorientiertheit, Schwäche und QT-Verbreiterung. * **Tipp 9:** In der lokalen Seniorengruppe mit 1000–9000 mg oder unklarer Menge waren die meisten Verläufe leicht; beschrieben wurden Müdigkeit bis Somnolenz, Tachykardie, gelegentliche Hypotonie, leichte QT-Verlängerung, Mundtrockenheit, Harnverhalt und Miosis. Ein 66-Jähriger entwickelte nach 6000 mg Agitation, Halluzinationen, leichte Tachykardie und Parästhesien. * **Tipp 10:** Bei einem 65-jährigen Patienten nach drei Blistern wurden GCS 6–9, Intubationspflicht, Delir und QT-Verlängerung bis 503 ms dokumentiert. * **Tipp 11:** Bei Erwachsenen traten ab 200 mg Müdigkeit und leichte Hypotonie, ab 400 mg leichte Tachykardie, ab 500 mg eine Synkope, ab 600 mg Tachykardien über 140/min, ab 900 mg leichte QT-Verlängerung und ab 1300 mg Verwirrtheit auf. Ab 2000 mg wurden Koma, Hypokaliämie und Delir beobachtet. * **Tipp 12:** Nach 2100 mg traten Koma und Ateminsuffizienz mit Beatmungspflicht auf. Nach 2500 mg wurde einmal eine Rhabdomyolyse dokumentiert. Ab 3700 mg wurde QTc über 500 ms beobachtet; ab 4000 mg traten Krampfanfälle auf. Nach 10 500 mg wurden eine nicht näher spezifizierte Herzrhythmusstörung, Koma, Atemdepression, Krampfanfälle und QT-Verlängerung beschrieben. * **Tipp 13:** In der lokalen Fallsammlung von 122 Erwachsenen mit 2000 bis unter 4000 mg waren zehn asymptomatisch, 89 leicht, 20 mittelschwer und drei schwer symptomatisch. Zu den mittelschweren und schweren Verläufen gehörten Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie bis 65/30 mmHg, Tachykardie bis 160–170/min, QTc-Werte von 506–559 ms, Hypokaliämie, Rhabdomyolyse mit CK maximal 82 791 U/l und ein fraglicher Krampfanfall. * **Tipp 14:** In 108 Fällen mit 4000–9000 mg waren 66 leicht, 27 mittelschwer und 15 schwer symptomatisch. Dokumentiert wurden Koma, Ateminsuffizienz, vier Krampfanfälle, Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Hypokaliämie, Hyperthermie, CK-Erhöhung, Ataxie, Dysarthrie und Rhabdomyolyse. * **Tipp 15:** Bei 67 Fällen mit 10 000–40 000 mg waren 13 leicht, 32 mittelschwer und 22 schwer symptomatisch. Schwere Verläufe umfassten 14 Komas, neun Komas mit Atemdepression, fünf Krampfanfälle, ein Delir, QT-Verlängerung bis 590 ms, Hypokaliämie, extrapyramidal-motorische Symptome, CK-Erhöhung, passagere Oligurie/Anurie und Priapismus. * **Tipp 16:** Bei großen Mengen können Tachykardie und Hypotonie über viele Stunden persistieren. Die Tachykardie war in der lokalen Erfahrung meist eine Reflexantwort auf Blutdruckabfall und besserte sich nach Volumengabe. * **Tipp 17:** Bei Hypotonie trotz Volumengabe wurde Noradrenalin als sinnvollstes Katecholamin angesehen. Unter Adrenalin ist wegen der α1-Blockade eine paradoxe weitere Blutdrucksenkung möglich. * **Tipp 18:** Ein anticholinerges Syndrom wurde mehrfach erfolgreich mit Physostigmin behandelt; die Beobachtung stammt aus Fallserien und ersetzt keine sorgfältige Indikationsstellung bei QRS-Verbreiterung, Krampfanfällen oder Mischintoxikation. * **Tipp 19:** Die lokale Fallsammlung dokumentierte seltene Komplikationen wie leichte Azidose, Leberwerterhöhung, Quick 60 %, passagere Oligurie/Anurie, Polyurie, Mydriasis, Nystagmus, Priapismus, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und QT-Verlängerung. * **Tipp 20:** Nach einmaliger Kohlegabe kann zunächst Symptomfreiheit eintreten, obwohl ein Pharmakobezoar weiter Wirkstoff freisetzt. Eine erneute Bewusstseinsverschlechterung nach 24–48 h beziehungsweise nach Absetzen der Kohle sollte deshalb bei großen Tablettenmengen als mögliche verzögerte Resorption bewertet werden. * **Tipp 21:** In der zusammengefassten lokalen Fallsammlung wurden 672 Fälle erfasst; 593 wurden ausgewertet, darunter 26 Kinder, 34 Heranwachsende, 27 Senioren und 506 Erwachsene im Alter von 18–64 Jahren. Ausgeschlossen wurden unsichere Einnahmen ohne Symptome, Fälle mit Zeitintervall unter 4 h ohne besondere Symptomatik, inkonsistente Fälle sowie ein Fall mit unsicherer Menge, unbekanntem Zeitintervall und initialer Asystolie, Apnoe und Krampfanfall. * **Tipp 22:** Die lokale Erfahrung bestätigt, dass schwere Verläufe und Todesfälle bei Monointoxikation selten sind, eine große Dosis allein aber keine sichere Entwarnung erlaubt. Dosis, Formulierung, Koingestionen, Alter und klinischer Verlauf müssen immer gemeinsam beurteilt werden.28:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Toxikologie"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Quetiapin"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"03115155-81ed-4cb2-bd3e-6602461a1d19","title":"Quetiapin","slug":"quetiapin-0d43cb65","content":"$33","current_version":1,"category":"toxikologie","format":"article","updated_at":"2026-09-03T08:18:39.721513+00:00","status":"published","next_llm_run":"2026-10-04T17:00:24.257+00:00","created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Toxikologie"},"exportContent":"$34","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}] 35:Tc058, # Quetiapin – Intoxikation **Mappe:** 1286\ **Autorin:** Petra Hoffmann-Walbeck\ **Erstellungsdatum:** März 2005\ **Letzte Aktualisierung:** April 2015 (Vagt)\ **Dokumentensteuerung:** Giftinformationszentrum Berlin ## Kurzfassung Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum. Bei Überdosierungen stehen Sedierung und ZNS-Depression mit Somnolenz bis Koma im Vordergrund; häufig treten Sinustachykardie und Hypotonie hinzu. Bei großen Mengen sind Ateminsuffizienz, Delir, Krampfanfälle, QT-/QRS-Veränderungen, Rhabdomyolyse und selten schwere Kreislaufkomplikationen möglich. Todesfälle nach Monointoxikation sind selten, aber beschrieben. Die Symptomatik beginnt meist innerhalb von 1–2 Stunden. Bei schweren Vergiftungen kann sie über viele Stunden progredient sein. Retardpräparate verursachen gegenüber Immediate-Release-Präparaten häufig einen späteren und länger anhaltenden Verlauf. Eine verzögerte Verschlechterung nach anfänglicher Besserung oder nach Absetzen von Aktivkohle ist möglich. Ein Magen-Pharmakobezoar ist bei großen Retardmengen gut belegt, kann aber auch nach massiver Einnahme nicht retardierter Tabletten auftreten. [Kohortenstudie zum verzögerten und verlängerten Verlauf nach XR gegenüber IR](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) [Fallbericht eines Immediate-Release-Pharmakobezoars mit verzögertem Serumspiegelanstieg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39093496/) Starre toxische Dosisgrenzen sind nicht verlässlich. Dosis, Alter, Körpergewicht, Formulierung, Koingestionen, Einnahmeabsicht, GCS, Atemweg, Kreislauf und klinischer Verlauf müssen gemeinsam bewertet werden. Eine Dosis von mindestens etwa 1,5 g und mindestens zwei Koingestiva waren in einer retrospektiven Kohorte mit schwereren Verläufen assoziiert; dies ist keine individuelle Schwelle. [Französische Giftzentrums-Kohorte zu Schweregradfaktoren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 1. Substanzprofil ### 1.1 Wirkstoffgruppe und Wirkmechanismus Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum zur Therapie der Schizophrenie. Es interagiert mit einem breiten Spektrum von Neurotransmitter-Rezeptoren. Die Affinität ist mittelgradig zu serotonergen, adrenergen α1-, muskarinergen und histaminergen Rezeptoren und gering zu dopaminergen D2-Rezeptoren. Die toxikologisch relevanten Wirkungen sind Sedierung, α1-adrenerge Vasodilatation mit Hypotonie und reflektorischer Tachykardie sowie anticholinerge Symptome. Eine relevante Affinität zu cholinergen Rezeptoren wurde in der Fachliteratur nicht beschrieben; ein anticholinerges Toxidrom ist dennoch klinisch möglich. ### 1.2 Handelspräparate und Darreichungsformen * Handelspräparat: Seroquel. * Filmtabletten: 25 mg, 100 mg, 200 mg und 300 mg Quetiapin. * Retardtabletten: 50 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg und 400 mg Quetiapin. * Wirkstoff liegt als Quetiapinhemifumarat vor. * Synonym/Strukturidentifikator: CAS 111974-69-7. * Äquivalenter Wirkstoff: Quetiapinfumarat, CAS 111974-72-2. * Weitere Bezeichnungen: quetiapine, quetiapina, quetiapinum, Quetiapine extended release, Seroquel XL. * Für die klinische Dosisbewertung sind die angegebenen Quetiapinmengen zu verwenden; im Ausgangsdokument ist kein gesonderter Umrechnungsfaktor zwischen Quetiapinbase, Quetiapinfumarat und Quetiapinhemifumarat angegeben. ## 2. Pharmakokinetik und Toxikokinetik | Parameter | Therapeutische Situation | Überdosierung und klinische Relevanz | | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Resorption | Rasch und weitgehend vollständig | Verzögert bei Retardtabletten, großen Tablettenmengen und Pharmakobezoar; auch Immediate-Release-Bezoare sind möglich | | Wirkungseintritt | Meist 1–2 h | Bei großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h auftreten | | Plasmapeak | Unretardiert etwa 1,5 h, Bereich 1–2 h | Durch Bezoarbildung deutlich später, im Einzelfall bis mehrere Tage nach Einnahme | | Plasmapeak Retard | Etwa 6 h | Bei XR mediane maximale Sedierung 7 h gegenüber 3,8 h bei IR; maximale Tachykardie bei XR median 9 h gegenüber 2,5 h bei IR | | Bioverfügbarkeit | Extensiver First-pass-Effekt | Die Bioverfügbarkeit von Seroquel Prolong kann durch eine fettreiche Mahlzeit um etwa 30–50 % erhöht werden | | Verteilungsvolumen | 6–14 