32:I[42216,["/_next/static/chunks/3i_98bf5d_ibl.js","/_next/static/chunks/3tq_w_vvzcjcm.js","/_next/static/chunks/0e5rrs4qabbzu.js","/_next/static/chunks/0b7xazk04clvy.js","/_next/static/chunks/286r_d1v34dpl.js","/_next/static/chunks/10tkd6nz4gyuh.js","/_next/static/chunks/2mm7a_tlz-4-o.js","/_next/static/chunks/063meh8d_pq3b.js","/_next/static/chunks/0ulluqm2chao1.js","/_next/static/chunks/2p6d6hbet69mo.js","/_next/static/chunks/2p-10ijjpki0t.js","/_next/static/chunks/0a1ivf0b3qmms.js","/_next/static/chunks/34bv_r4_u2zq_.js","/_next/static/chunks/0-lepb28-s3a7.js","/_next/static/chunks/2q_ktouisdv-i.js","/_next/static/chunks/3n9utp1yej5ve.js","/_next/static/chunks/3bnkmzhjiz-32.js","/_next/static/chunks/3oqgyh5-_ewmr.js","/_next/static/chunks/2fn462omjnib7.js","/_next/static/chunks/048abs0xnu7j7.js","/_next/static/chunks/3ypxvux6q7sos.js","/_next/static/chunks/1v893zallm6k1.js","/_next/static/chunks/23grlyamj7t9s.js","/_next/static/chunks/0-n0gzoh7ji2t.js","/_next/static/chunks/31xveu529-t2-.js"],"PrintArticleButton"] 33:T155ee, # Tabakabhängigkeit ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Tabakabhängigkeit ist eine chronisch-rezidivierende Suchterkrankung, bei der wiederholter Tabak- oder Nikotinkonsum trotz gesundheitlicher, psychischer oder sozialer Schäden fortgesetzt wird. Klinisch relevant ist nicht nur die formale Abhängigkeitsdiagnose, sondern jeder aktuelle Konsum von verbranntem Tabak, weil bereits kurze ärztliche Interventionen die Abstinenzwahrscheinlichkeit erhöhen. **Klassifikation:** | System | Diagnose / Begriff | Praktische Anwendung | | ---------------- | ------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------- | | ICD-10 | F17.2 Abhängigkeitssyndrom durch Tabak | Dokumentation, Abrechnung, Behandlungsplanung | | ICD-11 | Disorders due to use of nicotine | moderner Suchtbegriff inklusive Nikotinprodukte | | DSM-5 | Tobacco Use Disorder | Schweregrad: mild 2–3, moderat 4–5, schwer ≥6 Kriterien | | Klinische Praxis | Tabakkonsum, schädlicher Gebrauch, Nikotinabhängigkeit | entscheidend für Interventionsintensität und Pharmakotherapie | Eine formale Diagnose ist besonders erforderlich bei: Verordnung erstattungsfähiger Entwöhnungsmedikation, suchtmedizinischer Behandlung, psychiatrischer Komorbidität, Arbeits-/Rehabilitationsmedizin, stationärer Entwöhnungsplanung und Dokumentation einer schweren Abhängigkeit. Die deutsche S3-Leitlinie adressiert Screening, Diagnostik, Behandlung und Versorgungsorganisation bei schädlichem und abhängigem Tabakkonsum und ist für den deutschsprachigen Versorgungskontext die zentrale Referenz, wobei der Aktualisierungsstand zu prüfen ist [AWMF S3-Leitlinie](https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/rauchen-und-tabakabhaengigkeit-screening-diagnostik-und-behandlung-1). ### 1.2 Epidemiologie Tabakkonsum ist einer der wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, COPD, Lungenkarzinom, andere Malignome, Schwangerschaftskomplikationen und perioperative Komplikationen. Klinisch relevant ist vor allem, dass Tabakabhängigkeit häufig unterdiagnostiziert und unterbehandelt bleibt: Viele Patientinnen und Patienten werden zwar nach dem Rauchstatus gefragt, erhalten aber keine konkrete Quit-Date-Planung, keine Pharmakotherapie und keine strukturierte Verlaufskontrolle. Für die Praxis sollte jede Anamnese mindestens folgende Kenngrößen enthalten: * aktueller Status: täglich, gelegentlich, ehemalig, nie * Produkt: Zigarette, Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, erhitzter Tabak, rauchloser Tabak * Konsummenge: Zigaretten/Tag oder Gramm Tabak/Tag * Pack-Years: Packungen/Tag × Jahre * Zeit bis zur ersten Zigarette nach dem Aufwachen * frühere Rauchstoppversuche, Dauer der Abstinenz, Rückfallauslöser * bisherige Medikamente und Nebenwirkungen * Motivation: sofort, innerhalb 30 Tage, später, aktuell nicht bereit ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Nikotin bindet an nikotinische Acetylcholinrezeptoren, insbesondere α4β2-Rezeptoren im mesolimbischen Belohnungssystem. Dies führt zu Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens, positiver Verstärkung und Konditionierung. Chronischer Konsum verursacht neuroadaptive Veränderungen mit Toleranz, Entzugssymptomen und Craving. **Typische Entzugssymptome** beginnen innerhalb von Stunden, erreichen meist nach 2–3 Tagen ein Maximum und klingen über 2–4 Wochen ab: * starkes Rauchverlangen * Reizbarkeit, Unruhe, Angst * depressive Verstimmung * Konzentrationsstörungen * Schlafstörungen * gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme * Obstipation Die Pharmakotherapie wirkt entweder durch Nikotinrezeptor-Partialagonismus, Substitution oder Modulation dopaminerger/noradrenerger Systeme. Vareniclin und Cytisin/Cytisiniclin sind Partialagonisten an nikotinischen Rezeptoren; Nikotinersatztherapie reduziert Entzug und Craving; Bupropion hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese #### Typische Symptome Tabakabhängigkeit zeigt sich nicht durch ein einzelnes Leitsymptom, sondern durch Konsummuster und Kontrollverlust: * täglicher Konsum, oft automatisiert * erste Zigarette kurz nach dem Aufwachen * erfolglose Reduktions- oder Abstinenzversuche * Craving bei Rauchverbot, Krankheit oder stationärer Aufnahme * Fortsetzen trotz COPD, KHK, pAVK, Schlaganfall, Tumorerkrankung oder Schwangerschaft * Entzugssymptome bei Abstinenz * Vermeidung rauchfreier Situationen #### Wichtige anamnestische Fragen Bei jedem erwachsenen Patienten sollte der Rauchstatus aktiv erhoben werden. Die WHO empfiehlt bei jedem Gesundheitskontakt eine strukturierte Kurzberatung für Tabakkonsumierende von 30 Sekunden bis 3 Minuten [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). **Minimalanamnese in 60 Sekunden:** 1. „Rauchen oder verwenden Sie aktuell Nikotin- oder Tabakprodukte?“ 2. „Wie viele Zigaretten pro Tag?“ 3. „Wie schnell nach dem Aufwachen rauchen Sie die erste Zigarette?“ 4. „Möchten Sie in den nächsten 30 Tagen aufhören?“ 5. „Haben Sie schon einmal Medikamente oder Beratung zum Rauchstopp genutzt?“ 6. „Gab es Nebenwirkungen, Rückfälle oder besondere Auslöser?“ 7. „Sind Sie schwanger, planen Sie eine Schwangerschaft oder stillen Sie?“ 8. „Bestehen Krampfanfälle, Essstörung, bipolare Störung, schwere Depression oder Suizidalität?“ 9. „Welche Medikamente nehmen Sie ein?“ 10. „Gab es kürzlich Myokardinfarkt, instabile Angina, Schlaganfall oder schwere Arrhythmien?“ #### Red Flags Tabakabhängigkeit selbst ist meist kein Notfall. Red Flags betreffen Komorbiditäten, Entzugssituationen oder Kontraindikationen: * akute Suizidalität, Psychose, schwere depressive Episode * Delir, schwere Agitation oder Intoxikation durch andere Substanzen * akutes Koronarsyndrom, instabile Angina, dekompensierte Herzinsuffizienz, Schlaganfall * Schwangerschaft mit fortgesetztem starkem Rauchen * COPD-Exazerbation, respiratorische Insuffizienz * Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten, Thoraxschmerz * Krampfanamnese oder Essstörung vor Bupropion-Verordnung * Minderjährige mit Wunsch nach Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin ### 2.2 Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung dient nicht der Sicherung der Abhängigkeitsdiagnose, sondern der Erfassung tabakassoziierter Schäden und Therapiehindernisse. **Basisuntersuchung:** * Blutdruck, Puls, Gewicht, BMI * Atemfrequenz, SpO₂ bei respiratorischen Symptomen * Auskultation der Lunge: Giemen, verlängertes Exspirium, Rasselgeräusche * kardiovaskulär: Rhythmus, Herzgeräusche, periphere Pulse * Mundhöhle: Leukoplakie, Zahnstatus, Schleimhautläsionen * Haut/Finger: Nikotinverfärbung, Trommelschlegelfinger * neurologisch/psychiatrisch: Vigilanz, Stimmung, Suizidalität, Entzugssymptome ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik #### 1. Basisdiagnostik in Praxis, Ambulanz oder Notaufnahme **Schritt 1: Konsumstatus erheben und dokumentieren** Dokumentieren: * aktueller Tabakkonsum: ja/nein * Produktart * Zigaretten/Tag * Pack-Years * Zeit bis erste Zigarette * Aufhörbereitschaft * ICD-10 F17.2, falls Abhängigkeitskriterien erfüllt Die USPSTF empfiehlt, alle Erwachsenen nach Tabakkonsum zu fragen, zum Rauchstopp zu raten und nichtschwangeren Erwachsenen Verhaltensintervention plus zugelassene Pharmakotherapie anzubieten [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Schritt 2: Abhängigkeitsschwere einschätzen** Pragmatische Soforteinschätzung und standardisierte Messung mit dem **Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTND)**: | Frage | Antwortmöglichkeit | Punkte | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------- | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Innerhalb von 5 Minuten | 3 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 6 bis 30 Minuten | 2 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 31 bis 60 Minuten | 1 Punkt | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Nach mehr als 60 Minuten | 0 Punkte | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Ja | 1 Punkt | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Nein | 0 Punkte | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Die erste am Morgen | 1 Punkt | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Jede andere | 0 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 31 oder mehr | 3 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 21 bis 30 | 2 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 11 bis 20 | 1 Punkt | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | Bis zu 10 | 0 Punkte | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Ja | 1 Punkt | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Nein | 0 Punkte | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Ja | 1 Punkt | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Nein | 0 Punkte | **Auswertung und Interpretation des Gesamtscores:** | Gesamtpunktzahl | Abhängigkeitsschwere | Klinische Interpretation & Konsequenz | | --------------- | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **0–2 Punkte** | Sehr geringe Abhängigkeit | Entzugssymptome unwahrscheinlich; primär verhaltensbezogene Beratung. | | **3–4 Punkte** | Geringe Abhängigkeit | Nikotinersatztherapie (NRT) bei Bedarf oder gering dosiert erwägen. | | **5 Punkte** | Mittlere Abhängigkeit | Körperliche Abhängigkeit vorhanden; medikamentöse Unterstützung empfohlen. | | **6–7 Punkte** | Hohe Abhängigkeit | Deutliche körperliche Abhängigkeit; medikamentöse First-Line-Therapie (z. B. Kombi-NRT oder Vareniclin) dringend empfohlen. | | **8–10 Punkte** | Sehr hohe Abhängigkeit | Schwere körperliche Abhängigkeit; hochdosierte Kombinationstherapie und intensive verhaltenstherapeutische Begleitung indiziert. | Zusätzlich gelten im Praxisalltag folgende pragmatische Einzelschwellenwerte als Indikatoren für eine hohe Abhängigkeit: * Zigaretten/Tag ≥ 10 (relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich) * Zigaretten/Tag ≥ 20 (hohe Abhängigkeit, Pharmakotherapie indiziert) * Erste Zigarette ≤ 30 min nach dem Aufwachen (deutliche Nikotinabhängigkeit) * Erste Zigarette ≤ 5 min nach dem Aufwachen (schwere Abhängigkeit wahrscheinlich) | Parameter | Schwelle | Interpretation | | --------------- | ---------------------- | --------------------------------------------------- | | Zigaretten/Tag | ≥10 | relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich | | Zigaretten/Tag | ≥20 | hohe Abhängigkeit, meist Pharmakotherapie indiziert | | erste Zigarette | ≤30 min nach Aufwachen | deutliche Nikotinabhängigkeit | | erste Zigarette | ≤5 min nach Aufwachen | schwere Abhängigkeit wahrscheinlich | | FTND | 0–2 | sehr geringe Abhängigkeit | | FTND | 3–4 | geringe bis mittlere Abhängigkeit | | FTND | 5 | mittlere Abhängigkeit | | FTND | 6–7 | hohe Abhängigkeit | | FTND | 8–10 | sehr hohe Abhängigkeit | **Schritt 3: Aufhörbereitschaft klären** * bereit innerhalb 30 Tage: Quit-Date festlegen, Pharmakotherapie anbieten, Beratung planen * ambivalent: motivierende Kurzintervention, Vorteile/Nachteile, erneuter Termin * nicht bereit: klare Empfehlung, niedrigschwellige Wiedervorlage, Harm-Reduction nur als Zwischenziel, nicht als Endpunkt #### 2. Bestätigungsdiagnostik ambulant oder stationär Eine formale Diagnose nach ICD-10 oder DSM-5 ist indiziert bei: * geplanter medikamentöser Entwöhnung * schwerer Abhängigkeit * psychiatrischer Komorbidität * Schwangerschaft * Jugendlichen * stationärer Aufnahme * wiederholten Rückfällen * sozialmedizinischer oder rehabilitativer Fragestellung * GKV-Verordnungsprüfung bei Entwöhnungsmedikation **ICD-10-Abhängigkeitssyndrom:** Diagnose, wenn innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 3 Kriterien vorlagen: 1. starker Wunsch oder Zwang zu konsumieren 2. verminderte Kontrollfähigkeit 3. körperliches Entzugssyndrom 4. Toleranzentwicklung 5. Vernachlässigung anderer Interessen 6. Fortsetzen trotz schädlicher Folgen **DSM-5 Tobacco Use Disorder:** 11 Kriterien; Schweregrad nach Anzahl: * mild: 2–3 Kriterien * moderat: 4–5 Kriterien * schwer: ≥6 Kriterien #### 3. Erweiterte Diagnostik Erweiterte Diagnostik ist nicht zur Diagnose der Tabakabhängigkeit erforderlich, sondern zur Abklärung tabakassoziierter Erkrankungen: | Situation | Diagnostik | | --------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | chronischer Husten, Dyspnoe, Sputum | Spirometrie mit Bronchodilatationstest | | COPD-Verdacht | FEV₁/FVC postbronchodilatatorisch <0,70 | | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Röntgen-Thorax, ggf. CT-Thorax | | KHK-Symptome | EKG, Troponin, kardiologische Abklärung | | pAVK-Symptome | Knöchel-Arm-Index, Duplexsonographie | | Schwangerschaft | CO-Atemtest optional, geburtshilfliche Mitbetreuung | | unklarer Abstinenzstatus | CO-Atemtest oder Cotinin | ### 2.4 Laborparameter #### Basis-Labor Für die reine Tabakabhängigkeit ist kein Labor erforderlich. Labor ist sinnvoll vor Pharmakotherapie oder bei Komorbidität: | Parameter | Wann bestimmen? | Relevanz | | -------------------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------- | | Kreatinin/eGFR | vor Vareniclin bei Alter, CKD, Multimorbidität | Dosisanpassung bei schwerer Niereninsuffizienz | | ALT/AST, γ-GT | vor Bupropion bei Lebererkrankung, Alkoholabhängigkeit | Sicherheitsbewertung | | Natrium, Glukose | bei Krampfrisiko, Diuretika, Essstörung | Bupropion-Risiko | | Schwangerschaftstest | bei möglicher Schwangerschaft | Pharmakotherapieentscheidung | | HbA1c/Lipide | kardiometabolisches Risiko | Prävention und Motivation | | Blutbild | bei Tumor-/Entzündungsverdacht | Differenzialdiagnostik | #### Spezial-Labor **Cotinin** im Urin, Speichel oder Serum kann Nikotinexposition objektivieren, ist aber nicht routinemäßig erforderlich. Es ist hilfreich bei Studien, Transplantationsmedizin, Schwangerschaft mit unklarer Exposition oder arbeitsmedizinischen Fragestellungen. **CO-Atemtest** misst Kohlenmonoxid in der Ausatemluft: * <5–6 ppm: typischer Nichtraucherbereich * 6–10 ppm: Passivrauch, Gelegenheitskonsum oder länger zurückliegender Konsum möglich * 10 ppm: aktives Rauchen wahrscheinlich CO fällt rasch ab; nach 24 Stunden Abstinenz kann der Wert deutlich niedriger sein. Cotinin bleibt länger nachweisbar und eignet sich besser für Expositionsnachweis über mehrere Tage. ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung ist nicht Bestandteil der Abhängigkeitsdiagnostik. Sie ist indiziert bei Symptomen oder Screening-Fragestellungen. | Indikation | Verfahren | Erwartete / relevante Befunde | | ---------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | Hämoptysen, B-Symptomatik, neu aufgetretener Thoraxschmerz | Röntgen-Thorax, ggf. CT | Raumforderung, Infiltrat, Atelektase, Pleuraerguss | | COPD- oder Emphysemverdacht mit unklarer Klinik | CT-Thorax selektiv | Emphysem, Bronchiektasen, Tumorzeichen | | akute Dyspnoe | Röntgen-Thorax, BGA, ggf. CT-Angiographie | Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie | | Lungenkrebsscreening | Niedrigdosis-CT nach nationalem Programm | Rundherde, Lung-RADS-ähnliche Risikostratifizierung | ### 2.6 Apparative & funktionelle Diagnostik #### Spirometrie **Indikation:** * aktuelle oder ehemalige Rauchende mit Dyspnoe, chronischem Husten, Sputum oder Belastungsintoleranz * häufige Bronchitiden * präoperative Risikoeinschätzung bei pulmonalen Symptomen * COPD-Verdacht **Interpretation:** * COPD: postbronchodilatatorische FEV₁/FVC <0,70 * Schweregrad nach FEV₁ % Soll * Verlaufskontrolle bei COPD unabhängig von Rauchstopptherapie #### EKG **Indikation:** * Thoraxschmerz, Palpitationen, Synkope * bekannte KHK, Herzinsuffizienz, Arrhythmie * geplanter Rauchstopp bei instabiler kardiovaskulärer Erkrankung nicht wegen Medikamentensicherheit allein, sondern zur Komorbiditätssteuerung #### CO-Atemtest **Indikation:** * motivierende Rückmeldung * objektive Verlaufskontrolle * Schwangerschaft * stationäre Programme * unklare Angaben **Durchführung:** Patient hält nach Inspiration kurz die Luft an und atmet langsam in das Messgerät aus. Werte sollten im Verlauf mit gleichem Gerät interpretiert werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen #### Diagnostische Tests Für Tabakabhängigkeit gibt es keinen biologischen Goldstandard. Die Diagnose ist klinisch. FTND, DSM-5 und ICD-10 messen unterschiedliche Dimensionen: | Instrument | Stärke | Limitation | | ----------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------- | | FTND | schnell, quantifiziert körperliche Nikotinabhängigkeit | erfasst psychische Abhängigkeit und soziale Trigger nur begrenzt | | DSM-5 | umfassendes Suchtmodell, Schweregrad | etwas zeitaufwendiger | | ICD-10 | abrechnungs- und dokumentationsrelevant | weniger granular | | CO-Atemtest | objektiviert kürzliches Rauchen | kurze Halbwertszeit, falsch niedrig nach Abstinenz | | Cotinin | objektiviert Nikotinexposition | unterscheidet Tabak nicht sicher von NRT/E-Zigarette | #### Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten | Problem | Abgrenzung | | -------------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Cannabis- oder Mischkonsum | Produktanamnese, Urintoxikologie bei Bedarf | | Angststörung | Craving/Entzug vs. spontane Panikattacken | | Depression | Stimmung vor und nach Abstinenz, Suizidalität | | ADHS | Impulsivität, Substanzkonsum, Konzentrationsstörung | | Alkoholabhängigkeit | häufige Koabhängigkeit, erhöhtes Krampfrisiko bei Bupropion | | COPD | Spirometrie statt Symptomdiagnose | | Lungenkarzinom | Red Flags, Bildgebung | #### Häufige Fehler in der Diagnostik 1. **Nur „Raucher: ja/nein“ dokumentieren.** Besser: Menge, Pack-Years, erste Zigarette, Produkt, Aufhörbereitschaft erfassen. 2. **Keine Abhängigkeitsschwere bestimmen.** Besser: FTND oder mindestens Zigaretten/Tag plus Zeit bis erste Zigarette. 3. **Rauchstoppbereitschaft nicht konkretisieren.** Besser: „Wollen Sie innerhalb der nächsten 30 Tage aufhören?“ 4. **Komorbiditäten übersehen.** Besser: COPD-, KHK-, Tumor- und psychiatrische Red Flags aktiv abfragen. 5. **E-Zigaretten als „Nichtrauchen“ dokumentieren.** Besser: Nikotin-/Tabakprodukt getrennt erfassen. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Tabakabhängigkeit wird grundsätzlich ambulant behandelt. Stationäre Aufnahme ist nur bei Komorbidität, akuter Eigen-/Fremdgefährdung, schwerer psychiatrischer Dekompensation oder ohnehin bestehender stationärer Behandlungsindikation erforderlich. Jede stationäre Aufnahme wegen anderer Erkrankung soll aktiv für Rauchstopp genutzt werden. #### Sofortalgorithmus für die Praxis **Bei jedem Kontakt:** 1. Ask: Tabak-/Nikotinstatus erheben. 2. Advise: klar, persönlich und krankheitsbezogen zum vollständigen Rauchstopp raten. 3. Assess: Aufhörbereitschaft innerhalb 30 Tage klären. 4. Assist: Quit-Date, Beratung, Pharmakotherapie. 5. Arrange: Kontakt nach 1 Woche, dann nach 4 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten. Die WHO empfiehlt bei allen Tabakkonsumierenden systematische Kurzberatung bei jedem Gesundheitskontakt; für aufhörbereite Personen sollen intensivere Verhaltensangebote ergänzt werden [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Was verschreibe ich morgen früh? | Patientensituation | Bevorzugte Option | | ------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------ | | nichtschwanger, ≥18 Jahre, täglich ≥10 Zigaretten | Vareniclin oder Kombinations-NRT | | hohe Abhängigkeit, erste Zigarette ≤30 min | Vareniclin oder Pflaster + schnell wirksame NRT | | depressive Symptome, keine Kontraindikationen | Bupropion SR erwägen | | Vareniclin nicht verfügbar / nicht gewünscht | Kombinations-NRT oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Zulassung | | Schwangerschaft | primär intensive psychosoziale Intervention; Pharmakotherapie nur individualisiert | | Jugendliche <18 Jahre | Beratung, Familien-/Umfeldintervention; kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin | | psychiatrische Erkrankung stabil | Vareniclin, NRT oder Bupropion nach Kontraindikationsprüfung möglich | | akutes Koronarsyndrom / instabile Erkrankung | Rauchstopp sofort, Medikation interdisziplinär und risikoadaptiert | Die WHO-Leitlinie 2024 nennt Vareniclin, Nikotinersatztherapie, Bupropion und Cytisin als pharmakologische Optionen für erwachsene Rauchende mit Rauchstoppwunsch [WHO Leitlinie 2024](https://www.who.int/publications/i/item/9789240096431). ### 3.2 Medikamentöse Therapie #### Grundsätze * Pharmakotherapie ist bei nichtschwangeren Erwachsenen mit täglichem Konsum, Entzugssymptomen, früheren Rückfällen oder hoher Abhängigkeit First-Line. * Kombination mit Verhaltensintervention ist wirksamer als alleinige Beratung oder alleinige Medikation. * Quit-Date vor Therapiebeginn schriftlich festlegen. * Erste Kontrolle spätestens 7 Tage nach Quit-Date. * Rückfall ist kein Therapieversagen, sondern Anlass zur Anpassung. Die USPSTF empfiehlt für nichtschwangere Erwachsene die Kombination aus Verhaltensinterventionen und zugelassener Pharmakotherapie [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). #### 