l/kg; Fachinformation etwa 10 ± 4 l/kg | Großes Verteilungsvolumen spricht gegen eine relevante Elimination durch Hämodialyse oder Hämoperfusion | | Plasmaeiweißbindung | 83 % | Begrenzte extrakorporale Eliminierbarkeit | | Metabolismus | Nahezu vollständiger hepatischer Abbau, vorwiegend über CYP3A4 | Hauptmetaboliten sind überwiegend inaktiv; 7-Hydroxy-Derivat und 7-Hydroxy-N-dealkyliertes Derivat werden als aktive Metaboliten beschrieben | | Eliminationshalbwertszeit | Etwa 6–7 h; Quetiapin etwa 7 h, Norquetiapin etwa 12 h | Bei Überdosierung deutlich länger und variabler; in einer aktuellen Übersicht typische Schätzung etwa 16,5 h. Ein einzelner Wert von 22 h nach 3 g ist nicht generalisierbar | | Ausscheidung | Etwa 20 % über Fäzes; renal weniger als 1 % unverändert, etwa 73 % insgesamt als Metaboliten | Keine verlässliche extrakorporale Giftelimination | | Wirkungdauer | — | Meist bis 24 h, bei schweren oder retardierten Vergiftungen 48 h und länger; XR kann eine deutlich verlängerte Sedierung und Beatmungspflicht verursachen | Bei Kindern und Jugendlichen waren die pharmakokinetischen Eigenschaften des Ausgangsstoffs in therapeutischen Studien grundsätzlich ähnlich wie bei Erwachsenen. Dosis- und gewichtsbereinigt waren AUC und Cmax des Ausgangsstoffs niedriger, die Werte des aktiven Metaboliten Norquetiapin teilweise höher. Bei älteren Patienten ist die orale Clearance vermindert; in der Fachinformation wurde eine Reduktion um etwa 40 % gegenüber jüngeren Erwachsenen beschrieben. Bei Leberinsuffizienz ist eine weitere Clearance-Reduktion zu erwarten. [Aktuelle Übersicht zu Dosis, Serumspiegeln und verlängerter Überdosiskinetik](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39449426/) [Fachinformation mit pharmakokinetischen Daten](https://api.fda.gov/drug/label.json) ## 3. Toxizität ### 3.1 Einordnung von Plasmakonzentrationen und Dosis | Bereich | Plasmakonzentration beziehungsweise Dosis | Einordnung | | --------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Therapeutisch | Steady-state etwa 20–100 ng/ml; nach 75 mg Einzeldosis Cmax 365 ng/ml; nach 450 mg/Tag im Steady State 632 ng/ml; nach 2 × 300 mg 734 ng/ml | Therapeutische Referenzwerte, nicht zur sicheren Abgrenzung einer Intoxikation geeignet | | Toxisch | Nach 3 g: 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h; in einem weiteren Fall 4,8 µg/ml nach 2 g mit Somnolenz | Serumwerte korrelieren nicht zuverlässig mit der individuellen Klinik | | Schwer beziehungsweise vital bedrohlich | Nach 10 g in einem Fall >12,7 µg/ml; eigener Fall 4,15 µg/ml nach 1,25 h mit Koma und Apnoe; nach maximal 4 g 14 600 ng/ml nach 6 h mit anhaltender Ateminsuffizienz | Einzelwerte und Fallberichte; keine universelle letale oder beatmungspflichtige Konzentrationsgrenze | Beschriebene Einzelbeobachtungen reichen von Symptomfreiheit oder leichter Sedierung nach mehreren Gramm bis zu Koma, Ateminsuffizienz, Krampfanfällen und Tod nach hohen Dosen. Eine Überlebensdosis von 30 g ist in der Fachinformation dokumentiert; ein Todesfall nach 13,6 g Quetiapin allein und im lokalen Material nach 10,8 g. 36 g wurden überlebt. [Fachinformation zu Überdosierung und supportiver Behandlung](https://api.fda.gov/drug/label.json) In einer Erwachsenen-Kohorte stieg die populationsbezogene modellierte Intubationswahrscheinlichkeit mit der Dosis: etwa 10 % nach 2 g, 22 % nach 5 g, 37 % nach 10 g und 55 % nach 20 g. Diese Werte sind keine individuelle Prognose und werden durch Koingestionen, Formulierung und klinischen Verlauf beeinflusst. [Kohortenstudie mit dosisbezogenem Intubationsrisiko](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19494786/) ### 3.2 Dosisbezogene Risikoeinschätzung Die folgenden Werte stammen aus lokalen Erfahrungsdaten und älteren Fallserien. Sie dürfen nicht als sichere toxische Schwellen verwendet werden. #### Erwachsene | Dosisbereich | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | ------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 50–400 mg therapeutische Einzeldosis | Einschleichende Dosierung; bei Dauertherapie therapeutische Tagesdosis gewöhnlich 300–450 mg, Bereich 150–800 mg. Bei älteren Patienten reduzierte Dosis und langsamere Anpassung | | Ab etwa 200 mg | Lokale Fallsammlung: Müdigkeit und leichte Hypotonie möglich | | Ab etwa 400 mg | Erste Vergiftungssymptome möglich; insbesondere Somnolenz und Tachykardie. In älteren Daten wurden Mengen unter 3 g bei GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion als niedriges Risiko eingestuft | | 500–\<1000 mg | Überwiegend leichte Symptome; einzelne Synkope, Sopor, Tachykardie bis 154/min, QTc 488 ms oder Koma nach 700 mg beschrieben | | 1000–\<2000 mg | Meist Müdigkeit bis Somnolenz; möglich sind Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Verwirrtheit, Halluzinationen und Priapismus | | Ab etwa 1500 mg | In einer retrospektiven Kohorte erhöhtes Risiko für schwere Verläufe, besonders bei mindestens zwei Koingestiva | | 2000–\<4000 mg | Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie, Tachykardie, QT-Verlängerung, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und Krampfanfälle möglich | | 4000–9000 mg | Schwere ZNS-Depression, Ateminsuffizienz und Krampfanfälle möglich; lokale Fallsammlung: 15 schwere Verläufe bei 108 Fällen | | 10 000–40 000 mg | Koma, Atemdepression, wiederholte Krampfanfälle, QT-Verlängerung und selten schwere Kreislaufereignisse; lokale Fallsammlung: 22 schwere Verläufe bei 67 Fällen | | >2000 mg oder klinische Symptome | In der früheren lokalen Praxis mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit; heute individualisiert nach Klinik, Formulierung, EKG, Koingestionen und Verlauf | #### Kinder und Jugendliche | Altersgruppe/Dosis | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | -------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Kinder allgemein | Quetiapin war im Ausgangsdokument für unter 18-Jährige nicht empfohlen. Pädiatrische Überdosierungsdaten sind knapp und überwiegend fallbasiert; sichere mg- oder mg/kg-Grenzen lassen sich nicht ableiten | | Kleinkinder ab 50 mg | Lokale Erfahrung: Müdigkeit und Ataxie ab 50–100 mg; ab 100–200 mg Tachykardie, Bradypnoe und Blutdruckabfälle möglich | | Kleinkinder 75–300 mg | Von Symptomfreiheit bis mittelschwerer Symptomatik; ein 19 Monate altes Kind nach 300 mg mit Tachykardie 170 bis unter 180/min und Miosis | | Kinder bis 12 Jahre | In einer pädiatrischen Leitlinie wurden bei Kindern unter 12 Jahren bereits Mengen über 100 mg mit schwerer Toxizität in Verbindung gebracht; dies ist keine universelle Schwelle | | Schulkinder 100–300 mg | Lokale Fälle: 100 mg ohne Symptome, 300 mg mit Koordinationsstörung beziehungsweise Benommenheit nach 3 h | | Schulkinder 6000 mg beziehungsweise 100 mg/kg | Nach 16 h soporös, Einnässen, Herzfrequenz 80–120/min, anschließend zunehmende Aufklarung | | Jugendliche 150–400 mg | Meist keine oder leichte Symptome: Benommenheit, Koordinationsstörung, Müdigkeit | | Jugendliche 500–\<2000 mg | Überwiegend leichte Symptome; ein Fall mit 1500–2500 mg und tiefem Koma | | Jugendliche 2000–12 000 mg | Delir über 3 Tage, Krampfanfall nach 3000 mg, Hypotonie, Somnolenz bis GCS 8 und QT-Verlängerung möglich; nach 6000 mg GCS 7–8 und Miosis | | Jugendliche 19 mg/kg | Ein publizierter Fall mit Koma und Tachykardie | | Retardpräparate, unklare Menge, Suizidabsicht oder Koingestion | Niedrige Schwellen für klinische Beobachtung und verlängerte Überwachung; Verlauf nicht anhand starrer mg- oder mg/kg-Werte beenden | Für Kleinkinder wurde früher bei >50 mg eine ärztliche Überwachung von mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit empfohlen. Für Schulkinder und Jugendliche galten früher >100–200 mg für mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h; bei größeren oder unklaren Mengen mindestens 24 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit. Diese Zahlen sind als lokale historische Erfahrungswerte zu verstehen, nicht als sichere Entlassgrenzen. [Pädiatrische Fallserie mit schwerer Toxizität nach 21,6 mg/kg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12625997/) ## 4. Klinische Symptomatik ### 4.1 Leitsymptome nach Organsystem * **Allgemein:** Mattigkeit, Fieber und Schwitzen; selten anticholinerges Syndrom; ein malignes neuroleptisches Syndrom ist als Ausnahme denkbar. * **ZNS und Bewusstsein:** Müdigkeit, Schläfrigkeit, Somnolenz, Sopor, Koma und bei schwerer Vergiftung Atemdepression. Bewusstseinsstörungen können fluktuieren. * **Psychiatrisch:** Agitation, Unruhe, Aggressivität, Verwirrtheit, Halluzinationen und Delir über mehrere Tage. * **Nervensystem:** Schwindel, Ataxie, Dysarthrie, selten Kopfschmerz, Tremor, Parästhesien, Hypokinesie und choreiforme Bewegungen. Krampfanfälle sind vor allem nach großen Mengen beschrieben, lokal ab 3000–4000 mg. * **Herz und Kreislauf:** Sinustachykardie, meist reflektorisch bei Hypotonie, gelegentlich bis 180/min; Hypotonie, selten Bradykardie oder Hypertonie; Synkope und in Einzelfällen QRS-Verbreiterung, Rechtsschenkelblock, Herzleitungsstörung, Asystolie oder andere nicht näher bezeichnete Herzrhythmusstörung. * **EKG:** QTc-Verlängerung, meist leicht bis mittelschwer; einzelne Werte bis 590 ms und QRS 120 ms bei schweren