3.2.1 Vareniclin Vareniclin ist bei nichtschwangeren Erwachsenen ohne Kontraindikation eine bevorzugte First-Line-Option, insbesondere bei hoher Abhängigkeit oder früherem Rückfall unter Nikotinersatztherapie. | Tag | Dosierung | | -------- | ---------------------------------------------------------------------- | | Tag 1–3 | 0,5 mg p.o. 1-0-0 | | Tag 4–7 | 0,5 mg p.o. 1-0-1 | | ab Tag 8 | 1 mg p.o. 1-0-1 | | Dauer | 12 Wochen | | Option | weitere 12 Wochen bei erfolgreicher Abstinenz und hohem Rückfallrisiko | **Quit-Date:** klassisch Tag 8. Alternativ flexibler Rauchstopp zwischen Tag 8 und 35, wenn dies die Adhärenz verbessert. **Dosisanpassung:** | Situation | Empfehlung | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Übelkeit, Schlafstörung | Dosisreduktion auf 0,5 mg 1-0-1 oder 0,5 mg 1-0-0 | | eGFR <30 ml/min/1,73 m² | Start 0,5 mg 1-0-0, maximal 0,5 mg 1-0-1 | | Dialyse | meist maximal 0,5 mg 1-0-0 nach Dialyse, Fachinformation prüfen | | schwere Nebenwirkungen | pausieren, psychiatrisch/kardiologisch prüfen | **Häufige Nebenwirkungen:** * Übelkeit * abnorme Träume * Insomnie * Kopfschmerzen * selten Stimmungsschwankungen oder Suizidgedanken **Evidenz:** In der WHO-Evidenzzusammenfassung war Vareniclin Placebo deutlich überlegen, RR 2,32 für langfristige Abstinenz; es war auch wirksamer als Bupropion, RR 1,36, und Einzel-NRT, RR 1,25 [WHO 2024 Evidenz](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). Im EAGLES-RCT mit 8.144 Rauchenden erzielte Vareniclin höhere Abstinenzraten als Placebo, Nikotinpflaster und Bupropion; moderate bis schwere neuropsychiatrische Ereignisse waren nicht signifikant erhöht, Übelkeit trat bei 25% auf [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). #### 3.2.2 Nikotinersatztherapie Nikotinersatztherapie ist First-Line, besonders geeignet bei Wunsch nach selbststeuerbarer Therapie, Polypharmazie, psychiatrischer Komorbidität, Kontraindikationen gegen Bupropion oder fehlender Vareniclin-Verfügbarkeit. **Prinzip:** Pflaster als Basisspiegel plus schnell wirksame NRT für Craving. | Präparat | Standarddosierung Erwachsene | Anwendung | | ------------------- | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------ | | Pflaster 21 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 4–6 Wochen | bei ≥10 Zigaretten/Tag oder hoher Abhängigkeit | | Pflaster 14 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Reduktionsstufe | | Pflaster 7 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Ausschleichen | | Kaugummi 2 mg | 1 Stück alle 1–2 h, max. nach Fachinformation | bei <20 Zigaretten/Tag oder geringer Abhängigkeit | | Kaugummi 4 mg | 1 Stück alle 1–2 h | bei erster Zigarette ≤30 min oder starker Abhängigkeit | | Lutschtablette 2 mg | alle 1–2 h | bei geringerer Abhängigkeit | | Lutschtablette 4 mg | alle 1–2 h | bei starker Abhängigkeit | | Spray | 1–2 Sprühstöße bei Craving | rascher Wirkeintritt | | Inhaler | nach Bedarf | hilfreich bei Hand-Mund-Ritual | Standard-Pflasterschemata beginnen bei stärkerer Abhängigkeit häufig mit 21 mg/24 h und werden auf 14 mg/24 h und 7 mg/24 h reduziert; konkrete Dauer und 16-h- versus 24-h-Präparat richten sich nach Fachinformation [Nikotindosierung 2025](https://www.drugs.com/dosage/nicotine.html). **Kombinations-NRT:** Bei ≥10 Zigaretten/Tag, erster Zigarette ≤30 Minuten, starkem Craving oder Rückfall unter Monotherapie direkt verordnen: * Nikotinpflaster 21 mg/24 h täglich plus * Nikotinkaugummi 2–4 mg oder Lutschtablette 2–4 mg bei Craving, typischerweise 8–12 Anwendungen/Tag initial Zwei NRT-Formen, typischerweise Pflaster plus schnell wirksame NRT, erreichen häufiger Rauchstopp als eine einzelne NRT-Form [JAMA USPSTF 2021](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775287). **Nebenwirkungen und Management:** | Nebenwirkung | Maßnahme | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | Hautreaktion Pflaster | Applikationsstelle täglich wechseln, ggf. Hydrocortison kurzzeitig | | Schlafstörung / lebhafte Träume | 24-h-Pflaster nachts entfernen oder 16-h-Pflaster | | Dyspepsie bei Kaugummi | „Chew-and-park“-Technik erklären | | Schluckauf, Reizung | Dosis reduzieren, Darreichungsform wechseln | | Palpitationen | Koffein, Entzug, Arrhythmie prüfen; bei anhaltenden Symptomen pausieren | #### 3.2.3 Bupropion SR Bupropion SR ist eine wirksame Option bei nichtschwangeren Erwachsenen, besonders bei depressiver Symptomatik oder Sorge vor Gewichtszunahme. Es ist nicht geeignet bei erhöhtem Krampfrisiko. | Zeitpunkt | Dosierung | | ------------------------------ | ----------------------------------------------------- | | Start 1–2 Wochen vor Quit-Date | 150 mg p.o. morgens für 3 Tage | | ab Tag 4 | 150 mg p.o. 1-0-1 | | Mindestabstand | ≥8 Stunden zwischen Dosen | | Maximaldosis | 300 mg/Tag | | Dauer | 7–12 Wochen, ggf. länger nach individueller Bewertung | Bupropion SR wird 1–2 Wochen vor dem Rauchstopp begonnen, mit 150 mg morgens für 3 Tage und anschließend 150 mg zweimal täglich [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Kontraindikationen:** * Krampfanamnese * Epilepsie * aktuelle oder frühere Bulimie oder Anorexia nervosa * gleichzeitige Einnahme anderer Bupropionpräparate * MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen * akuter Alkohol- oder Benzodiazepinentzug * schwere Leberzirrhose * bekannte Überempfindlichkeit Die AHRQ-Leitlinie nennt Krampfanamnese, Essstörungen, parallele Bupropiongabe und MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen als klare Kontraindikationen [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Wichtige Warnhinweise:** | Risiko | Vorgehen | | -------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Hypertonie | Blutdruck vor Start und nach 2–4 Wochen kontrollieren | | Insomnie | zweite Dosis am Nachmittag, nicht abends | | Angst/Agitation | engmaschig kontrollieren, ggf. absetzen | | bipolare Störung | nur nach psychiatrischer Prüfung | | CYP2D6-Interaktionen | Metoprolol, bestimmte Antidepressiva, Antipsychotika prüfen | #### 3.2.4 Cytisin / Cytisiniclin Cytisin und Cytisiniclin sind nikotinische Partialagonisten. Sie sind evidenzbasierte Optionen, aber Zulassung, Verfügbarkeit und Dosierschemata variieren national. **Traditionelles Cytisin-Schema 1,5 mg:** | Behandlungstage | Dosierung | | --------------- | --------------------------------------- | | Tag 1–3 | 1,5 mg alle 2 h, max. 6 Tabletten/Tag | | Tag 4–12 | 1,5 mg alle 2,5 h, max. 5 Tabletten/Tag | | Tag 13–16 | 1,5 mg alle 3 h, max. 4 Tabletten/Tag | | Tag 17–20 | 1,5 mg alle 5 h, max. 3 Tabletten/Tag | | Tag 21–25 | 1,5 mg alle 6 h, max. 2 Tabletten/Tag | Der Rauchstopp soll spätestens bis Tag 5 erfolgen; dieses traditionelle 25-Tage-Schema wird in WHO-Unterlagen beschrieben [WHO Cytisin 2025](https://cdn.who.int/media/docs/default-source/2025-eml-expert-committee/addition-of-new-medicines/a.8_cytisine.pdf). **Cytisiniclin 3 mg:** | Schema | Dosierung | | --------- | -------------------------------------- | | 6 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | 12 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | Quit-Date | innerhalb der ersten 5 Behandlungstage | NICE aktualisierte 2025 die Empfehlungen zu Cytisiniclin und empfiehlt, das Quit-Date innerhalb der ersten 5 Behandlungstage zu vereinbaren [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). In einem Phase-3-RCT war Cytisiniclin 3 mg dreimal täglich Placebo überlegen; beim 6-Wochen-Kurs lagen die kontinuierlichen Abstinenzraten in Woche 3–6 bei 25,3% versus 4,4%, OR 8,0 [Cytisiniclin RCT](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37432430/). **Nebenwirkungen:** * Übelkeit * Dyspepsie * Schlafstörungen * Kopfschmerzen * Mundtrockenheit **Nicht einsetzen oder nur nach Spezialprüfung bei:** * Schwangerschaft und Stillzeit * Jugendlichen <18 Jahre * schwerer Nieren- oder Lebererkrankung * instabiler kardiovaskulärer Erkrankung * fehlender nationaler Zulassung oder unklarer Produktqualität NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 3.2.5 Kombinationstherapie und Eskalation #### Wann Kombinationstherapie? Kombinationstherapie ist sinnvoll bei: * FTND ≥6 * ≥20 Zigaretten/Tag * erste Zigarette ≤30 min nach Aufwachen * starkes Craving trotz Monotherapie * Rückfall innerhalb der ersten 2 Wochen * mehrere frühere erfolglose Rauchstoppversuche * stationärer Aufenthalt mit abruptem Rauchverbot * schwere COPD oder kardiovaskuläre Hochrisikosituation, wenn rascher Stopp prioritär ist #### Empfohlene Kombinationen | Kombination | Praktisches Schema | Einsatz | | ------------------------------- | --------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------- | | Pflaster + schnell wirksame NRT | 21 mg/24 h täglich + Kaugummi/Lutschtablette 2–4 mg bei Craving | Standard-Eskalation | | Bupropion + NRT | Bupropion SR 150 mg 1-0-1 + Pflaster 21 mg/24 h | bei starkem Craving, wenn keine Kontraindikationen | | Vareniclin + NRT-Pflaster | Vareniclin Standardschema + Pflaster, meist 14–21 mg/24 h | selektiv bei sehr hoher Abhängigkeit oder Rückfall | | Vareniclin + Bupropion | keine Routine | nur suchtmedizinisch/psychiatrisch erfahren | **Vareniclin plus Pflaster:** kann bei schwerer Abhängigkeit erwogen werden, ist aber nicht für alle Patientinnen und Patienten notwendig. Vor Einsatz: Übelkeit, Schlafstörung, psychiatrische Vorgeschichte und Blutdruck prüfen. **Bupropion plus NRT:** besonders bei hoher Abhängigkeit und depressiver Symptomatik, aber Blutdruck und Krampfrisiko beachten. #### Eskalationskriterien nach Therapiebeginn | Zeitpunkt | Problem | Maßnahme | | ---------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------------------------- | | vor Quit-Date | weiter geraucht, aber reduziert | Quit-Date bestätigen, Craving-Medikation ergänzen | | Tag 3–7 nach Quit-Date | starkes Craving | schnell wirksame NRT intensivieren oder Kombinations-NRT | | Woche 2 | wiederholte Ausrutscher | nicht abbrechen; Triggeranalyse, Dosisadhärenz prüfen | | Woche 4 | tägliches Rauchen | Therapiewechsel oder Kombination; intensivere Beratung | | Woche 12 | abstinent, hohes Rückfallrisiko | Verlängerung erwägen, Rückfallplan | | nach Rückfall | vollständiger Rückfall | neuer Quit-Date innerhalb 2–4 Wochen, anderes Regime | ### 3.3 Verhaltensbezogene Therapie #### Kurzintervention Kurzberatung muss konkret sein, nicht moralisch. Dauer: 30 Sekunden bis 3 Minuten. **Formulierung:** „Ihr Husten / Ihre COPD / Ihre KHK wird durch Rauchen wesentlich verschlechtert. Der wirksamste einzelne Behandlungsschritt ist vollständiger Rauchstopp. Ich empfehle Ihnen, innerhalb der nächsten 2 Wochen ein festes Rauchstoppdatum zu wählen. Ich kann Ihnen dafür heute Medikamente und Beratung anbieten.