Vergiftungen. Die klinische Bedeutung einer QTc-Verlängerung kann durch tachykardiebedingte Überkorrektur überschätzt werden; maligne Arrhythmien sind selten. * **Respiration:** Bradypnoe, Dyspnoe, Atemdepression und Ateminsuffizienz, insbesondere bei Koma. * **Anticholinerg:** Mundtrockenheit, trockene Haut, Miosis, gelegentlich Mydriasis oder Nystagmus, verminderte Darmmotorik, Miktionshemmung und selten Priapismus. Ein anticholinerges Delir ist möglich. * **Gastrointestinal:** Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit und Darmatonie beziehungsweise verminderte Darmgeräusche. * **Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt:** Hypokaliämie und gelegentlich leichte Azidose. * **Muskeln:** CK-Erhöhung, Muskelkrämpfe, Muskelfaszikulationen, Dyskinesien und Rhabdomyolyse. * **Niere und Urogenitaltrakt:** Passagere Oligurie, Anurie oder Polyurie, Harnverhalt und selten Priapismus. * **Leber:** Seltene Transaminasenerhöhung. * **Endokrin:** Selten Hyperglykämie und Hypothyreose als unerwünschte Wirkung. * **Blut:** Leukopenie und Thrombozytopenie als unerwünschte Wirkungen. * **Augen:** Häufig Miosis, selten Mydriasis oder Nystagmus. ### 4.2 Zeitlicher Verlauf Die ersten Symptome treten meist innerhalb von 1–2 h auf. Bei schweren Vergiftungen kann eine Progredienz über mehrere Stunden bis etwa 24 h auftreten. Nach großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h beginnen. Die meisten Patienten wachen innerhalb von 24 h, selten erst nach 36 h, wieder auf. Tachykardie kann bis zu 48 h anhalten; ein Delir kann mehrere Tage persistieren. Bei Retardpräparaten ist der Verlauf verzögert: In einer Vergleichskohorte lag die maximale Sedierung median bei 7 h, die Erholung bei 20 h und die Beatmungsdauer bei 47 h; bei Immediate-Release lagen die entsprechenden Werte bei 3,8 h, 12 h und 17 h. [Vergleichsstudie zu XR- und IR-Überdosierungen](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) Über Tage ansteigende Serumspiegel, verzögerte klinische Verschlechterung und biphasische Verläufe sind möglich. Bei großen Retardmengen und auch bei massiver Immediate-Release-Aufnahme kann ein Pharmakobezoar die Ursache sein. In einer Fallserie wurden bei 9 von 19 selektiv durchgeführten Gastroskopien Pharmakobezoare nach 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Retardtabletten gefunden. [Fallserie zu Quetiapin-XR-Pharmakobezoaren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24199644/) ## 5. Diagnostik ### 5.1 Labordiagnostik * Blutglukose, Elektrolyte einschließlich Kalium, Magnesium und Kalzium, Nierenwerte, Transaminasen, CK, Blutbild sowie BGA und Laktat nach klinischer Indikation. * Bei schwerer Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder prolongiertem Verlauf wiederholte Kontrollen von BGA, Elektrolyten, CK und Nierenfunktion. * Quetiapin-Serumspiegel können bei unklarer oder protrahierter Klinik, vermutetem Pharmakobezoar oder zur Verlaufsbeurteilung hilfreich sein. Ein einzelner Spiegel erlaubt keine sichere Prognose; klinischer Zustand und Verlauf sind entscheidend. * Therapeutische Steady-state-Konzentrationen liegen etwa bei 20–100 ng/ml. Nach 3 g wurden 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h beschrieben. In einem Fall stieg der Spiegel nach massiver Immediate-Release-Aufnahme von 2690 ng/ml nach 12 h auf 5940 ng/ml nach 40 h. * Ein Screeningtest auf trizyklische Antidepressiva kann nach Quetiapineinnahme falsch-positiv reagieren; dies ist als Kreuzreaktion zu berücksichtigen. ### 5.2 EKG Ein Screening-EKG ist bei jeder akuten Antipsychotikaüberdosierung sinnvoll. Zu beurteilen sind Herzfrequenz, QRS-Dauer, QT/QTc, Erregungsrückbildungsstörungen, Leitungsblöcke und Zeichen einer schweren Natriumkanalwirkung wie hohe R-Zacke in aVR und tiefe S-Zacke in I. Bei klinischer Instabilität, auffälligem EKG, hoher Dosis, Retardpräparat oder relevanten Koingestiva sind serielle EKGs und kontinuierliche kardiale Überwachung angezeigt. Eine aktuelle systematische Übersicht und Delphi-Konsensusarbeit empfiehlt bei Quetiapin keine routinemäßige kontinuierliche QT-Überwachung allein aufgrund der Substanzaufnahme. Die Entscheidung soll individualisiert nach Dosis, Zeit seit Einnahme, EKG, Herzfrequenz, Symptomen und Koingestiva erfolgen. [Systematische Übersicht und Konsensus zu QT-Überwachung](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41255343/) ### 5.3 Monitoring und Risikofaktoren Zu überwachen sind insbesondere Bewusstseinslage und GCS, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemwegsschutz, Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, EKG, Diurese und klinische Zeichen eines Pharmakobezoars. Sedierende Koingestiva, insbesondere Benzodiazepine, Opioide und Antidepressiva, können Atemdepression, Hypotonie und Bewusstseinsstörung verstärken. In einer Kohorte waren mindestens zwei Koingestiva sowie Benzodiazepine und Antidepressiva mit höherem Schweregrad assoziiert. [Giftzentrums-Kohorte zu Koingestionen und Schweregrad](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 6. Therapie ### 6.1 Primäre Giftelimination | Maßnahme | Indikation | Zeitfenster und Durchführung | Kontraindikationen und Hinweise | | ------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Aktivkohle | Potenziell toxische Aufnahme eines adsorbierbaren Stoffes | Möglichst innerhalb 1 h; spätere Gabe nur individualisiert, insbesondere bei massiver XR-Aufnahme oder Bezoarverdacht | Nicht routinemäßig. Nur bei wachem, kooperativem Patienten oder gesichertem Atemweg. Bei Bewusstseinsstörung ohne Atemwegsschutz Aspirationsgefahr | | Wiederholte Aktivkohle | Keine Standardmaßnahme; allenfalls bei massiver Tablettenmenge, Retardpräparat, verzögerter Resorption oder nachgewiesenem Bezoar | Individualisierte Entscheidung nach klinischem Verlauf und gegebenenfalls Serumspiegel | Ein Wiederanstieg der Symptome oder Serumkonzentration nach Absetzen ist beschrieben; ein gesicherter Outcome-Nutzen wiederholter Gaben ist nicht belegt | | Magenspülung | Keine Routineindikation | Frühe Einzelfallentscheidung bei außergewöhnlich großer Aufnahme; bei Bewusstlosen nur nach gesichertem Atemweg | Bei klebrig-gelartigen Tablettenmassen und Pharmakobezoar unzuverlässig; ausgelöstes Erbrechen ist wegen Sedierung, Krampfanfällen und Aspirationsgefahr kontraindiziert | | Diagnostische Bildgebung | Massive Tablettenaufnahme, verzögerte Verschlechterung, ansteigende Serumspiegel oder Bezoarverdacht | CT oder andere geeignete Bildgebung zur Verlaufs- und Interventionsplanung | Kein Ersatz für klinische Überwachung | | Endoskopische Entfernung | Großer Pharmakobezoar mit verzögerter Resorption oder klinischer Progredienz | In ausgewählten Fällen auch nach 24–72 h noch sinnvoll; Entfernung kann technisch schwierig sein | Keine Routinemaßnahme; Nutzen-Risiko-Abwägung durch erfahrenes Team | Bei großen XR-Aufnahmen wurden Pharmakobezoare in etwa 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Tabletten beschrieben. Die gelatinös-klebrige Konsistenz kann eine routinemäßige Magenspülung unwirksam machen; endoskopische Entfernung war in dokumentierten Fällen erfolgreich. [Fachinformation mit Hinweis auf Bildgebung und endoskopische Bezoarentfernung](https://api.fda.gov/drug/label.json) ### 6.2 Antidottherapie und spezifische Maßnahmen Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Die Behandlung ist primär supportiv. #### Physostigmin Physostigmin wurde in Fallserien bei eindeutigem anticholinergem Delir erfolgreich eingesetzt. Es ist keine Routinetherapie und nur als individualisierte Maßnahme unter kontinuierlicher kardiorespiratorischer Überwachung zu erwägen. Im Ausgangsmaterial ist keine standardisierte Dosierung angegeben. Bei QRS-Verbreiterung, relevanten Leitungsstörungen, Krampfanfällen oder unklarer Mischintoxikation ist besondere Zurückhaltung erforderlich. [Systematische Übersicht zu Quetiapin-induziertem Delir und Physostigmin](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/464621ae-a8be-46c6-a52b-b462b575fa91/) #### Methylenblau beziehungsweise Toluidinblau Für Methylenblau liegen nur Fallberichte bei therapierefraktärem vasoplegischem Schock vor; es ist nicht als Standardtherapie etabliert. Toluidinblau wurde im Ausgangsmaterial als mögliche Ultima-ratio-Maßnahme erwähnt, wenn Methylenblau nicht verfügbar ist. Mögliche Risiken sind Serotonin-Syndrom und hämatologische Komplikationen. Eine standardisierte Dosierung ist im Ausgangsmaterial nicht angegeben. ### 6.3 Supportive Therapie | Problem | Therapie | | ------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Bewusstseinsstörung | Engmaschige neurologische und respiratorische Reevaluation; stabile Seitenlage nur bei ausreichendem Atemwegsschutz; bei fehlenden Schutzreflexen frühzeitige Intubation | | Atemdepression/Ateminsuffizienz | Sauerstoff, Atemwegssicherung und invasive Beatmung nach klinischer Indikation | | Hypotonie | Zunächst vorsichtige intravenöse Volumengabe; bei persistierender Hypotonie Noradrenalin als plausibles Katecholamin der Wahl | | Tachykardie | Meist reflektorisch bei Hypotonie und nach Volumengabe rückläufig; primär Behandlung der Ursache, keine routinemäßige Frequenzsenkung | | Adrenalin/Dopamin | Bei Quetiapin-bedingter α1-Blockade kann Adrenalin eine paradoxe