“ Die WHO empfiehlt diese Kurzberatung bei jedem Kontakt für Tabakkonsumierende als starke Empfehlung mit moderater Evidenzsicherheit [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Intensivere Beratung Wirksam sind strukturierte Einzelberatung, Gruppenprogramme und Telefonberatung. Praktisch sollte mindestens angeboten werden: | Intervention | Mindestintensität | | ------------------ | ------------------------------------------------------ | | Einzelberatung | 4–8 Kontakte à 10–30 min | | Gruppenprogramm | 4–8 Sitzungen, verhaltenstherapeutisch strukturiert | | Telefonberatung | proaktiv, mehrere Anrufe um Quit-Date | | digitale Programme | App/SMS/Web, ideal kombiniert mit persönlichem Kontakt | | stationäres Konsil | Beratung vor Entlassung plus Anschlusskontakt | **Inhalte jeder strukturierten Beratung:** 1. individuelle Risikosituation 2. Quit-Date 3. Umgang mit Craving: 4D-Regel – delay, deep breathe, drink water, do something else 4. Auslöserplan: Kaffee, Alkohol, Stress, Pausen, Autofahren 5. soziale Unterstützung 6. Rückfallprävention 7. Gewicht und Bewegung 8. Medikamentenadhärenz 9. Notfallplan bei Ausrutscher 10. Folgetermin #### Motivierende Intervention bei fehlender Aufhörbereitschaft Bei Patientinnen und Patienten ohne aktuellen Stoppwunsch: * Erlaubnis einholen: „Darf ich kurz sagen, was medizinisch am meisten helfen würde?“ * Relevanz herstellen: Erkrankungsbezug * Ambivalenz explorieren * keine Diskussion über Schuld * konkretes Wiedervorlageangebot * Reduktion nur als Brücke zum vollständigen Stopp ### 3.4 GKV-Verordnungsfähigkeit in Deutschland In Deutschland regelt **§ 20a SGB V** (eingeführt durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung, GVWG) seit dem 1. Januar 2022 die Erstattung von Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung. Demnach haben gesetzlich Versicherte bei schwerer Tabakabhängigkeit unter bestimmten Voraussetzungen einmalig innerhalb von 12 Monaten Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung (derzeit Bupropion und Vareniclin, sofern verfügbar und in der Arzneimittel-Richtlinie gelistet). **Zentrale gesetzliche und praktische Voraussetzungen für eine GKV-Erstattung:** * **Therapiebegleitung:** Die medikamentöse Behandlung muss zwingend im Rahmen eines strukturierten, evidenzbasierten und zertifizierten Tabakentwöhnungsprogramms (z. B. Verhaltenstherapie nach § 20 Abs. 2 SGB V) erfolgen. Eine reine medikamentöse Verschreibung ohne begleitendes Programm ist nicht erstattungsfähig. * **Schweregrad der Abhängigkeit:** Es muss eine schwere Tabakabhängigkeit vorliegen (üblicherweise dokumentiert durch einen Fagerström-Score von FTND ≥ 6 oder das Vorliegen von ICD-10 F17.2 mit dokumentierten Kriterien). * **Frequenzbegrenzung:** Der Anspruch besteht nur einmalig innerhalb von 12 Monaten. Ein erneuter Erstattungsversuch ist gesetzlich erst nach Ablauf dieser Frist zulässig. * **Ausschluss von OTC-Präparaten:** Nicht verschreibungspflichtige Nikotinersatzpräparate (NRT) wie Pflaster, Kaugummis oder Sprays sind von dieser gesetzlichen Erstattungsregelung nach § 34 Abs. 1 SGB V ("Lifestyle-Arzneimittel") weiterhin ausgeschlossen und müssen von den Patientinnen und Patienten selbst bezahlt werden (OTC/Selbstzahler), sofern keine regionalen Selektivverträge oder Modellprojekte bestehen. **Praxisorientierte Voraussetzungen zur Dokumentation in der Patientenakte:** | Bereich | Zu dokumentierende Kriterien / Nachweise | | --------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Diagnostik** | ICD-10 F17.2, Schweregrad (FTND ≥ 6), täglicher Konsum (Zigaretten/Tag, Pack-Years) | | **Programmteilnahme** | Nachweis der Anmeldung oder Teilnahme an einem zertifizierten Kurs nach § 20 SGB V (z. B. „Rauchfrei-Programm“) | | **Therapieplan** | Dokumentiertes gemeinsames Quit-Date, Behandlungsdauer (üblicherweise 8–12 Wochen) und Kontraindikationsprüfung | | **Verordnung** | Verordnung auf Kassenrezept (Muster 16 bzw. E-Rezept) unter Angabe der Diagnose und des begleitenden Programms | | **Verlauf** | Dokumentation von Abstinenz, Nebenwirkungen und Adhärenz bei Kontrollterminen (z. B. nach 1, 4 und 12 Wochen) | ### 3.5 Nicht-medikamentöse und supportive Maßnahmen #### Konkrete Maßnahmen | Problem | Maßnahme | | --------------------------- | -------------------------------------------------------------------------- | | Craving | schnell wirksame NRT, 4D-Regel, Trigger meiden | | Gewichtszunahme | Gewicht bei Start, nach 4 und 12 Wochen; Bewegung, proteinreiche Ernährung | | Schlafstörung | Koffein reduzieren, Pflaster nachts entfernen, Vareniclin-Dosis prüfen | | Obstipation | Flüssigkeit, Ballaststoffe, Bewegung, Macrogol bei Bedarf | | Stress | Atemtechniken, kurze Bewegung, Verhaltensexperimente | | Alkohol als Rückfalltrigger | Alkoholkarenz in den ersten 4 Wochen empfehlen | | rauchender Haushalt | gemeinsame Quit-Date-Planung, Rauchverbot in Wohnung/Auto | #### Häufige Therapiefehler 1. **Nur beraten, aber keine Medikation anbieten.** Bei täglichem Konsum und Stoppwunsch aktiv Pharmakotherapie vorschlagen. 2. **NRT unterdosieren.** Bei starker Abhängigkeit Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 3. **Quit-Date nicht festlegen.** Ohne Datum sinkt die Umsetzungswahrscheinlichkeit. 4. **Rückfall als Scheitern werten.** Stattdessen innerhalb von 2–4 Wochen neuen Stoppversuch planen. 5. **Bupropion ohne Krampfrisiko-Screening verordnen.** Immer Epilepsie, Essstörung, Alkoholentzug und MAO-Hemmer abfragen. 6. **Jugendliche wie Erwachsene behandeln.** Unter 18 Jahren keine Vareniclin-, Bupropion- oder Cytisiniclin-Routine. 7. **E-Zigaretten unkritisch als Therapie verordnen.** Evidenz und Leitlinienpositionen unterscheiden sich. *** ## 4. Besondere Patientengruppen ### 4.1 Schwangerschaft Schwangere sollen bei jedem Kontakt nach Tabakkonsum gefragt und klar zum vollständigen Rauchstopp beraten werden. First-Line sind psychosoziale Interventionen, nicht routinemäßig Pharmakotherapie. **Vorgehen:** 1. Konsum und Passivrauchexposition erfassen. 2. Sofortige, nicht stigmatisierende Empfehlung zum Rauchstopp. 3. Quit-Date möglichst innerhalb weniger Tage. 4. Partner und Haushalt einbeziehen. 5. Engmaschige Termine, z.B. alle 1–2 Wochen initial. 6. CO-Atemtest optional zur Rückmeldung. 7. Pharmakotherapie nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Psychosoziale Interventionen erhöhen in der Schwangerschaft die Abstinenzrate von 12,2% auf 16,4%, RR 1,35, in einer gepoolten Analyse von 97 Studien mit 26.637 Schwangeren [USPSTF Schwangerschaft](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Pharmakotherapie in der Schwangerschaft:** | Option | Einordnung | | -------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Beratung | First-Line | | NRT | ggf. individualisiert bei erfolgloser Beratung und hohem Konsum | | Bupropion | nicht routinemäßig | | Vareniclin | nicht routinemäßig | | Cytisin/Cytisiniclin | vermeiden | | E-Zigaretten | nicht als gesicherte Therapie empfehlen | Wenn NRT erwogen wird, sollte möglichst die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden; intermittierende Formen können bei geringerem Konsum bevorzugt werden, Pflaster bei starker Abhängigkeit nach geburtshilflicher Mitbeurteilung. ### 4.2 Jugendliche Bei Jugendlichen stehen Beratung, Eltern-/Familieneinbindung, Schule, Peer-Trigger und psychische Komorbidität im Vordergrund. **Vorgehen:** * vertrauliche Konsumanamnese * Nikotinprodukte inklusive Vapes aktiv erfragen * Motivation und psychische Belastung erfassen * Familienrauchverhalten ansprechen * digitale Unterstützung und engmaschige Kontakte nutzen * Komorbiditäten wie ADHS, Depression, Angst, Cannabis erfassen NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 4.3 Psychiatrische Komorbidität Psychiatrische Erkrankungen sind kein Grund, Rauchstopp aufzuschieben. Sie erhöhen aber den Bedarf an Monitoring. **Vor Start:** * aktuelle Depression, Manie, Psychose, Suizidalität erfassen * Substanzkonsum abfragen * Psychopharmaka prüfen * behandelnde Psychiatrie einbeziehen bei instabiler Erkrankung **Medikamentenwahl:** | Situation | Geeignet | Vorsicht | | ------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------- | | stabile Depression | Vareniclin, NRT, ggf. Bupropion | Suizidalität kontrollieren | | bipolare Störung | NRT, ggf. Vareniclin | Bupropion nur psychiatrisch abgestimmt | | Psychose | NRT, Vareniclin möglich | Clozapin-/Olanzapinspiegel beachten | | Alkoholabhängigkeit | NRT, Vareniclin | Bupropion bei Entzug kontraindiziert | | Essstörung | NRT, Vareniclin | Bupropion kontraindiziert | Im EAGLES-RCT waren Vareniclin und Bupropion auch bei Rauchenden mit psychiatrischer Vorgeschichte nicht mit einem signifikanten Anstieg moderater bis schwerer neuropsychiatrischer Ereignisse gegenüber Placebo oder Nikotinpflaster verbunden [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). **Wichtiger pharmakokinetischer Fallstrick:** Rauchstopp reduziert die Induktion von CYP1A2 durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe aus Tabakrauch. Dadurch können Spiegel von Clozapin, Olanzapin, Theophyllin und teils Koffein steigen. Bei Clozapin: Spiegelkontrolle und Dosisanpassung innerhalb der ersten 1–2 Wochen planen. ### 4.4 Kardiovaskuläre Erkrankung Rauchstopp ist bei KHK, pAVK, Schlaganfall und Herzinsuffizienz eine der wirksamsten Sekundärpräventionsmaßnahmen. **Vorgehen:** * bei stabiler kardiovaskulärer Erkrankung: Vareniclin oder NRT möglich * bei akutem Koronarsyndrom: Rauchstopp sofort; Medikation individuell mit Kardiologie * Blutdruckkontrolle bei Bupropion * Palpitationen unter NRT abklären, aber nicht automatisch Therapie abbrechen * Entlassmanagement mit Medikation und Folgetermin vor Entlassung ### 4.5 COPD und pneumologische Erkrankungen Bei COPD ist vollständiger Rauchstopp die wichtigste krankheitsmodifizierende Intervention. **Praktischer COPD-Plan:** 1. Spirometrie dokumentieren. 2. Rauchstopp als Bestandteil des COPD-Aktionsplans. 3. Bei hoher Abhängigkeit direkt Kombinations-NRT oder Vareniclin. 4. Exazerbationsbesuch immer als „teachable moment“ nutzen. 