Blutdruckverschlechterung verursachen; Adrenalin und Dopamin sollen bei dieser Konstellation nicht unkritisch eingesetzt werden | | Krampfanfälle | Supportive Behandlung, Atemwegsschutz und Benzodiazepintherapie nach lokalem Status-epilepticus- beziehungsweise Krampfprotokoll; eine konkrete Dosierung war im Ausgangsmaterial nicht angegeben | | QT-/QRS-Veränderungen | Elektrolyte korrigieren, insbesondere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie; serielle EKG-Kontrollen bei Auffälligkeiten. Bei schwerer Natriumkanalwirkung ist eine toxikologische Behandlung nach lokalem Protokoll zu erwägen | | Rhabdomyolyse | CK-Verlauf, Nierenfunktion und Diurese kontrollieren; Volumentherapie nach klinischer Situation | | Anticholinerges Delir | Supportive Behandlung; Physostigmin nur bei klarer Symptomkonstellation und geeigneten Überwachungsbedingungen | Bei schwerer refraktärer Kreislaufinstabilität wurden intravenöse Lipidemulsion, extrakorporale Kreislaufunterstützung und Methylenblau in Einzelfällen erfolgreich eingesetzt. Diese Verfahren sind Rescue-Maßnahmen mit niedriger Evidenz und keine reguläre Antidottherapie. [Fallbericht zur Lipidemulsion als Rescue-Maßnahme](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39652375/) ### 6.4 Sekundäre Giftelimination | Verfahren | Bewertung | | ------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Hämodialyse | Bei großem Verteilungsvolumen, hoher Proteinbindung und ausgeprägter hepatischer Metabolisierung nicht sinnvoll | | Hämoperfusion | Bei Monointoxikation nicht indiziert; ein klinisch relevanter Nutzen ist nicht belegt | | Lipidemulsion | Nur bei refraktärer kardiovaskulärer Instabilität als Rescue-Maßnahme nach Ausschöpfung supportiver Therapie; Evidenz im Wesentlichen aus Fallberichten | | Extrakorporale Kreislaufunterstützung | Einzelne erfolgreiche Fälle bei kardiovaskulärem Kollaps; keine Standardmaßnahme | ## 7. Überwachung und Verlauf ### 7.1 Überwachungsdauer Eine starre mg-basierte Überwachungsdauer ist nicht zuverlässig. Bei Erwachsenen mit Symptomen über bloße Müdigkeit hinaus, Einnahme von mehr als etwa 400 mg, mehr als der doppelten individuellen Tagesdosis, unklarer Menge, relevanten Koingestiva oder auffälligem EKG ist eine ärztliche Überwachung bis zur klinischen Stabilität erforderlich. Ältere lokale Kriterien sahen mindestens 6 h vor. Bei größeren Mengen, insbesondere ab etwa 2 g, bestanden im lokalen Vorgehen mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise Überwachung bis zur Symptomfreiheit. Nach Aktivkohle sollte die Beobachtung mindestens 24 h nach der letzten Gabe fortgeführt werden, wenn eine massive Aufnahme, Retardtabletten, verzögerte Resorption oder ein Bezoarverdacht vorliegt. Bei XR-Aufnahmen darf die Überwachung nicht nach den IR-Zeitfenstern beendet werden. In einer Kohorte war bei fehlender Sedierung und Tachykardie 12 h nach XR-Einnahme eine relevante Vergiftung unwahrscheinlich; dies gilt nicht uneingeschränkt bei Koingestionen, unklarer Einnahmezeit, massiver Tablettenmenge oder Bezoarverdacht. [Vergleichsstudie zu verzögerter XR-Toxizität](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) ### 7.2 Kriterien für Intensivaufnahme * Koma, GCS-Abfall oder fehlende Schutzreflexe. * Atemdepression, Apnoe, Hypoxämie oder erforderliche invasive Beatmung. * Persistierende oder schwere Hypotonie trotz Volumengabe. * Krampfanfälle, schweres Delir oder ausgeprägte Agitation. * Relevante QRS-Verbreiterung, ausgeprägte QT-Verlängerung, Leitungsstörung oder Arrhythmie. * Massive Einnahme, insbesondere mehrere Gramm, große Retardmengen oder Bezoarverdacht. * Progrediente oder biphasische Symptomatik nach anfänglicher Besserung. * Relevante Koingestionen, insbesondere Benzodiazepine, Opioide oder Antidepressiva. * Schwere Elektrolytstörung, Azidose, Rhabdomyolyse oder Oligurie/Anurie. ### 7.3 Entlasskriterien Eine Entlassung kommt erst bei vollständig stabilem Bewusstsein, sicherem Atemweg, fehlender klinisch relevanter Sedierung, stabilen Vitalparametern, unauffälligem oder ausreichend abgeklärtem EKG, fehlender Progredienz und ohne Hinweis auf Retardresorption oder Pharmakobezoar in Betracht. Die ältere Fallserie identifizierte bei Erwachsenen eine Niedrigrisikogruppe mit berichteter Dosis unter 3 g, GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion; diese Regel darf wegen Formulierungsunterschieden, Bezoarrisiko und aktueller Evidenz nicht schematisch angewandt werden. [Prospektive Fallserie zu klinischen Entlass- und Intensivkriterien](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634598/) ## 8. Praxistipps > **Praxisbasierte Beobachtungen aus dem Giftinformationszentrum; nicht als populationsbasierte Evidenz oder sichere Dosisgrenzen zu verstehen.** * **Tipp 1:** Bei Kleinkindern wurden nach 50–100 mg Müdigkeit und Ataxie beobachtet; nach 100–200 mg traten Tachykardie bis 170/min, Bradypnoe und Blutdruckabfälle auf. Ein 19 Monate altes Kind entwickelte nach 300 mg Tachykardie von 170 bis unter 180/min und Miosis. * **Tipp 2:** Bei Kleinkindern verliefen 12,5–50 mg in neun Fällen überwiegend asymptomatisch. Nach 75–300 mg waren zwei Fälle asymptomatisch, sechs leicht symptomatisch und zwei mittelschwer symptomatisch. Nach 150 mg bei einem 1,5 Jahre alten Kind traten Erbrechen beim Legen der Magensonde, CK-Erhöhung, QT-Verlängerung und Herzfrequenz 136/min auf. * **Tipp 3:** Eine 1,3 Jahre alte Patientin mit 13 kg und unbekannter Menge Seroquel 300 zeigte wechselnd Agitation und Somnolenz sowie Tachykardie; bei zwei weiteren Kleinkindern unbekannter Menge traten Müdigkeit und Gereiztheit erst nach 24 h auf. * **Tipp 4:** Bei Schulkindern wurden nach 100 mg keine Symptome, nach 300 mg Benommenheit beziehungsweise Koordinationsstörungen und nach 6000 mg beziehungsweise etwa 100 mg/kg eine erst nach 16 h einsetzende Soporosität beobachtet. * **Tipp 5:** Bei Jugendlichen führten 150–400 mg meist nur zu Benommenheit, Koordinationsstörung oder Müdigkeit. Nach 1500–2500 mg wurde ein tiefes Koma beobachtet. Nach 2000 mg kam es zu einem dreitägigen Delir; nach 3000 mg traten ein tonisch-klonischer Krampfanfall, Bewusstseinstrübung über etwa 34 h und eine leichte QT-Verlängerung auf. * **Tipp 6:** Bei Jugendlichen wurden nach 3000 mg auch arterielle Hypotonie, Herzfrequenz 120/min und Somnolenz bis GCS 8 mit QT-Verlängerung bis 500 ms dokumentiert. Nach 6000 mg traten GCS 7–8 und Miosis auf. * **Tipp 7:** Ein besonders relevanter Verlauf nach maximal 4500 mg zeigte zunächst Somnolenz und nach einmaliger Kohlegabe für 6–12 h Symptomfreiheit. Danach entwickelte sich bis etwa 22 h nach Einnahme eine zunehmende Bewusstseinsstörung bis zum Koma. Bei der Endoskopie nach mehr als 24 h wurde ein großer Bezoar entfernt; anschließend bestand noch etwa 12 h Beatmungspflicht. * **Tipp 8:** Hochbetagte Patienten können bereits nach kleinen Mengen schwer erkranken. Bei zwei Patienten über 80 Jahre traten nach jeweils 200 mg mittelschwere Symptome auf: bei einem 88-Jährigen tiefe Somnolenz bis Koma mit Blutdruck 70/30 mmHg und bei einem 90-Jährigen Somnolenz, Desorientiertheit, Schwäche und QT-Verbreiterung. * **Tipp 9:** In der lokalen Seniorengruppe mit 1000–9000 mg oder unklarer Menge waren die meisten Verläufe leicht; beschrieben wurden Müdigkeit bis Somnolenz, Tachykardie, gelegentliche Hypotonie, leichte QT-Verlängerung, Mundtrockenheit, Harnverhalt und Miosis. Ein 66-Jähriger entwickelte nach 6000 mg Agitation, Halluzinationen, leichte Tachykardie und Parästhesien. * **Tipp 10:** Bei einem 65-jährigen Patienten nach drei Blistern wurden GCS 6–9, Intubationspflicht, Delir und QT-Verlängerung bis 503 ms dokumentiert. * **Tipp 11:** Bei Erwachsenen traten ab 200 mg Müdigkeit und leichte Hypotonie, ab 400 mg leichte Tachykardie, ab 500 mg eine Synkope, ab 600 mg Tachykardien über 140/min, ab 900 mg leichte QT-Verlängerung und ab 1300 mg Verwirrtheit auf. Ab 2000 mg wurden Koma, Hypokaliämie und Delir beobachtet. * **Tipp 12:** Nach 2100 mg traten Koma und Ateminsuffizienz mit Beatmungspflicht auf. Nach 2500 mg wurde einmal eine Rhabdomyolyse dokumentiert. Ab 3700 mg wurde QTc über 500 ms beobachtet; ab 4000 mg traten Krampfanfälle auf. Nach 10 500 mg wurden eine nicht näher spezifizierte Herzrhythmusstörung, Koma, Atemdepression, Krampfanfälle und QT-Verlängerung beschrieben. * **Tipp 13:** In der lokalen Fallsammlung von 122 Erwachsenen mit 2000 bis unter 4000 mg waren zehn asymptomatisch, 89 leicht, 20 mittelschwer und drei schwer symptomatisch. Zu den mittelschweren und schweren Verläufen gehörten Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie bis 65/30 mmHg, Tachykardie bis 160–170/min, QTc-Werte von 506–559 ms, Hypokaliämie, Rhabdomyolyse mit CK maximal 82 791 U/l und ein fraglicher Krampfanfall. * **Tipp 14:** In 108 Fällen mit 4000–9000 mg waren 66 leicht, 27 mittelschwer und 15 schwer symptomatisch. Dokumentiert wurden Koma, Ateminsuffizienz, vier Krampfanfälle, Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Hypokaliämie, Hyperthermie, CK-Erhöhung, Ataxie, Dysarthrie und Rhabdomyolyse. * **Tipp 15:** Bei 67 Fällen mit 10 000–40 000 mg waren 13 leicht, 32 mittelschwer und 22 schwer symptomatisch. Schwere Verläufe umfassten 14 Komas, neun Komas mit Atemdepression, fünf