5. Inhalationstechnik, Impfungen und Rehabilitation parallel optimieren. ### 4.6 Stationäre Behandlung Jede stationäre Aufnahme ist eine Entwöhnungschance, besonders wegen Rauchverbot, akuter Erkrankung und hoher Motivation. **Aufnahmetag:** * Rauchstatus in Aufnahmebogen * Entzugssymptome antizipieren * NRT innerhalb der ersten 24 Stunden anbieten * bei ≥10 Zigaretten/Tag: Pflaster 21 mg/24 h * bei Craving: zusätzlich Kaugummi/Lutschtablette/Spray * Entlassrezept und Anschlussberatung planen **Stationäres Standardschema:** | Konsum | Stationäre NRT | | ---------------------- | -------------------------------------------------- | | <10 Zigaretten/Tag | Kaugummi/Lutschtablette 2 mg bei Bedarf | | 10–19 Zigaretten/Tag | Pflaster 14–21 mg/24 h + Bedarf | | ≥20 Zigaretten/Tag | Pflaster 21 mg/24 h + 4 mg Kaugummi/Lutschtablette | | erste Zigarette ≤5 min | Kombination von Beginn an | *** ## 5. E-Zigaretten, erhitzte Tabakprodukte und Harm Reduction ### 5.1 E-Zigaretten Die Evidenzlage zu nikotinhaltigen E-Zigaretten ist differenziert: Systematische Reviews zeigen ein Wirksamkeitssignal für Rauchstopp, während manche Leitlinien wegen Langzeitsicherheit, Produktheterogenität und regulatorischer Unsicherheit keine gesicherte ärztliche Empfehlung aussprechen. Cochrane ordnete 2023 nikotinhaltige E-Zigaretten neben Vareniclin und Cytisin als besonders wirksame Rauchstoppoptionen für langfristige Abstinenz ein [Cochrane 2023](https://www.cochrane.org/news/e-cigarettes-varenicline-and-cytisine-are-most-effective-stop-smoking-aids-analysis-over-150000). Die USPSTF bewertet die Evidenz für E-Zigaretten als ärztliche Rauchstoppintervention dagegen als unzureichend [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Praxisempfehlung:** * First-Line bleiben Vareniclin, NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin plus Beratung. * E-Zigaretten nicht als gleichwertige Standardtherapie verordnen. * Wenn Patient bereits vollständig von Zigaretten auf E-Zigaretten gewechselt ist: vollständige Tabakabstinenz anerkennen, aber langfristiges Ziel Nikotinfreiheit besprechen. * Dual Use aktiv vermeiden: gleichzeitiges Rauchen und Dampfen erhält Schadstoffexposition. * Jugendliche, Schwangere und Nichtrauchende sollen keine E-Zigaretten verwenden. ### 5.2 Erhitzte Tabakprodukte Erhitzte Tabakprodukte enthalten Tabak und Nikotin. Sie sind keine evidenzbasierte Rauchstopptherapie. Schadstoffprofile können gegenüber verbrannten Zigaretten reduziert sein, aber es besteht weiterhin Nikotinabhängigkeit und Exposition gegenüber toxischen Substanzen. **Praxisempfehlung:** * nicht als medizinische Entwöhnungstherapie empfehlen * vollständigen Rauchstopp als Ziel beibehalten * bei Umstieg ohne vollständige Abstinenz: als Dual Use dokumentieren * Standardtherapie aktiv anbieten ### 5.3 Harm Reduction Harm Reduction kann ein Zwischenziel sein, wenn ein Patient einen vollständigen Rauchstopp aktuell ablehnt. Medizinisches Ziel bleibt vollständige Abstinenz von verbranntem Tabak. **Sinnvolle Rangfolge:** 1. vollständiger Stopp aller Tabakprodukte 2. vollständiger Stopp verbrannten Tabaks mit evidenzbasierter Entwöhnung 3. zeitlich befristete Reduktion mit Quit-Date 4. Schadensminderung ohne Quit-Date nur als niedrigschwelliger Kontakt, nicht als Endziel *** ## 6. Management & Verlaufskontrolle ### 6.1 Ambulant versus stationär #### Ambulant behandeln, wenn: * keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung * keine schwere psychiatrische Dekompensation * keine akute internistische Notfallindikation * Patient kann Medikation einnehmen und Folgekontakte wahrnehmen * Schwangerschaft ohne akute geburtshilfliche Komplikation * stabile KHK/COPD #### Stationäre Aufnahme erwägen, wenn: * Suizidalität, Psychose, schwere Depression * komplexe Mehrfachabhängigkeit mit Entzugsrisiko * akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall, schwere COPD-Exazerbation * respiratorische Insuffizienz * Tumorverdacht mit Red Flags * Schwangerschaft mit schwerer psychosozialer Gefährdung * fehlende ambulante Steuerbarkeit bei schwerer Komorbidität #### Intensivstation Tabakabhängigkeit allein ist keine ICU-Indikation. Intensivmedizinische Behandlung richtet sich nach Komorbiditäten: * respiratorische Insuffizienz mit NIV-/Intubationsbedarf * Schock * akutes Koronarsyndrom mit Instabilität * schwere Arrhythmien * Bewusstseinsstörung * schwere Intoxikation oder Delir * akute Suizidgefahr mit intensivpflichtiger somatischer Komplikation ### 6.2 Monitoring #### Standard-Verlauf nach Quit-Date | Zeitpunkt | Inhalt | | ----------------------- | -------------------------------------------------------------- | | Starttermin | Diagnose, FTND, Quit-Date, Medikament, Nebenwirkungen erklären | | 2–3 Tage vor Quit-Date | Adhärenz, Nebenwirkungen, Triggerplan | | 3–7 Tage nach Quit-Date | Abstinenz, Craving, Entzug, Dosisanpassung | | Woche 2 | Ausrutscher, Schlaf, Stimmung, Blutdruck bei Bupropion | | Woche 4 | Therapieadhärenz, Gewicht, CO optional | | Woche 8–12 | Fortführen, Beenden oder Verlängern | | Monat 6 | Rückfallprävention | | Monat 12 | Langzeitabstinenz, erneute Prävention | #### Was aktiv kontrollieren? | Therapie | Kontrolle | | -------------------- | ------------------------------------------------------------------ | | Vareniclin | Übelkeit, Schlaf, Stimmung, Suizidgedanken, Nierenfunktion bei CKD | | NRT | Haut, Schlaf, Palpitationen, Unterdosierung, korrekte Anwendung | | Bupropion | Blutdruck, Insomnie, Angst, Krampfrisiko, Interaktionen | | Cytisin/Cytisiniclin | GI-Symptome, Schlaf, Zulassung/Dosistreue | | alle | Abstinenz, Craving, Rückfalltrigger, Gewicht | ### 6.3 Entlasskriterien und Nachsorge Bei stationären Patientinnen und Patienten sollte niemand mit bloßer Empfehlung „Rauchstopp“ entlassen werden. **Entlasscheckliste:** * Rauchstatus dokumentiert * Entzugsmedikation während Aufenthalt angeboten * Quit-Date oder Abstinenzstatus dokumentiert * Rezept oder Medikationsplan vorhanden * Beratungstermin oder Telefonberatung vermittelt * Hausarzt/Facharzt informiert * Rückfallplan schriftlich * bei Clozapin/Olanzapin/Theophyllin: Spiegel-/Dosisplan * bei COPD/KHK: Rauchstopp im Entlassbrief als Therapieziel *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf und Prognose Tabakabhängigkeit verläuft häufig chronisch-rezidivierend. Mehrere Rauchstoppversuche sind normal. Die Erfolgswahrscheinlichkeit steigt deutlich durch Kombination aus Beratung, Pharmakotherapie und strukturierter Nachsorge. **Prognostisch günstige Faktoren:** * festes Quit-Date * Pharmakotherapie in ausreichender Dosis * Kombinations-NRT bei hoher Abhängigkeit * soziale Unterstützung * kein rauchender Haushalt * frühe Kontrolle nach Quit-Date * Umgang mit Alkohol- und Stress-Triggern **Prognostisch ungünstige Faktoren:** * erste Zigarette ≤5 Minuten * FTND ≥8 * psychiatrische Komorbidität unbehandelt * Alkohol- oder Cannabiskonsum * rauchender Partner * frühere Rückfälle in den ersten 7 Tagen * starke Gewichtssorge * fehlende Nachsorge ### 7.2 Komplikationen #### Komplikationen der Tabakabhängigkeit | Komplikation | Warnsignale | Management | | ------------------------------ | --------------------------------------------------- | -------------------------------------------- | | COPD | Dyspnoe, Husten, Sputum | Spirometrie, Rauchstopp, inhalative Therapie | | Lungenkarzinom | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Bildgebung, Pneumologie | | KHK / ACS | Thoraxschmerz, Belastungsdyspnoe | Notfalldiagnostik, Sekundärprävention | | pAVK | Claudicatio, Ruheschmerz | ABI, Gefäßmedizin, Rauchstopp | | Schlaganfall | FAST-Symptome | Stroke Unit | | Schwangerschaftskomplikationen | fetale Wachstumsrestriktion, Plazentaprobleme | geburtshilfliche Mitbetreuung | | perioperative Komplikationen | Wundheilungsstörung, pulmonale Komplikationen | präoperativer Rauchstopp, NRT | #### Komplikationen des Rauchstopps | Problem | Häufigkeit / Relevanz | Management | | ------------------- | ------------------------------ | ------------------------------------------------ | | Craving | sehr häufig in ersten 2 Wochen | NRT-Bedarf erhöhen, Triggerplan | | Reizbarkeit | häufig | Beratung, Schlaf, Bewegung | | Schlafstörung | häufig, auch medikamentös | Dosiszeitpunkt prüfen, Pflaster nachts entfernen | | Gewichtszunahme | häufig | Ernährung, Bewegung, ggf. Bupropion erwägen | | depressive Symptome | relevant bei Vorgeschichte | engmaschig, Suizidalität prüfen | | Rückfall | häufig | sofortiger Wiederbeginn, kein Therapieabbruch | *** ## 8. Kurzzusammenfassung für die klinische Anwendung 1. Jeden Erwachsenen systematisch nach Tabak- und Nikotinkonsum fragen. 2. Mindestens Zigaretten/Tag, Pack-Years und Zeit bis zur ersten Zigarette dokumentieren. 3. Bei Stoppwunsch Quit-Date innerhalb von 1–2 Wochen festlegen. 4. Nichtschwangeren Erwachsenen mit Abhängigkeit Pharmakotherapie plus Beratung anbieten. 5. First-Line: Vareniclin, Kombinations-NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Patient, Kontraindikationen und Verfügbarkeit. 6. Bei hoher Abhängigkeit nicht mit niedrig dosierter NRT-Monotherapie beginnen, sondern Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 7. Bupropion nie ohne Prüfung auf Krampfanamnese, Essstörung, MAO-Hemmer und Alkohol-/Benzodiazepinentzug verordnen. 8. Schwangerschaft: psychosoziale Intervention First-Line; Pharmakotherapie nur individualisiert. 9. Unter 18 Jahren kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin anbieten. 10. E-Zigaretten nicht als Standardtherapie verordnen; Dual Use aktiv vermeiden.34:T155ee, # Tabakabhängigkeit ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Tabakabhängigkeit ist eine chronisch-rezidivierende Suchterkrankung, bei der wiederholter Tabak- oder Nikotinkonsum trotz gesundheitlicher, psychischer oder sozialer Schäden fortgesetzt wird. Klinisch relevant ist nicht nur die formale Abhängigkeitsdiagnose, sondern jeder aktuelle Konsum von verbranntem Tabak, weil bereits kurze ärztliche Interventionen die Abstinenzwahrscheinlichkeit erhöhen. **Klassifikation:** | System | Diagnose / Begriff | Praktische Anwendung | | ---------------- | ------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------- | | ICD-10 | F17.2 Abhängigkeitssyndrom durch Tabak | Dokumentation, Abrechnung, Behandlungsplanung | | ICD-11 | Disorders due to use of nicotine | moderner Suchtbegriff inklusive Nikotinprodukte | | DSM-5 | Tobacco Use Disorder | Schweregrad: mild 2–3, moderat 4–5, schwer ≥6 Kriterien | | Klinische Praxis | Tabakkonsum, schädlicher Gebrauch, Nikotinabhängigkeit | entscheidend für Interventionsintensität und Pharmakotherapie | Eine formale Diagnose ist besonders erforderlich bei: Verordnung erstattungsfähiger Entwöhnungsmedikation, suchtmedizinischer Behandlung, psychiatrischer Komorbidität, Arbeits-/Rehabilitationsmedizin, stationärer Entwöhnungsplanung und Dokumentation einer schweren Abhängigkeit. Die deutsche S3-Leitlinie adressiert Screening, Diagnostik, Behandlung und Versorgungsorganisation bei schädlichem und abhängigem Tabakkonsum und ist für den deutschsprachigen Versorgungskontext die zentrale Referenz, wobei der Aktualisierungsstand zu prüfen ist [AWMF S3-Leitlinie](https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/rauchen-und-tabakabhaengigkeit-screening-diagnostik-und-behandlung-1). ### 1.2 Epidemiologie Tabakkonsum ist einer der wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, COPD, Lungenkarzinom, andere Malignome, Schwangerschaftskomplikationen und perioperative Komplikationen. Klinisch relevant ist vor allem, dass Tabakabhängigkeit häufig unterdiagnostiziert und unterbehandelt bleibt: Viele Patientinnen und Patienten werden zwar nach dem Rauchstatus gefragt, erhalten aber keine konkrete Quit-Date-Planung, keine Pharmakotherapie und keine strukturierte Verlaufskontrolle. Für die Praxis sollte jede Anamnese mindestens folgende Kenngrößen enthalten: * aktueller Status: täglich, gelegentlich, ehemalig, nie * Produkt: Zigarette, Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, erhitzter Tabak, rauchloser Tabak * Konsummenge: Zigaretten/Tag oder Gramm Tabak/Tag * Pack-Years: Packungen/Tag × Jahre * Zeit bis zur ersten Zigarette nach dem