Krampfanfälle, ein Delir, QT-Verlängerung bis 590 ms, Hypokaliämie, extrapyramidal-motorische Symptome, CK-Erhöhung, passagere Oligurie/Anurie und Priapismus. * **Tipp 16:** Bei großen Mengen können Tachykardie und Hypotonie über viele Stunden persistieren. Die Tachykardie war in der lokalen Erfahrung meist eine Reflexantwort auf Blutdruckabfall und besserte sich nach Volumengabe. * **Tipp 17:** Bei Hypotonie trotz Volumengabe wurde Noradrenalin als sinnvollstes Katecholamin angesehen. Unter Adrenalin ist wegen der α1-Blockade eine paradoxe weitere Blutdrucksenkung möglich. * **Tipp 18:** Ein anticholinerges Syndrom wurde mehrfach erfolgreich mit Physostigmin behandelt; die Beobachtung stammt aus Fallserien und ersetzt keine sorgfältige Indikationsstellung bei QRS-Verbreiterung, Krampfanfällen oder Mischintoxikation. * **Tipp 19:** Die lokale Fallsammlung dokumentierte seltene Komplikationen wie leichte Azidose, Leberwerterhöhung, Quick 60 %, passagere Oligurie/Anurie, Polyurie, Mydriasis, Nystagmus, Priapismus, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und QT-Verlängerung. * **Tipp 20:** Nach einmaliger Kohlegabe kann zunächst Symptomfreiheit eintreten, obwohl ein Pharmakobezoar weiter Wirkstoff freisetzt. Eine erneute Bewusstseinsverschlechterung nach 24–48 h beziehungsweise nach Absetzen der Kohle sollte deshalb bei großen Tablettenmengen als mögliche verzögerte Resorption bewertet werden. * **Tipp 21:** In der zusammengefassten lokalen Fallsammlung wurden 672 Fälle erfasst; 593 wurden ausgewertet, darunter 26 Kinder, 34 Heranwachsende, 27 Senioren und 506 Erwachsene im Alter von 18–64 Jahren. Ausgeschlossen wurden unsichere Einnahmen ohne Symptome, Fälle mit Zeitintervall unter 4 h ohne besondere Symptomatik, inkonsistente Fälle sowie ein Fall mit unsicherer Menge, unbekanntem Zeitintervall und initialer Asystolie, Apnoe und Krampfanfall. * **Tipp 22:** Die lokale Erfahrung bestätigt, dass schwere Verläufe und Todesfälle bei Monointoxikation selten sind, eine große Dosis allein aber keine sichere Entwarnung erlaubt. Dosis, Formulierung, Koingestionen, Alter und klinischer Verlauf müssen immer gemeinsam beurteilt werden.36:Tc058, # Quetiapin – Intoxikation **Mappe:** 1286\ **Autorin:** Petra Hoffmann-Walbeck\ **Erstellungsdatum:** März 2005\ **Letzte Aktualisierung:** April 2015 (Vagt)\ **Dokumentensteuerung:** Giftinformationszentrum Berlin ## Kurzfassung Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum. Bei Überdosierungen stehen Sedierung und ZNS-Depression mit Somnolenz bis Koma im Vordergrund; häufig treten Sinustachykardie und Hypotonie hinzu. Bei großen Mengen sind Ateminsuffizienz, Delir, Krampfanfälle, QT-/QRS-Veränderungen, Rhabdomyolyse und selten schwere Kreislaufkomplikationen möglich. Todesfälle nach Monointoxikation sind selten, aber beschrieben. Die Symptomatik beginnt meist innerhalb von 1–2 Stunden. Bei schweren Vergiftungen kann sie über viele Stunden progredient sein. Retardpräparate verursachen gegenüber Immediate-Release-Präparaten häufig einen späteren und länger anhaltenden Verlauf. Eine verzögerte Verschlechterung nach anfänglicher Besserung oder nach Absetzen von Aktivkohle ist möglich. Ein Magen-Pharmakobezoar ist bei großen Retardmengen gut belegt, kann aber auch nach massiver Einnahme nicht retardierter Tabletten auftreten. [Kohortenstudie zum verzögerten und verlängerten Verlauf nach XR gegenüber IR](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) [Fallbericht eines Immediate-Release-Pharmakobezoars mit verzögertem Serumspiegelanstieg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39093496/) Starre toxische Dosisgrenzen sind nicht verlässlich. Dosis, Alter, Körpergewicht, Formulierung, Koingestionen, Einnahmeabsicht, GCS, Atemweg, Kreislauf und klinischer Verlauf müssen gemeinsam bewertet werden. Eine Dosis von mindestens etwa 1,5 g und mindestens zwei Koingestiva waren in einer retrospektiven Kohorte mit schwereren Verläufen assoziiert; dies ist keine individuelle Schwelle. [Französische Giftzentrums-Kohorte zu Schweregradfaktoren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 1. Substanzprofil ### 1.1 Wirkstoffgruppe und Wirkmechanismus Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum zur Therapie der Schizophrenie. Es interagiert mit einem breiten Spektrum von Neurotransmitter-Rezeptoren. Die Affinität ist mittelgradig zu serotonergen, adrenergen α1-, muskarinergen und histaminergen Rezeptoren und gering zu dopaminergen D2-Rezeptoren. Die toxikologisch relevanten Wirkungen sind Sedierung, α1-adrenerge Vasodilatation mit Hypotonie und reflektorischer Tachykardie sowie anticholinerge Symptome. Eine relevante Affinität zu cholinergen Rezeptoren wurde in der Fachliteratur nicht beschrieben; ein anticholinerges Toxidrom ist dennoch klinisch möglich. ### 1.2 Handelspräparate und Darreichungsformen * Handelspräparat: Seroquel. * Filmtabletten: 25 mg, 100 mg, 200 mg und 300 mg Quetiapin. * Retardtabletten: 50 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg und 400 mg Quetiapin. * Wirkstoff liegt als Quetiapinhemifumarat vor. * Synonym/Strukturidentifikator: CAS 111974-69-7. * Äquivalenter Wirkstoff: Quetiapinfumarat, CAS 111974-72-2. * Weitere Bezeichnungen: quetiapine, quetiapina, quetiapinum, Quetiapine extended release, Seroquel XL. * Für die klinische Dosisbewertung sind die angegebenen Quetiapinmengen zu verwenden; im Ausgangsdokument ist kein gesonderter Umrechnungsfaktor zwischen Quetiapinbase, Quetiapinfumarat und Quetiapinhemifumarat angegeben. ## 2. Pharmakokinetik und Toxikokinetik | Parameter | Therapeutische Situation | Überdosierung und klinische Relevanz | | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Resorption | Rasch und weitgehend vollständig | Verzögert bei Retardtabletten, großen Tablettenmengen und Pharmakobezoar; auch Immediate-Release-Bezoare sind möglich | | Wirkungseintritt | Meist 1–2 h | Bei großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h auftreten | | Plasmapeak | Unretardiert etwa 1,5 h, Bereich 1–2 h | Durch Bezoarbildung deutlich später, im Einzelfall bis mehrere Tage nach Einnahme | | Plasmapeak Retard | Etwa 6 h | Bei XR mediane maximale Sedierung 7 h gegenüber 3,8 h bei IR; maximale Tachykardie bei XR median 9 h gegenüber 2,5 h bei IR | | Bioverfügbarkeit | Extensiver First-pass-Effekt | Die Bioverfügbarkeit von Seroquel Prolong kann durch eine fettreiche Mahlzeit um etwa 30–50 % erhöht werden | | Verteilungsvolumen | 6–14 l/kg; Fachinformation etwa 10 ± 4 l/kg | Großes Verteilungsvolumen spricht gegen eine relevante Elimination durch Hämodialyse oder Hämoperfusion | | Plasmaeiweißbindung | 83 % | Begrenzte extrakorporale Eliminierbarkeit | | Metabolismus | Nahezu vollständiger hepatischer Abbau, vorwiegend über CYP3A4 | Hauptmetaboliten sind überwiegend inaktiv; 7-Hydroxy-Derivat und 7-Hydroxy-N-dealkyliertes Derivat werden als aktive Metaboliten beschrieben | | Eliminationshalbwertszeit | Etwa 6–7 h; Quetiapin etwa 7 h, Norquetiapin etwa 12 h | Bei Überdosierung deutlich länger und variabler; in einer aktuellen Übersicht typische Schätzung etwa 16,5 h. Ein einzelner Wert von 22 h nach 3 g ist nicht generalisierbar | | Ausscheidung | Etwa 20 % über Fäzes; renal weniger als 1 % unverändert, etwa 73 % insgesamt als Metaboliten | Keine verlässliche extrakorporale Giftelimination | | Wirkungdauer | — | Meist bis 24 h, bei schweren oder retardierten Vergiftungen 48 h und länger; XR kann eine deutlich verlängerte Sedierung und Beatmungspflicht verursachen | Bei Kindern und Jugendlichen waren die pharmakokinetischen Eigenschaften des Ausgangsstoffs in therapeutischen Studien grundsätzlich ähnlich wie bei Erwachsenen. Dosis- und gewichtsbereinigt waren AUC und Cmax des Ausgangsstoffs niedriger, die Werte des aktiven Metaboliten Norquetiapin teilweise höher. Bei älteren Patienten ist die orale Clearance vermindert; in der Fachinformation wurde eine Reduktion um etwa 40 % gegenüber jüngeren Erwachsenen beschrieben. Bei Leberinsuffizienz ist eine weitere Clearance-Reduktion zu erwarten. [Aktuelle Übersicht zu Dosis, Serumspiegeln und verlängerter Überdosiskinetik](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39449426/) [Fachinformation mit pharmakokinetischen Daten](https://api.fda.gov/drug/label.json) ## 3. Toxizität ### 3.1 Einordnung von Plasmakonzentrationen und Dosis | Bereich | Plasmakonzentration beziehungsweise Dosis | Einordnung | | --------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Therapeutisch | Steady-state etwa 20–100 ng/ml; nach 75 mg Einzeldosis Cmax 365 ng/ml; nach 450 mg/Tag im Steady State 632 ng/ml; nach 2 × 300 mg 734 ng/ml | Therapeutische Referenzwerte, nicht zur sicheren Abgrenzung einer Intoxikation geeignet | | Toxisch | Nach 3 g: 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h; in einem weiteren Fall 4,8 µg/ml nach 2 g mit Somnolenz | Serumwerte korrelieren nicht zuverlässig mit der individuellen Klinik | | Schwer beziehungsweise vital bedrohlich | Nach 10 g in einem Fall >12,7 µg/ml; eigener Fall 4,15 µg/ml nach 1,25 h mit Koma und Apnoe; nach maximal 4 g 14 600 ng/ml nach 6 h mit anhaltender Ateminsuffizienz | Einzelwerte und Fallberichte; keine universelle letale oder beatmungspflichtige Konzentrationsgrenze | Beschriebene Einzelbeobachtungen reichen von Symptomfreiheit oder leichter Sedierung nach mehreren Gramm bis zu Koma, Ateminsuffizienz, Krampfanfällen und Tod nach hohen Dosen. Eine Überlebensdosis von 30 g ist in der Fachinformation dokumentiert; ein Todesfall nach 13,6 g Quetiapin allein und im lokalen Material nach 10,8 g. 36 g wurden überlebt. [Fachinformation zu Überdosierung und supportiver Behandlung](https://api.fda.gov/drug/label.json) In einer Erwachsenen-Kohorte stieg die populationsbezogene modellierte Intubationswahrscheinlichkeit mit der Dosis: etwa 10 % nach 2 g, 22 % nach 5 g, 37 % nach 10 g und 55 % nach 20 g. Diese Werte sind keine individuelle Prognose und werden durch Koingestionen, Formulierung und klinischen Verlauf beeinflusst. [Kohortenstudie mit dosisbezogenem Intubationsrisiko](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19494786/) ### 3.2 Dosisbezogene Risikoeinschätzung Die folgenden Werte stammen aus lokalen Erfahrungsdaten und älteren Fallserien. Sie dürfen nicht als sichere toxische Schwellen verwendet werden. #### Erwachsene | Dosisbereich | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | ------------------------------------ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | 50–400 mg therapeutische Einzeldosis | Einschleichende Dosierung; bei Dauertherapie therapeutische Tagesdosis gewöhnlich 300–450 mg, Bereich 150–800 mg. Bei älteren Patienten reduzierte Dosis und langsamere Anpassung | | Ab etwa 200 mg | Lokale Fallsammlung: Müdigkeit und leichte Hypotonie möglich | | Ab etwa 400 mg | Erste Vergiftungssymptome möglich; insbesondere Somnolenz und Tachykardie. In älteren Daten wurden Mengen unter 3 g bei GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion als niedriges Risiko eingestuft | | 500–\<1000 mg | Überwiegend leichte Symptome; einzelne Synkope, Sopor, Tachykardie bis 154/min, QTc 488 ms oder Koma nach 700 mg beschrieben | | 1000–\<2000 mg | Meist Müdigkeit bis Somnolenz; möglich sind Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Verwirrtheit, Halluzinationen und Priapismus | | Ab etwa 1500 mg | In einer retrospektiven Kohorte erhöhtes Risiko für schwere Verläufe, besonders bei mindestens zwei Koingestiva | | 2000–\<4000 mg | Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie, Tachykardie, QT-Verlängerung, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und Krampfanfälle möglich | | 4000–9000 mg | Schwere ZNS-Depression, Ateminsuffizienz und Krampfanfälle möglich; lokale Fallsammlung: 15 schwere Verläufe bei 108 Fällen | | 10 000–40 000 mg | Koma, Atemdepression, wiederholte Krampfanfälle, QT-Verlängerung und selten schwere Kreislaufereignisse; lokale Fallsammlung: 22 schwere Verläufe bei 67 Fällen | | >2000 mg oder klinische Symptome | In der früheren lokalen Praxis mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit; heute individualisiert nach Klinik, Formulierung, EKG, Koingestionen und Verlauf | #### Kinder und Jugendliche | Altersgruppe/Dosis | Beobachtungen und Risikoeinordnung | | -------------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Kinder allgemein | Quetiapin war im Ausgangsdokument für unter 18-Jährige nicht empfohlen. Pädiatrische Überdosierungsdaten sind knapp und überwiegend fallbasiert; sichere mg- oder mg/kg-Grenzen lassen sich nicht ableiten | | Kleinkinder ab 50 mg | Lokale Erfahrung: Müdigkeit und Ataxie ab 50–100 mg; ab 100–200 mg Tachykardie, Bradypnoe und Blutdruckabfälle möglich | | Kleinkinder 75–300 mg | Von Symptomfreiheit bis mittelschwerer Symptomatik; ein 19 Monate altes Kind nach 300 mg mit Tachykardie 170 bis unter 180/min und Miosis | | Kinder bis 12 Jahre | In einer pädiatrischen Leitlinie wurden bei Kindern unter 12 Jahren bereits Mengen über 100 mg mit schwerer Toxizität in Verbindung gebracht; dies ist keine universelle Schwelle | | Schulkinder 100–300 mg | Lokale Fälle: 100 mg ohne Symptome, 300 mg mit Koordinationsstörung beziehungsweise Benommenheit nach 3 h | | Schulkinder 6000 mg beziehungsweise 100 mg/kg | Nach 16 h soporös, Einnässen, Herzfrequenz 80–120/min, anschließend zunehmende Aufklarung | | Jugendliche 150–400 mg | Meist keine oder leichte Symptome: Benommenheit, Koordinationsstörung, Müdigkeit | | Jugendliche 500–\<2000 mg | Überwiegend leichte Symptome; ein Fall mit 1500–2500 mg und tiefem Koma | | Jugendliche 2000–12 000 mg | Delir über 3 Tage, Krampfanfall nach 3000 mg, Hypotonie, Somnolenz bis GCS 8 und QT-Verlängerung möglich; nach 6000 mg GCS 7–8 und Miosis | | Jugendliche 19 mg/kg | Ein publizierter Fall mit Koma und Tachykardie | | Retardpräparate, unklare Menge, Suizidabsicht oder Koingestion | Niedrige Schwellen für klinische Beobachtung und verlängerte Überwachung; Verlauf nicht anhand starrer mg- oder mg/kg-Werte beenden | Für Kleinkinder wurde früher bei >50 mg eine ärztliche Überwachung von mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit empfohlen. Für Schulkinder und Jugendliche galten früher >100–200 mg für mindestens 4 h, bei Retardpräparaten 6 h; bei größeren oder unklaren Mengen mindestens 24 h beziehungsweise bis zur Symptomfreiheit. Diese Zahlen sind als lokale historische Erfahrungswerte zu verstehen, nicht als sichere Entlassgrenzen. [Pädiatrische Fallserie mit schwerer Toxizität nach 21,6 mg/kg](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12625997/) ## 4. Klinische Symptomatik ### 4.1 Leitsymptome nach Organsystem * **Allgemein:** Mattigkeit, Fieber und Schwitzen; selten anticholinerges Syndrom; ein malignes neuroleptisches Syndrom ist als Ausnahme denkbar. * **ZNS und Bewusstsein:** Müdigkeit, Schläfrigkeit, Somnolenz, Sopor, Koma und bei schwerer Vergiftung Atemdepression. Bewusstseinsstörungen können fluktuieren. * **Psychiatrisch:** Agitation, Unruhe, Aggressivität, Verwirrtheit, Halluzinationen und Delir über mehrere Tage. * **Nervensystem:** Schwindel, Ataxie, Dysarthrie, selten Kopfschmerz, Tremor, Parästhesien, Hypokinesie und choreiforme Bewegungen. Krampfanfälle sind vor allem nach großen Mengen beschrieben, lokal ab 3000–4000 mg. * **Herz und Kreislauf:** Sinustachykardie, meist reflektorisch bei Hypotonie, gelegentlich bis 180/min; Hypotonie, selten Bradykardie oder Hypertonie; Synkope und in Einzelfällen QRS-Verbreiterung, Rechtsschenkelblock, Herzleitungsstörung, Asystolie oder andere nicht näher bezeichnete Herzrhythmusstörung. * **EKG:** QTc-Verlängerung, meist leicht bis mittelschwer; einzelne Werte bis 590 ms und QRS 120 ms bei schweren Vergiftungen. Die klinische Bedeutung einer QTc-Verlängerung kann durch tachykardiebedingte Überkorrektur überschätzt werden; maligne Arrhythmien sind selten. * **Respiration:** Bradypnoe, Dyspnoe, Atemdepression und Ateminsuffizienz, insbesondere bei Koma. * **Anticholinerg:** Mundtrockenheit, trockene Haut, Miosis, gelegentlich Mydriasis oder Nystagmus, verminderte Darmmotorik, Miktionshemmung und selten Priapismus. Ein anticholinerges Delir ist möglich. * **Gastrointestinal:** Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit und Darmatonie beziehungsweise verminderte Darmgeräusche. * **Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt:** Hypokaliämie und gelegentlich leichte Azidose. * **Muskeln:** CK-Erhöhung, Muskelkrämpfe, Muskelfaszikulationen, Dyskinesien und Rhabdomyolyse. * **Niere und Urogenitaltrakt:** Passagere Oligurie, Anurie oder Polyurie, Harnverhalt und selten Priapismus. * **Leber:** Seltene Transaminasenerhöhung. * **Endokrin:** Selten Hyperglykämie und Hypothyreose als unerwünschte Wirkung. * **Blut:** Leukopenie und Thrombozytopenie als unerwünschte Wirkungen. * **Augen:** Häufig Miosis, selten Mydriasis oder Nystagmus. ### 4.2 Zeitlicher Verlauf Die ersten Symptome treten meist innerhalb von 1–2 h auf. Bei schweren Vergiftungen kann eine Progredienz über mehrere Stunden bis etwa 24 h auftreten. Nach großen Mengen können Koma und Krampfanfälle bereits nach 1–2 h, aber auch erst nach etwa 24 h beginnen. Die meisten Patienten wachen innerhalb von 24 h, selten erst nach 36 h, wieder auf. Tachykardie kann bis zu 48 h anhalten; ein Delir kann mehrere Tage persistieren. Bei Retardpräparaten ist der Verlauf verzögert: In einer Vergleichskohorte lag die maximale Sedierung median bei 7 h, die Erholung bei 20 h und die Beatmungsdauer bei 47 h; bei Immediate-Release lagen die entsprechenden Werte bei 3,8 h, 12 h und 17 h. [Vergleichsstudie zu XR- und IR-Überdosierungen](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) Über Tage ansteigende Serumspiegel, verzögerte klinische Verschlechterung und biphasische Verläufe sind möglich. Bei großen Retardmengen und auch bei massiver Immediate-Release-Aufnahme kann ein Pharmakobezoar die Ursache sein. In einer Fallserie wurden bei 9 von 19 selektiv durchgeführten Gastroskopien Pharmakobezoare nach 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Retardtabletten gefunden. [Fallserie zu Quetiapin-XR-Pharmakobezoaren](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24199644/) ## 5. Diagnostik ### 5.1 Labordiagnostik * Blutglukose, Elektrolyte einschließlich Kalium, Magnesium und Kalzium, Nierenwerte, Transaminasen, CK, Blutbild sowie BGA und Laktat nach klinischer Indikation. * Bei schwerer Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder prolongiertem Verlauf wiederholte Kontrollen von BGA, Elektrolyten, CK und Nierenfunktion. * Quetiapin-Serumspiegel können bei unklarer oder protrahierter Klinik, vermutetem Pharmakobezoar oder zur Verlaufsbeurteilung hilfreich sein. Ein einzelner Spiegel erlaubt keine sichere Prognose; klinischer Zustand und Verlauf sind entscheidend. * Therapeutische Steady-state-Konzentrationen liegen etwa bei 20–100 ng/ml. Nach 3 g wurden 1865 ng/ml nach 2,5 h und 963 ng/ml nach 8 h beschrieben. In einem Fall stieg der Spiegel nach massiver Immediate-Release-Aufnahme von 2690 ng/ml nach 12 h auf 5940 ng/ml nach 40 h. * Ein Screeningtest auf trizyklische Antidepressiva kann nach Quetiapineinnahme falsch-positiv reagieren; dies ist als Kreuzreaktion zu berücksichtigen. ### 5.2 EKG Ein Screening-EKG ist bei jeder akuten Antipsychotikaüberdosierung sinnvoll. Zu beurteilen sind Herzfrequenz, QRS-Dauer, QT/QTc, Erregungsrückbildungsstörungen, Leitungsblöcke und Zeichen einer schweren Natriumkanalwirkung wie hohe R-Zacke in aVR und tiefe S-Zacke in I. Bei klinischer Instabilität, auffälligem EKG, hoher Dosis, Retardpräparat oder relevanten Koingestiva sind serielle EKGs und kontinuierliche kardiale Überwachung angezeigt. Eine aktuelle systematische Übersicht und Delphi-Konsensusarbeit empfiehlt bei Quetiapin keine routinemäßige kontinuierliche QT-Überwachung allein aufgrund der Substanzaufnahme. Die Entscheidung soll individualisiert nach Dosis, Zeit seit Einnahme, EKG, Herzfrequenz, Symptomen und Koingestiva erfolgen. [Systematische Übersicht und Konsensus zu QT-Überwachung](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41255343/) ### 5.3 Monitoring und Risikofaktoren Zu überwachen sind insbesondere Bewusstseinslage und GCS, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemwegsschutz, Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, EKG, Diurese und klinische Zeichen eines Pharmakobezoars. Sedierende Koingestiva, insbesondere Benzodiazepine, Opioide und Antidepressiva, können Atemdepression, Hypotonie und Bewusstseinsstörung verstärken. In einer Kohorte waren mindestens zwei Koingestiva sowie Benzodiazepine und Antidepressiva mit höherem Schweregrad assoziiert. [Giftzentrums-Kohorte zu Koingestionen und Schweregrad](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205192/) ## 6. Therapie ### 6.1 Primäre Giftelimination | Maßnahme | Indikation | Zeitfenster und Durchführung | Kontraindikationen und Hinweise | | ------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Aktivkohle | Potenziell toxische Aufnahme eines adsorbierbaren Stoffes | Möglichst innerhalb 1 h; spätere Gabe nur individualisiert, insbesondere bei massiver XR-Aufnahme oder Bezoarverdacht | Nicht routinemäßig. Nur bei wachem, kooperativem Patienten oder gesichertem Atemweg. Bei Bewusstseinsstörung ohne Atemwegsschutz Aspirationsgefahr | | Wiederholte Aktivkohle | Keine Standardmaßnahme; allenfalls bei massiver Tablettenmenge, Retardpräparat, verzögerter Resorption oder nachgewiesenem Bezoar | Individualisierte Entscheidung nach klinischem Verlauf und gegebenenfalls Serumspiegel | Ein Wiederanstieg der Symptome oder Serumkonzentration nach Absetzen ist beschrieben; ein gesicherter Outcome-Nutzen wiederholter Gaben ist nicht belegt | | Magenspülung | Keine Routineindikation | Frühe Einzelfallentscheidung bei außergewöhnlich großer Aufnahme; bei Bewusstlosen nur nach gesichertem Atemweg | Bei klebrig-gelartigen Tablettenmassen und Pharmakobezoar unzuverlässig; ausgelöstes Erbrechen ist wegen Sedierung, Krampfanfällen und Aspirationsgefahr kontraindiziert | | Diagnostische Bildgebung | Massive Tablettenaufnahme, verzögerte Verschlechterung, ansteigende Serumspiegel oder Bezoarverdacht | CT oder andere geeignete Bildgebung zur Verlaufs- und Interventionsplanung | Kein Ersatz für klinische Überwachung | | Endoskopische Entfernung | Großer Pharmakobezoar mit verzögerter Resorption oder klinischer Progredienz | In ausgewählten Fällen auch nach 24–72 h noch sinnvoll; Entfernung kann technisch schwierig sein | Keine Routinemaßnahme; Nutzen-Risiko-Abwägung durch erfahrenes Team | Bei großen XR-Aufnahmen wurden Pharmakobezoare in etwa 6–24,4 g beziehungsweise 10–61 Tabletten beschrieben. Die gelatinös-klebrige Konsistenz kann eine routinemäßige Magenspülung unwirksam machen; endoskopische Entfernung war in dokumentierten Fällen erfolgreich. [Fachinformation mit Hinweis auf Bildgebung und endoskopische Bezoarentfernung](https://api.fda.gov/drug/label.json) ### 6.2 Antidottherapie und spezifische Maßnahmen Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Die Behandlung ist primär supportiv. #### Physostigmin Physostigmin wurde in Fallserien bei eindeutigem anticholinergem Delir erfolgreich eingesetzt. Es ist keine Routinetherapie und nur als individualisierte Maßnahme unter kontinuierlicher kardiorespiratorischer Überwachung zu erwägen. Im Ausgangsmaterial ist keine standardisierte Dosierung angegeben. Bei QRS-Verbreiterung, relevanten Leitungsstörungen, Krampfanfällen oder unklarer Mischintoxikation ist besondere Zurückhaltung erforderlich. [Systematische Übersicht zu Quetiapin-induziertem Delir und Physostigmin](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/464621ae-a8be-46c6-a52b-b462b575fa91/) #### Methylenblau beziehungsweise Toluidinblau Für Methylenblau liegen nur Fallberichte bei therapierefraktärem vasoplegischem Schock vor; es ist nicht als Standardtherapie etabliert. Toluidinblau wurde im Ausgangsmaterial als mögliche Ultima-ratio-Maßnahme erwähnt, wenn Methylenblau nicht verfügbar ist. Mögliche Risiken sind Serotonin-Syndrom und hämatologische Komplikationen. Eine standardisierte Dosierung ist im Ausgangsmaterial nicht angegeben. ### 6.3 Supportive Therapie | Problem | Therapie | | ------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Bewusstseinsstörung | Engmaschige neurologische und respiratorische Reevaluation; stabile Seitenlage nur bei ausreichendem Atemwegsschutz; bei fehlenden Schutzreflexen frühzeitige Intubation | | Atemdepression/Ateminsuffizienz | Sauerstoff, Atemwegssicherung und invasive Beatmung nach klinischer Indikation | | Hypotonie | Zunächst vorsichtige intravenöse Volumengabe; bei persistierender Hypotonie Noradrenalin als plausibles Katecholamin der Wahl | | Tachykardie | Meist reflektorisch bei Hypotonie und nach Volumengabe rückläufig; primär Behandlung der Ursache, keine routinemäßige Frequenzsenkung | | Adrenalin/Dopamin | Bei Quetiapin-bedingter α1-Blockade kann Adrenalin eine paradoxe Blutdruckverschlechterung verursachen; Adrenalin und Dopamin sollen bei dieser Konstellation nicht unkritisch eingesetzt werden | | Krampfanfälle | Supportive Behandlung, Atemwegsschutz und Benzodiazepintherapie nach lokalem Status-epilepticus- beziehungsweise Krampfprotokoll; eine konkrete Dosierung war im Ausgangsmaterial nicht angegeben | | QT-/QRS-Veränderungen | Elektrolyte korrigieren, insbesondere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie; serielle EKG-Kontrollen bei Auffälligkeiten. Bei schwerer Natriumkanalwirkung ist eine toxikologische Behandlung nach lokalem Protokoll zu erwägen | | Rhabdomyolyse | CK-Verlauf, Nierenfunktion und Diurese kontrollieren; Volumentherapie nach klinischer Situation | | Anticholinerges Delir | Supportive Behandlung; Physostigmin nur bei klarer Symptomkonstellation und geeigneten Überwachungsbedingungen | Bei schwerer refraktärer Kreislaufinstabilität wurden intravenöse Lipidemulsion, extrakorporale Kreislaufunterstützung und Methylenblau in Einzelfällen erfolgreich eingesetzt. Diese Verfahren sind Rescue-Maßnahmen mit niedriger Evidenz und keine reguläre Antidottherapie. [Fallbericht zur Lipidemulsion als Rescue-Maßnahme](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39652375/) ### 6.4 Sekundäre Giftelimination | Verfahren | Bewertung | | ------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Hämodialyse | Bei großem Verteilungsvolumen, hoher Proteinbindung und ausgeprägter hepatischer Metabolisierung nicht sinnvoll | | Hämoperfusion | Bei Monointoxikation nicht indiziert; ein klinisch relevanter Nutzen ist nicht belegt | | Lipidemulsion | Nur bei refraktärer kardiovaskulärer Instabilität als Rescue-Maßnahme nach Ausschöpfung supportiver Therapie; Evidenz im Wesentlichen aus Fallberichten | | Extrakorporale Kreislaufunterstützung | Einzelne erfolgreiche Fälle bei kardiovaskulärem Kollaps; keine Standardmaßnahme | ## 7. Überwachung und Verlauf ### 7.1 Überwachungsdauer Eine starre mg-basierte Überwachungsdauer ist nicht zuverlässig. Bei Erwachsenen mit Symptomen über bloße Müdigkeit hinaus, Einnahme von mehr als etwa 400 mg, mehr als der doppelten individuellen Tagesdosis, unklarer Menge, relevanten Koingestiva oder auffälligem EKG ist eine ärztliche Überwachung bis zur klinischen Stabilität erforderlich. Ältere lokale Kriterien sahen mindestens 6 h vor. Bei größeren Mengen, insbesondere ab etwa 2 g, bestanden im lokalen Vorgehen mindestens 24 h Intensivüberwachung beziehungsweise Überwachung bis zur Symptomfreiheit. Nach Aktivkohle sollte die Beobachtung mindestens 24 h nach der letzten Gabe fortgeführt werden, wenn eine massive Aufnahme, Retardtabletten, verzögerte Resorption oder ein Bezoarverdacht vorliegt. Bei XR-Aufnahmen darf die Überwachung nicht nach den IR-Zeitfenstern beendet werden. In einer Kohorte war bei fehlender Sedierung und Tachykardie 12 h nach XR-Einnahme eine relevante Vergiftung unwahrscheinlich; dies gilt nicht uneingeschränkt bei Koingestionen, unklarer Einnahmezeit, massiver Tablettenmenge oder Bezoarverdacht. [Vergleichsstudie zu verzögerter XR-Toxizität](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30485698/) ### 7.2 Kriterien für Intensivaufnahme * Koma, GCS-Abfall oder fehlende Schutzreflexe. * Atemdepression, Apnoe, Hypoxämie oder erforderliche invasive Beatmung. * Persistierende oder schwere Hypotonie trotz Volumengabe. * Krampfanfälle, schweres Delir oder ausgeprägte Agitation. * Relevante QRS-Verbreiterung, ausgeprägte QT-Verlängerung, Leitungsstörung oder Arrhythmie. * Massive Einnahme, insbesondere mehrere Gramm, große Retardmengen oder Bezoarverdacht. * Progrediente oder biphasische Symptomatik nach anfänglicher Besserung. * Relevante Koingestionen, insbesondere Benzodiazepine, Opioide oder Antidepressiva. * Schwere Elektrolytstörung, Azidose, Rhabdomyolyse oder Oligurie/Anurie. ### 7.3 Entlasskriterien Eine Entlassung kommt erst bei vollständig stabilem Bewusstsein, sicherem Atemweg, fehlender klinisch relevanter Sedierung, stabilen Vitalparametern, unauffälligem oder ausreichend abgeklärtem EKG, fehlender Progredienz und ohne Hinweis auf Retardresorption oder Pharmakobezoar in Betracht. Die ältere Fallserie identifizierte bei Erwachsenen eine Niedrigrisikogruppe mit berichteter Dosis unter 3 g, GCS 15 mindestens 4 h nach Einnahme und ohne relevante Koingestion; diese Regel darf wegen Formulierungsunterschieden, Bezoarrisiko und aktueller Evidenz nicht schematisch angewandt werden. [Prospektive Fallserie zu klinischen Entlass- und Intensivkriterien](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634598/) ## 8. Praxistipps > **Praxisbasierte Beobachtungen aus dem Giftinformationszentrum; nicht als populationsbasierte Evidenz oder sichere Dosisgrenzen zu verstehen.** * **Tipp 1:** Bei Kleinkindern wurden nach 50–100 mg Müdigkeit und Ataxie beobachtet; nach 100–200 mg traten Tachykardie bis 170/min, Bradypnoe und Blutdruckabfälle auf. Ein 19 Monate altes Kind entwickelte nach 300 mg Tachykardie von 170 bis unter 180/min und Miosis. * **Tipp 2:** Bei Kleinkindern verliefen 12,5–50 mg in neun Fällen überwiegend asymptomatisch. Nach 75–300 mg waren zwei Fälle asymptomatisch, sechs leicht symptomatisch und zwei mittelschwer symptomatisch. Nach 150 mg bei einem 1,5 Jahre alten Kind traten Erbrechen beim Legen der Magensonde, CK-Erhöhung, QT-Verlängerung und Herzfrequenz 136/min auf. * **Tipp 3:** Eine 1,3 Jahre alte Patientin mit 13 kg und unbekannter Menge Seroquel 300 zeigte wechselnd Agitation und Somnolenz sowie Tachykardie; bei zwei weiteren Kleinkindern unbekannter Menge traten Müdigkeit und Gereiztheit erst nach 24 h auf. * **Tipp 4:** Bei Schulkindern wurden nach 100 mg keine Symptome, nach 300 mg Benommenheit beziehungsweise Koordinationsstörungen und nach 6000 mg beziehungsweise etwa 100 mg/kg eine erst nach 16 h einsetzende Soporosität beobachtet. * **Tipp 5:** Bei Jugendlichen führten 150–400 mg meist nur zu Benommenheit, Koordinationsstörung oder Müdigkeit. Nach 1500–2500 mg wurde ein tiefes Koma beobachtet. Nach 2000 mg kam es zu einem dreitägigen Delir; nach 3000 mg traten ein tonisch-klonischer Krampfanfall, Bewusstseinstrübung über etwa 34 h und eine leichte QT-Verlängerung auf. * **Tipp 6:** Bei Jugendlichen wurden nach 3000 mg auch arterielle Hypotonie, Herzfrequenz 120/min und Somnolenz bis GCS 8 mit QT-Verlängerung bis 500 ms dokumentiert. Nach 6000 mg traten GCS 7–8 und Miosis auf. * **Tipp 7:** Ein besonders relevanter Verlauf nach maximal 4500 mg zeigte zunächst Somnolenz und nach einmaliger Kohlegabe für 6–12 h Symptomfreiheit. Danach entwickelte sich bis etwa 22 h nach Einnahme eine zunehmende Bewusstseinsstörung bis zum Koma. Bei der Endoskopie nach mehr als 24 h wurde ein großer Bezoar entfernt; anschließend bestand noch etwa 12 h Beatmungspflicht. * **Tipp 8:** Hochbetagte Patienten können bereits nach kleinen Mengen schwer erkranken. Bei zwei Patienten über 80 Jahre traten nach jeweils 200 mg mittelschwere Symptome auf: bei einem 88-Jährigen tiefe Somnolenz bis Koma mit Blutdruck 70/30 mmHg und bei einem 90-Jährigen Somnolenz, Desorientiertheit, Schwäche und QT-Verbreiterung. * **Tipp 9:** In der lokalen Seniorengruppe mit 1000–9000 mg oder unklarer Menge waren die meisten Verläufe leicht; beschrieben wurden Müdigkeit bis Somnolenz, Tachykardie, gelegentliche Hypotonie, leichte QT-Verlängerung, Mundtrockenheit, Harnverhalt und Miosis. Ein 66-Jähriger entwickelte nach 6000 mg Agitation, Halluzinationen, leichte Tachykardie und Parästhesien. * **Tipp 10:** Bei einem 65-jährigen Patienten nach drei Blistern wurden GCS 6–9, Intubationspflicht, Delir und QT-Verlängerung bis 503 ms dokumentiert. * **Tipp 11:** Bei Erwachsenen traten ab 200 mg Müdigkeit und leichte Hypotonie, ab 400 mg leichte Tachykardie, ab 500 mg eine Synkope, ab 600 mg Tachykardien über 140/min, ab 900 mg leichte QT-Verlängerung und ab 1300 mg Verwirrtheit auf. Ab 2000 mg wurden Koma, Hypokaliämie und Delir beobachtet. * **Tipp 12:** Nach 2100 mg traten Koma und Ateminsuffizienz mit Beatmungspflicht auf. Nach 2500 mg wurde einmal eine Rhabdomyolyse dokumentiert. Ab 3700 mg wurde QTc über 500 ms beobachtet; ab 4000 mg traten Krampfanfälle auf. Nach 10 500 mg wurden eine nicht näher spezifizierte Herzrhythmusstörung, Koma, Atemdepression, Krampfanfälle und QT-Verlängerung beschrieben. * **Tipp 13:** In der lokalen Fallsammlung von 122 Erwachsenen mit 2000 bis unter 4000 mg waren zehn asymptomatisch, 89 leicht, 20 mittelschwer und drei schwer symptomatisch. Zu den mittelschweren und schweren Verläufen gehörten Koma, Ateminsuffizienz, Hypotonie bis 65/30 mmHg, Tachykardie bis 160–170/min, QTc-Werte von 506–559 ms, Hypokaliämie, Rhabdomyolyse mit CK maximal 82 791 U/l und ein fraglicher Krampfanfall. * **Tipp 14:** In 108 Fällen mit 4000–9000 mg waren 66 leicht, 27 mittelschwer und 15 schwer symptomatisch. Dokumentiert wurden Koma, Ateminsuffizienz, vier Krampfanfälle, Tachykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung, Hypokaliämie, Hyperthermie, CK-Erhöhung, Ataxie, Dysarthrie und Rhabdomyolyse. * **Tipp 15:** Bei 67 Fällen mit 10 000–40 000 mg waren 13 leicht, 32 mittelschwer und 22 schwer symptomatisch. Schwere Verläufe umfassten 14 Komas, neun Komas mit Atemdepression, fünf Krampfanfälle, ein Delir, QT-Verlängerung bis 590 ms, Hypokaliämie, extrapyramidal-motorische Symptome, CK-Erhöhung, passagere Oligurie/Anurie und Priapismus. * **Tipp 16:** Bei großen Mengen können Tachykardie und Hypotonie über viele Stunden persistieren. Die Tachykardie war in der lokalen Erfahrung meist eine Reflexantwort auf Blutdruckabfall und besserte sich nach Volumengabe. * **Tipp 17:** Bei Hypotonie trotz Volumengabe wurde Noradrenalin als sinnvollstes Katecholamin angesehen. Unter Adrenalin ist wegen der α1-Blockade eine paradoxe weitere Blutdrucksenkung möglich. * **Tipp 18:** Ein anticholinerges Syndrom wurde mehrfach erfolgreich mit Physostigmin behandelt; die Beobachtung stammt aus Fallserien und ersetzt keine sorgfältige Indikationsstellung bei QRS-Verbreiterung, Krampfanfällen oder Mischintoxikation. * **Tipp 19:** Die lokale Fallsammlung dokumentierte seltene Komplikationen wie leichte Azidose, Leberwerterhöhung, Quick 60 %, passagere Oligurie/Anurie, Polyurie, Mydriasis, Nystagmus, Priapismus, Rhabdomyolyse, Hypokaliämie und QT-Verlängerung. * **Tipp 20:** Nach einmaliger Kohlegabe kann zunächst Symptomfreiheit eintreten, obwohl ein Pharmakobezoar weiter Wirkstoff freisetzt. Eine erneute Bewusstseinsverschlechterung nach 24–48 h beziehungsweise nach Absetzen der Kohle sollte deshalb bei großen Tablettenmengen als mögliche verzögerte Resorption bewertet werden. * **Tipp 21:** In der zusammengefassten lokalen Fallsammlung wurden 672 Fälle erfasst; 593 wurden ausgewertet, darunter 26 Kinder, 34 Heranwachsende, 27 Senioren und 506 Erwachsene im Alter von 18–64 Jahren. Ausgeschlossen wurden unsichere Einnahmen ohne Symptome, Fälle mit Zeitintervall unter 4 h ohne besondere Symptomatik, inkonsistente Fälle sowie ein Fall mit unsicherer Menge, unbekanntem Zeitintervall und initialer Asystolie, Apnoe und Krampfanfall. * **Tipp 22:** Die lokale Erfahrung bestätigt, dass schwere Verläufe und Todesfälle bei Monointoxikation selten sind, eine große Dosis allein aber keine sichere Entwarnung erlaubt. Dosis, Formulierung, Koingestionen, Alter und klinischer Verlauf müssen immer gemeinsam beurteilt werden.29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Toxikologie"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Quetiapin"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"03115155-81ed-4cb2-bd3e-6602461a1d19","title":"Quetiapin","slug":"quetiapin-0d43cb65","content":"$35","current_version":1,"category":"toxikologie","format":"article","updated_at":"2026-09-03T08:18:39.721513+00:00","status":"published","next_llm_run":"2026-10-04T17:00:24.257+00:00","created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$28:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$36","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]