Aufwachen * frühere Rauchstoppversuche, Dauer der Abstinenz, Rückfallauslöser * bisherige Medikamente und Nebenwirkungen * Motivation: sofort, innerhalb 30 Tage, später, aktuell nicht bereit ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Nikotin bindet an nikotinische Acetylcholinrezeptoren, insbesondere α4β2-Rezeptoren im mesolimbischen Belohnungssystem. Dies führt zu Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens, positiver Verstärkung und Konditionierung. Chronischer Konsum verursacht neuroadaptive Veränderungen mit Toleranz, Entzugssymptomen und Craving. **Typische Entzugssymptome** beginnen innerhalb von Stunden, erreichen meist nach 2–3 Tagen ein Maximum und klingen über 2–4 Wochen ab: * starkes Rauchverlangen * Reizbarkeit, Unruhe, Angst * depressive Verstimmung * Konzentrationsstörungen * Schlafstörungen * gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme * Obstipation Die Pharmakotherapie wirkt entweder durch Nikotinrezeptor-Partialagonismus, Substitution oder Modulation dopaminerger/noradrenerger Systeme. Vareniclin und Cytisin/Cytisiniclin sind Partialagonisten an nikotinischen Rezeptoren; Nikotinersatztherapie reduziert Entzug und Craving; Bupropion hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese #### Typische Symptome Tabakabhängigkeit zeigt sich nicht durch ein einzelnes Leitsymptom, sondern durch Konsummuster und Kontrollverlust: * täglicher Konsum, oft automatisiert * erste Zigarette kurz nach dem Aufwachen * erfolglose Reduktions- oder Abstinenzversuche * Craving bei Rauchverbot, Krankheit oder stationärer Aufnahme * Fortsetzen trotz COPD, KHK, pAVK, Schlaganfall, Tumorerkrankung oder Schwangerschaft * Entzugssymptome bei Abstinenz * Vermeidung rauchfreier Situationen #### Wichtige anamnestische Fragen Bei jedem erwachsenen Patienten sollte der Rauchstatus aktiv erhoben werden. Die WHO empfiehlt bei jedem Gesundheitskontakt eine strukturierte Kurzberatung für Tabakkonsumierende von 30 Sekunden bis 3 Minuten [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). **Minimalanamnese in 60 Sekunden:** 1. „Rauchen oder verwenden Sie aktuell Nikotin- oder Tabakprodukte?“ 2. „Wie viele Zigaretten pro Tag?“ 3. „Wie schnell nach dem Aufwachen rauchen Sie die erste Zigarette?“ 4. „Möchten Sie in den nächsten 30 Tagen aufhören?“ 5. „Haben Sie schon einmal Medikamente oder Beratung zum Rauchstopp genutzt?“ 6. „Gab es Nebenwirkungen, Rückfälle oder besondere Auslöser?“ 7. „Sind Sie schwanger, planen Sie eine Schwangerschaft oder stillen Sie?“ 8. „Bestehen Krampfanfälle, Essstörung, bipolare Störung, schwere Depression oder Suizidalität?“ 9. „Welche Medikamente nehmen Sie ein?“ 10. „Gab es kürzlich Myokardinfarkt, instabile Angina, Schlaganfall oder schwere Arrhythmien?“ #### Red Flags Tabakabhängigkeit selbst ist meist kein Notfall. Red Flags betreffen Komorbiditäten, Entzugssituationen oder Kontraindikationen: * akute Suizidalität, Psychose, schwere depressive Episode * Delir, schwere Agitation oder Intoxikation durch andere Substanzen * akutes Koronarsyndrom, instabile Angina, dekompensierte Herzinsuffizienz, Schlaganfall * Schwangerschaft mit fortgesetztem starkem Rauchen * COPD-Exazerbation, respiratorische Insuffizienz * Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten, Thoraxschmerz * Krampfanamnese oder Essstörung vor Bupropion-Verordnung * Minderjährige mit Wunsch nach Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin ### 2.2 Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung dient nicht der Sicherung der Abhängigkeitsdiagnose, sondern der Erfassung tabakassoziierter Schäden und Therapiehindernisse. **Basisuntersuchung:** * Blutdruck, Puls, Gewicht, BMI * Atemfrequenz, SpO₂ bei respiratorischen Symptomen * Auskultation der Lunge: Giemen, verlängertes Exspirium, Rasselgeräusche * kardiovaskulär: Rhythmus, Herzgeräusche, periphere Pulse * Mundhöhle: Leukoplakie, Zahnstatus, Schleimhautläsionen * Haut/Finger: Nikotinverfärbung, Trommelschlegelfinger * neurologisch/psychiatrisch: Vigilanz, Stimmung, Suizidalität, Entzugssymptome ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik #### 1. Basisdiagnostik in Praxis, Ambulanz oder Notaufnahme **Schritt 1: Konsumstatus erheben und dokumentieren** Dokumentieren: * aktueller Tabakkonsum: ja/nein * Produktart * Zigaretten/Tag * Pack-Years * Zeit bis erste Zigarette * Aufhörbereitschaft * ICD-10 F17.2, falls Abhängigkeitskriterien erfüllt Die USPSTF empfiehlt, alle Erwachsenen nach Tabakkonsum zu fragen, zum Rauchstopp zu raten und nichtschwangeren Erwachsenen Verhaltensintervention plus zugelassene Pharmakotherapie anzubieten [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Schritt 2: Abhängigkeitsschwere einschätzen** Pragmatische Soforteinschätzung und standardisierte Messung mit dem **Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTND)**: | Frage | Antwortmöglichkeit | Punkte | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------- | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Innerhalb von 5 Minuten | 3 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 6 bis 30 Minuten | 2 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 31 bis 60 Minuten | 1 Punkt | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Nach mehr als 60 Minuten | 0 Punkte | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Ja | 1 Punkt | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Nein | 0 Punkte | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Die erste am Morgen | 1 Punkt | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Jede andere | 0 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 31 oder mehr | 3 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 21 bis 30 | 2 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 11 bis 20 | 1 Punkt | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | Bis zu 10 | 0 Punkte | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Ja | 1 Punkt | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Nein | 0 Punkte | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Ja | 1 Punkt | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Nein | 0 Punkte | **Auswertung und Interpretation des Gesamtscores:** | Gesamtpunktzahl | Abhängigkeitsschwere | Klinische Interpretation & Konsequenz | | --------------- | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **0–2 Punkte** | Sehr geringe Abhängigkeit | Entzugssymptome unwahrscheinlich; primär verhaltensbezogene Beratung. | | **3–4 Punkte** | Geringe Abhängigkeit | Nikotinersatztherapie (NRT) bei Bedarf oder gering dosiert erwägen. | | **5 Punkte** | Mittlere Abhängigkeit | Körperliche Abhängigkeit vorhanden; medikamentöse Unterstützung empfohlen. | | **6–7 Punkte** | Hohe Abhängigkeit | Deutliche körperliche Abhängigkeit; medikamentöse First-Line-Therapie (z. B. Kombi-NRT oder Vareniclin) dringend empfohlen. | | **8–10 Punkte** | Sehr hohe Abhängigkeit | Schwere körperliche Abhängigkeit; hochdosierte Kombinationstherapie und intensive verhaltenstherapeutische Begleitung indiziert. | Zusätzlich gelten im Praxisalltag folgende pragmatische Einzelschwellenwerte als Indikatoren für eine hohe Abhängigkeit: * Zigaretten/Tag ≥ 10 (relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich) * Zigaretten/Tag ≥ 20 (hohe Abhängigkeit, Pharmakotherapie indiziert) * Erste Zigarette ≤ 30 min nach dem Aufwachen (deutliche Nikotinabhängigkeit) * Erste Zigarette ≤ 5 min nach dem Aufwachen (schwere Abhängigkeit wahrscheinlich) | Parameter | Schwelle | Interpretation | | --------------- | ---------------------- | --------------------------------------------------- | | Zigaretten/Tag | ≥10 | relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich | | Zigaretten/Tag | ≥20 | hohe Abhängigkeit, meist Pharmakotherapie indiziert | | erste Zigarette | ≤30 min nach Aufwachen | deutliche Nikotinabhängigkeit | | erste Zigarette | ≤5 min nach Aufwachen | schwere Abhängigkeit wahrscheinlich | | FTND | 0–2 | sehr geringe Abhängigkeit | | FTND | 3–4 | geringe bis mittlere Abhängigkeit | | FTND | 5 | mittlere Abhängigkeit | | FTND | 6–7 | hohe Abhängigkeit | | FTND | 8–10 | sehr hohe Abhängigkeit | **Schritt 3: Aufhörbereitschaft klären** * bereit innerhalb 30 Tage: Quit-Date festlegen, Pharmakotherapie anbieten, Beratung planen * ambivalent: motivierende Kurzintervention, Vorteile/Nachteile, erneuter Termin * nicht bereit: klare Empfehlung, niedrigschwellige Wiedervorlage, Harm-Reduction nur als Zwischenziel, nicht als Endpunkt #### 2. Bestätigungsdiagnostik ambulant oder stationär Eine formale Diagnose nach ICD-10 oder DSM-5 ist indiziert bei: * geplanter medikamentöser Entwöhnung * schwerer Abhängigkeit * psychiatrischer Komorbidität * Schwangerschaft * Jugendlichen * stationärer Aufnahme * wiederholten Rückfällen * sozialmedizinischer oder rehabilitativer Fragestellung * GKV-Verordnungsprüfung bei Entwöhnungsmedikation **ICD-10-Abhängigkeitssyndrom:** Diagnose, wenn innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 3 Kriterien vorlagen: 1. starker Wunsch oder Zwang zu konsumieren 2. verminderte Kontrollfähigkeit 3. körperliches Entzugssyndrom 4. Toleranzentwicklung 5. Vernachlässigung anderer Interessen 6. Fortsetzen trotz schädlicher Folgen **DSM-5 Tobacco Use Disorder:** 11 Kriterien; Schweregrad nach Anzahl: * mild: 2–3 Kriterien * moderat: 4–5 Kriterien * schwer: ≥6 Kriterien #### 3. Erweiterte Diagnostik Erweiterte Diagnostik ist nicht zur Diagnose der Tabakabhängigkeit erforderlich, sondern zur Abklärung tabakassoziierter Erkrankungen: | Situation | Diagnostik | | --------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | chronischer Husten, Dyspnoe, Sputum | Spirometrie mit Bronchodilatationstest | | COPD-Verdacht | FEV₁/FVC postbronchodilatatorisch <0,70 | | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Röntgen-Thorax, ggf. CT-Thorax | | KHK-Symptome | EKG, Troponin, kardiologische Abklärung | | pAVK-Symptome | Knöchel-Arm-Index, Duplexsonographie | | Schwangerschaft | CO-Atemtest optional, geburtshilfliche Mitbetreuung | | unklarer Abstinenzstatus | CO-Atemtest oder Cotinin | ### 2.4 Laborparameter #### Basis-Labor Für die reine Tabakabhängigkeit ist kein Labor erforderlich. Labor ist sinnvoll vor Pharmakotherapie oder bei Komorbidität: | Parameter | Wann bestimmen? | Relevanz | | -------------------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------- | | Kreatinin/eGFR | vor Vareniclin bei Alter, CKD, Multimorbidität | Dosisanpassung bei schwerer Niereninsuffizienz | | ALT/AST, γ-GT | vor Bupropion bei Lebererkrankung, Alkoholabhängigkeit | Sicherheitsbewertung | | Natrium, Glukose | bei Krampfrisiko, Diuretika, Essstörung | Bupropion-Risiko | | Schwangerschaftstest | bei möglicher Schwangerschaft | Pharmakotherapieentscheidung | | HbA1c/Lipide | kardiometabolisches Risiko | Prävention und Motivation | | Blutbild | bei Tumor-/Entzündungsverdacht | Differenzialdiagnostik | #### Spezial-Labor **Cotinin** im Urin, Speichel oder Serum kann Nikotinexposition objektivieren, ist aber nicht routinemäßig erforderlich. Es ist hilfreich bei Studien, Transplantationsmedizin, Schwangerschaft mit unklarer Exposition oder arbeitsmedizinischen Fragestellungen. **CO-Atemtest** misst Kohlenmonoxid in der Ausatemluft: * <5–6 ppm: typischer Nichtraucherbereich * 6–10 ppm: Passivrauch, Gelegenheitskonsum oder länger zurückliegender Konsum möglich * 10 ppm: aktives Rauchen wahrscheinlich CO fällt rasch ab; nach 24 Stunden Abstinenz kann der Wert deutlich niedriger sein. Cotinin bleibt länger nachweisbar und eignet sich besser für Expositionsnachweis über mehrere Tage. ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung ist nicht Bestandteil der Abhängigkeitsdiagnostik. Sie ist indiziert bei Symptomen oder Screening-Fragestellungen. | Indikation | Verfahren | Erwartete / relevante Befunde | | ---------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | Hämoptysen, B-Symptomatik, neu aufgetretener Thoraxschmerz | Röntgen-Thorax, ggf. CT | Raumforderung, Infiltrat, Atelektase, Pleuraerguss | | COPD- oder Emphysemverdacht mit unklarer Klinik | CT-Thorax selektiv | Emphysem, Bronchiektasen, Tumorzeichen | | akute Dyspnoe | Röntgen-Thorax, BGA, ggf. CT-Angiographie | Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie | | Lungenkrebsscreening | Niedrigdosis-CT nach nationalem Programm | Rundherde, Lung-RADS-ähnliche Risikostratifizierung | ### 2.6 Apparative & funktionelle Diagnostik #### Spirometrie **Indikation:** * aktuelle oder ehemalige Rauchende mit Dyspnoe, chronischem Husten, Sputum oder Belastungsintoleranz * häufige Bronchitiden * präoperative Risikoeinschätzung bei pulmonalen Symptomen * COPD-Verdacht **Interpretation:** * COPD: postbronchodilatatorische FEV₁/FVC <0,70 * Schweregrad nach FEV₁ % Soll * Verlaufskontrolle bei COPD unabhängig von Rauchstopptherapie #### EKG **Indikation:** * Thoraxschmerz, Palpitationen, Synkope * bekannte KHK, Herzinsuffizienz, Arrhythmie * geplanter Rauchstopp bei instabiler kardiovaskulärer Erkrankung nicht wegen Medikamentensicherheit allein, sondern zur Komorbiditätssteuerung #### CO-Atemtest **Indikation:** * motivierende Rückmeldung * objektive Verlaufskontrolle * Schwangerschaft * stationäre Programme * unklare Angaben **Durchführung:** Patient hält nach Inspiration kurz die Luft an und atmet langsam in das Messgerät aus. Werte sollten im Verlauf mit gleichem Gerät interpretiert werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen #### Diagnostische Tests Für Tabakabhängigkeit gibt es keinen biologischen Goldstandard. Die Diagnose ist klinisch. FTND, DSM-5 und ICD-10 messen unterschiedliche Dimensionen: | Instrument | Stärke | Limitation | | ----------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------- | | FTND | schnell, quantifiziert körperliche Nikotinabhängigkeit | erfasst psychische Abhängigkeit und soziale Trigger nur begrenzt | | DSM-5 | umfassendes Suchtmodell, Schweregrad | etwas zeitaufwendiger | | ICD-10 | abrechnungs- und dokumentationsrelevant | weniger granular | | CO-Atemtest | objektiviert kürzliches Rauchen | kurze Halbwertszeit, falsch niedrig nach Abstinenz | | Cotinin | objektiviert Nikotinexposition | unterscheidet Tabak nicht sicher von NRT/E-Zigarette | #### Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten | Problem | Abgrenzung | | -------------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Cannabis- oder Mischkonsum | Produktanamnese, Urintoxikologie bei Bedarf | | Angststörung | Craving/Entzug vs. spontane Panikattacken | | Depression | Stimmung vor und nach Abstinenz, Suizidalität | | ADHS | Impulsivität, Substanzkonsum, Konzentrationsstörung | | Alkoholabhängigkeit | häufige Koabhängigkeit, erhöhtes Krampfrisiko bei Bupropion | | COPD | Spirometrie statt Symptomdiagnose | | Lungenkarzinom | Red Flags, Bildgebung | #### Häufige Fehler in der Diagnostik 1. **Nur „Raucher: ja/nein“ dokumentieren.** Besser: Menge, Pack-Years, erste Zigarette, Produkt, Aufhörbereitschaft erfassen. 2. **Keine Abhängigkeitsschwere bestimmen.** Besser: FTND oder mindestens Zigaretten/Tag plus Zeit bis erste Zigarette. 3. **Rauchstoppbereitschaft nicht konkretisieren.** Besser: „Wollen Sie innerhalb der nächsten 30 Tage aufhören?“ 4. **Komorbiditäten übersehen.** Besser: COPD-, KHK-, Tumor- und psychiatrische Red Flags aktiv abfragen. 5. **E-Zigaretten als „Nichtrauchen“ dokumentieren.** Besser: Nikotin-/Tabakprodukt getrennt erfassen. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Tabakabhängigkeit wird grundsätzlich ambulant behandelt. Stationäre Aufnahme ist nur bei Komorbidität, akuter Eigen-/Fremdgefährdung, schwerer psychiatrischer Dekompensation oder ohnehin bestehender stationärer Behandlungsindikation erforderlich. Jede stationäre Aufnahme wegen anderer Erkrankung soll aktiv für Rauchstopp genutzt werden. #### Sofortalgorithmus für die Praxis **Bei jedem Kontakt:** 1. Ask: Tabak-/Nikotinstatus erheben. 2. Advise: klar, persönlich und krankheitsbezogen zum vollständigen Rauchstopp raten. 3. Assess: Aufhörbereitschaft innerhalb 30 Tage klären. 4. Assist: Quit-Date, Beratung, Pharmakotherapie. 5. Arrange: Kontakt nach 1 Woche, dann nach 4 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten. Die WHO empfiehlt bei allen Tabakkonsumierenden systematische Kurzberatung bei jedem Gesundheitskontakt; für aufhörbereite Personen sollen intensivere Verhaltensangebote ergänzt werden [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Was verschreibe ich morgen früh? | Patientensituation | Bevorzugte Option | | ------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------ | | nichtschwanger, ≥18 Jahre, täglich ≥10 Zigaretten | Vareniclin oder Kombinations-NRT | | hohe Abhängigkeit, erste Zigarette ≤30 min | Vareniclin oder Pflaster + schnell wirksame NRT | | depressive Symptome, keine Kontraindikationen | Bupropion SR erwägen | | Vareniclin nicht verfügbar / nicht gewünscht | Kombinations-NRT oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Zulassung | | Schwangerschaft | primär intensive psychosoziale Intervention; Pharmakotherapie nur individualisiert | | Jugendliche <18 Jahre | Beratung, Familien-/Umfeldintervention; kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin | | psychiatrische Erkrankung stabil | Vareniclin, NRT oder Bupropion nach Kontraindikationsprüfung möglich | | akutes Koronarsyndrom / instabile Erkrankung | Rauchstopp sofort, Medikation interdisziplinär und risikoadaptiert | Die WHO-Leitlinie 2024 nennt Vareniclin, Nikotinersatztherapie, Bupropion und Cytisin als pharmakologische Optionen für erwachsene Rauchende mit Rauchstoppwunsch [WHO Leitlinie 2024](https://www.who.int/publications/i/item/9789240096431). ### 3.2 Medikamentöse Therapie #### Grundsätze * Pharmakotherapie ist bei nichtschwangeren Erwachsenen mit täglichem Konsum, Entzugssymptomen, früheren Rückfällen oder hoher Abhängigkeit First-Line. * Kombination mit Verhaltensintervention ist wirksamer als alleinige Beratung oder alleinige Medikation. * Quit-Date vor Therapiebeginn schriftlich festlegen. * Erste Kontrolle spätestens 7 Tage nach Quit-Date. * Rückfall ist kein Therapieversagen, sondern Anlass zur Anpassung. Die USPSTF empfiehlt für nichtschwangere Erwachsene die Kombination aus Verhaltensinterventionen und zugelassener Pharmakotherapie [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). #### 3.2.1 Vareniclin Vareniclin ist bei nichtschwangeren Erwachsenen ohne Kontraindikation eine bevorzugte First-Line-Option, insbesondere bei hoher Abhängigkeit oder früherem Rückfall unter Nikotinersatztherapie. | Tag | Dosierung | | -------- | ---------------------------------------------------------------------- | | Tag 1–3 | 0,5 mg p.o. 1-0-0 | | Tag 4–7 | 0,5 mg p.o. 1-0-1 | | ab Tag 8 | 1 mg p.o. 1-0-1 | | Dauer | 12 Wochen | | Option | weitere 12 Wochen bei erfolgreicher Abstinenz und hohem Rückfallrisiko | **Quit-Date:** klassisch Tag 8. Alternativ flexibler Rauchstopp zwischen Tag 8 und 35, wenn dies die Adhärenz verbessert. **Dosisanpassung:** | Situation | Empfehlung | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Übelkeit, Schlafstörung | Dosisreduktion auf 0,5 mg 1-0-1 oder 0,5 mg 1-0-0 | | eGFR <30 ml/min/1,73 m² | Start 0,5 mg 1-0-0, maximal 0,5 mg 1-0-1 | | Dialyse | meist maximal 0,5 mg 1-0-0 nach Dialyse, Fachinformation prüfen | | schwere Nebenwirkungen | pausieren, psychiatrisch/kardiologisch prüfen | **Häufige Nebenwirkungen:** * Übelkeit * abnorme Träume * Insomnie * Kopfschmerzen * selten Stimmungsschwankungen oder Suizidgedanken **Evidenz:** In der WHO-Evidenzzusammenfassung war Vareniclin Placebo deutlich überlegen, RR 2,32 für langfristige Abstinenz; es war auch wirksamer als Bupropion, RR 1,36, und Einzel-NRT, RR 1,25 [WHO 2024 Evidenz](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). Im EAGLES-RCT mit 8.144 Rauchenden erzielte Vareniclin höhere Abstinenzraten als Placebo, Nikotinpflaster und Bupropion; moderate bis schwere neuropsychiatrische Ereignisse waren nicht signifikant erhöht, Übelkeit trat bei 25% auf [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). #### 3.2.2 Nikotinersatztherapie Nikotinersatztherapie ist First-Line, besonders geeignet bei Wunsch nach selbststeuerbarer Therapie, Polypharmazie, psychiatrischer Komorbidität, Kontraindikationen gegen Bupropion oder fehlender Vareniclin-Verfügbarkeit. **Prinzip:** Pflaster als Basisspiegel plus schnell wirksame NRT für Craving. | Präparat | Standarddosierung Erwachsene | Anwendung | | ------------------- | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------ | | Pflaster 21 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 4–6 Wochen | bei ≥10 Zigaretten/Tag oder hoher Abhängigkeit | | Pflaster 14 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Reduktionsstufe | | Pflaster 7 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Ausschleichen | | Kaugummi 2 mg | 1 Stück alle 1–2 h, max. nach Fachinformation | bei <20 Zigaretten/Tag oder geringer Abhängigkeit | | Kaugummi 4 mg | 1 Stück alle 1–2 h | bei erster Zigarette ≤30 min oder starker Abhängigkeit | | Lutschtablette 2 mg | alle 1–2 h | bei geringerer Abhängigkeit | | Lutschtablette 4 mg | alle 1–2 h | bei starker Abhängigkeit | | Spray | 1–2 Sprühstöße bei Craving | rascher Wirkeintritt | | Inhaler | nach Bedarf | hilfreich bei Hand-Mund-Ritual | Standard-Pflasterschemata beginnen bei stärkerer Abhängigkeit häufig mit 21 mg/24 h und werden auf 14 mg/24 h und 7 mg/24 h reduziert; konkrete Dauer und 16-h- versus 24-h-Präparat richten sich nach Fachinformation [Nikotindosierung 2025](https://www.drugs.com/dosage/nicotine.html). **Kombinations-NRT:** Bei ≥10 Zigaretten/Tag, erster Zigarette ≤30 Minuten, starkem Craving oder Rückfall unter Monotherapie direkt verordnen: * Nikotinpflaster 21 mg/24 h täglich plus * Nikotinkaugummi 2–4 mg oder Lutschtablette 2–4 mg bei Craving, typischerweise 8–12 Anwendungen/Tag initial Zwei NRT-Formen, typischerweise Pflaster plus schnell wirksame NRT, erreichen häufiger Rauchstopp als eine einzelne NRT-Form [JAMA USPSTF 2021](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775287). **Nebenwirkungen und Management:** | Nebenwirkung | Maßnahme | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | Hautreaktion Pflaster | Applikationsstelle täglich wechseln, ggf. Hydrocortison kurzzeitig | | Schlafstörung / lebhafte Träume | 24-h-Pflaster nachts entfernen oder 16-h-Pflaster | | Dyspepsie bei Kaugummi | „Chew-and-park“-Technik erklären | | Schluckauf, Reizung | Dosis reduzieren, Darreichungsform wechseln | | Palpitationen | Koffein, Entzug, Arrhythmie prüfen; bei anhaltenden Symptomen pausieren | #### 3.2.3 Bupropion SR Bupropion SR ist eine wirksame Option bei nichtschwangeren Erwachsenen, besonders bei depressiver Symptomatik oder Sorge vor Gewichtszunahme. Es ist nicht geeignet bei erhöhtem Krampfrisiko. | Zeitpunkt | Dosierung | | ------------------------------ | ----------------------------------------------------- | | Start 1–2 Wochen vor Quit-Date | 150 mg p.o. morgens für 3 Tage | | ab Tag 4 | 150 mg p.o. 1-0-1 | | Mindestabstand | ≥8 Stunden zwischen Dosen | | Maximaldosis | 300 mg/Tag | | Dauer | 7–12 Wochen, ggf. länger nach individueller Bewertung | Bupropion SR wird 1–2 Wochen vor dem Rauchstopp begonnen, mit 150 mg morgens für 3 Tage und anschließend 150 mg zweimal täglich [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Kontraindikationen:** * Krampfanamnese * Epilepsie * aktuelle oder frühere Bulimie oder Anorexia nervosa * gleichzeitige Einnahme anderer Bupropionpräparate * MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen * akuter Alkohol- oder Benzodiazepinentzug * schwere Leberzirrhose * bekannte Überempfindlichkeit Die AHRQ-Leitlinie nennt Krampfanamnese, Essstörungen, parallele Bupropiongabe und MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen als klare Kontraindikationen [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Wichtige Warnhinweise:** | Risiko | Vorgehen | | -------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Hypertonie | Blutdruck vor Start und nach 2–4 Wochen kontrollieren | | Insomnie | zweite Dosis am Nachmittag, nicht abends | | Angst/Agitation | engmaschig kontrollieren, ggf. absetzen | | bipolare Störung | nur nach psychiatrischer Prüfung | | CYP2D6-Interaktionen | Metoprolol, bestimmte Antidepressiva, Antipsychotika prüfen | #### 3.2.4 Cytisin / Cytisiniclin Cytisin und Cytisiniclin sind nikotinische Partialagonisten. Sie sind evidenzbasierte Optionen, aber Zulassung, Verfügbarkeit und Dosierschemata variieren national. **Traditionelles Cytisin-Schema 1,5 mg:** | Behandlungstage | Dosierung | | --------------- | --------------------------------------- | | Tag 1–3 | 1,5 mg alle 2 h, max. 6 Tabletten/Tag | | Tag 4–12 | 1,5 mg alle 2,5 h, max. 5 Tabletten/Tag | | Tag 13–16 | 1,5 mg alle 3 h, max. 4 Tabletten/Tag | | Tag 17–20 | 1,5 mg alle 5 h, max. 3 Tabletten/Tag | | Tag 21–25 | 1,5 mg alle 6 h, max. 2 Tabletten/Tag | Der Rauchstopp soll spätestens bis Tag 5 erfolgen; dieses traditionelle 25-Tage-Schema wird in WHO-Unterlagen beschrieben [WHO Cytisin 2025](https://cdn.who.int/media/docs/default-source/2025-eml-expert-committee/addition-of-new-medicines/a.8_cytisine.pdf). **Cytisiniclin 3 mg:** | Schema | Dosierung | | --------- | -------------------------------------- | | 6 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | 12 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | Quit-Date | innerhalb der ersten 5 Behandlungstage | NICE aktualisierte 2025 die Empfehlungen zu Cytisiniclin und empfiehlt, das Quit-Date innerhalb der ersten 5 Behandlungstage zu vereinbaren [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). In einem Phase-3-RCT war Cytisiniclin 3 mg dreimal täglich Placebo überlegen; beim 6-Wochen-Kurs lagen die kontinuierlichen Abstinenzraten in Woche 3–6 bei 25,3% versus 4,4%, OR 8,0 [Cytisiniclin RCT](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37432430/). **Nebenwirkungen:** * Übelkeit * Dyspepsie * Schlafstörungen * Kopfschmerzen * Mundtrockenheit **Nicht einsetzen oder nur nach Spezialprüfung bei:** * Schwangerschaft und Stillzeit * Jugendlichen <18 Jahre * schwerer Nieren- oder Lebererkrankung * instabiler kardiovaskulärer Erkrankung * fehlender nationaler Zulassung oder unklarer Produktqualität NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 3.2.5 Kombinationstherapie und Eskalation #### Wann Kombinationstherapie? Kombinationstherapie ist sinnvoll bei: * FTND ≥6 * ≥20 Zigaretten/Tag * erste Zigarette ≤30 min nach Aufwachen * starkes Craving trotz Monotherapie * Rückfall innerhalb der ersten 2 Wochen * mehrere frühere erfolglose Rauchstoppversuche * stationärer Aufenthalt mit abruptem Rauchverbot * schwere COPD oder kardiovaskuläre Hochrisikosituation, wenn rascher Stopp prioritär ist #### Empfohlene Kombinationen | Kombination | Praktisches Schema | Einsatz | | ------------------------------- | --------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------- | | Pflaster + schnell wirksame NRT | 21 mg/24 h täglich + Kaugummi/Lutschtablette 2–4 mg bei Craving | Standard-Eskalation | | Bupropion + NRT | Bupropion SR 150 mg 1-0-1 + Pflaster 21 mg/24 h | bei starkem Craving, wenn keine Kontraindikationen | | Vareniclin + NRT-Pflaster | Vareniclin Standardschema + Pflaster, meist 14–21 mg/24 h | selektiv bei sehr hoher Abhängigkeit oder Rückfall | | Vareniclin + Bupropion | keine Routine | nur suchtmedizinisch/psychiatrisch erfahren | **Vareniclin plus Pflaster:** kann bei schwerer Abhängigkeit erwogen werden, ist aber nicht für alle Patientinnen und Patienten notwendig. Vor Einsatz: Übelkeit, Schlafstörung, psychiatrische Vorgeschichte und Blutdruck prüfen. **Bupropion plus NRT:** besonders bei hoher Abhängigkeit und depressiver Symptomatik, aber Blutdruck und Krampfrisiko beachten. #### Eskalationskriterien nach Therapiebeginn | Zeitpunkt | Problem | Maßnahme | | ---------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------------------------- | | vor Quit-Date | weiter geraucht, aber reduziert | Quit-Date bestätigen, Craving-Medikation ergänzen | | Tag 3–7 nach Quit-Date | starkes Craving | schnell wirksame NRT intensivieren oder Kombinations-NRT | | Woche 2 | wiederholte Ausrutscher | nicht abbrechen; Triggeranalyse, Dosisadhärenz prüfen | | Woche 4 | tägliches Rauchen | Therapiewechsel oder Kombination; intensivere Beratung | | Woche 12 | abstinent, hohes Rückfallrisiko | Verlängerung erwägen, Rückfallplan | | nach Rückfall | vollständiger Rückfall | neuer Quit-Date innerhalb 2–4 Wochen, anderes Regime | ### 3.3 Verhaltensbezogene Therapie #### Kurzintervention Kurzberatung muss konkret sein, nicht moralisch. Dauer: 30 Sekunden bis 3 Minuten. **Formulierung:** „Ihr Husten / Ihre COPD / Ihre KHK wird durch Rauchen wesentlich verschlechtert. Der wirksamste einzelne Behandlungsschritt ist vollständiger Rauchstopp. Ich empfehle Ihnen, innerhalb der nächsten 2 Wochen ein festes Rauchstoppdatum zu wählen. Ich kann Ihnen dafür heute Medikamente und Beratung anbieten.“ Die WHO empfiehlt diese Kurzberatung bei jedem Kontakt für Tabakkonsumierende als starke Empfehlung mit moderater Evidenzsicherheit [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Intensivere Beratung Wirksam sind strukturierte Einzelberatung, Gruppenprogramme und Telefonberatung. Praktisch sollte mindestens angeboten werden: | Intervention | Mindestintensität | | ------------------ | ------------------------------------------------------ | | Einzelberatung | 4–8 Kontakte à 10–30 min | | Gruppenprogramm | 4–8 Sitzungen, verhaltenstherapeutisch strukturiert | | Telefonberatung | proaktiv, mehrere Anrufe um Quit-Date | | digitale Programme | App/SMS/Web, ideal kombiniert mit persönlichem Kontakt | | stationäres Konsil | Beratung vor Entlassung plus Anschlusskontakt | **Inhalte jeder strukturierten Beratung:** 1. individuelle Risikosituation 2. Quit-Date 3. Umgang mit Craving: 4D-Regel – delay, deep breathe, drink water, do something else 4. Auslöserplan: Kaffee, Alkohol, Stress, Pausen, Autofahren 5. soziale Unterstützung 6. Rückfallprävention 7. Gewicht und Bewegung 8. Medikamentenadhärenz 9. Notfallplan bei Ausrutscher 10. Folgetermin #### Motivierende Intervention bei fehlender Aufhörbereitschaft Bei Patientinnen und Patienten ohne aktuellen Stoppwunsch: * Erlaubnis einholen: „Darf ich kurz sagen, was medizinisch am meisten helfen würde?“ * Relevanz herstellen: Erkrankungsbezug * Ambivalenz explorieren * keine Diskussion über Schuld * konkretes Wiedervorlageangebot * Reduktion nur als Brücke zum vollständigen Stopp ### 3.4 GKV-Verordnungsfähigkeit in Deutschland In Deutschland regelt **§ 20a SGB V** (eingeführt durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung, GVWG) seit dem 1. Januar 2022 die Erstattung von Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung. Demnach haben gesetzlich Versicherte bei schwerer Tabakabhängigkeit unter bestimmten Voraussetzungen einmalig innerhalb von 12 Monaten Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung (derzeit Bupropion und Vareniclin, sofern verfügbar und in der Arzneimittel-Richtlinie gelistet). **Zentrale gesetzliche und praktische Voraussetzungen für eine GKV-Erstattung:** * **Therapiebegleitung:** Die medikamentöse Behandlung muss zwingend im Rahmen eines strukturierten, evidenzbasierten und zertifizierten Tabakentwöhnungsprogramms (z. B. Verhaltenstherapie nach § 20 Abs. 2 SGB V) erfolgen. Eine reine medikamentöse Verschreibung ohne begleitendes Programm ist nicht erstattungsfähig. * **Schweregrad der Abhängigkeit:** Es muss eine schwere Tabakabhängigkeit vorliegen (üblicherweise dokumentiert durch einen Fagerström-Score von FTND ≥ 6 oder das Vorliegen von ICD-10 F17.2 mit dokumentierten Kriterien). * **Frequenzbegrenzung:** Der Anspruch besteht nur einmalig innerhalb von 12 Monaten. Ein erneuter Erstattungsversuch ist gesetzlich erst nach Ablauf dieser Frist zulässig. * **Ausschluss von OTC-Präparaten:** Nicht verschreibungspflichtige Nikotinersatzpräparate (NRT) wie Pflaster, Kaugummis oder Sprays sind von dieser gesetzlichen Erstattungsregelung nach § 34 Abs. 1 SGB V ("Lifestyle-Arzneimittel") weiterhin ausgeschlossen und müssen von den Patientinnen und Patienten selbst bezahlt werden (OTC/Selbstzahler), sofern keine regionalen Selektivverträge oder Modellprojekte bestehen. **Praxisorientierte Voraussetzungen zur Dokumentation in der Patientenakte:** | Bereich | Zu dokumentierende Kriterien / Nachweise | | --------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Diagnostik** | ICD-10 F17.2, Schweregrad (FTND ≥ 6), täglicher Konsum (Zigaretten/Tag, Pack-Years) | | **Programmteilnahme** | Nachweis der Anmeldung oder Teilnahme an einem zertifizierten Kurs nach § 20 SGB V (z. B. „Rauchfrei-Programm“) | | **Therapieplan** | Dokumentiertes gemeinsames Quit-Date, Behandlungsdauer (üblicherweise 8–12 Wochen) und Kontraindikationsprüfung | | **Verordnung** | Verordnung auf Kassenrezept (Muster 16 bzw. E-Rezept) unter Angabe der Diagnose und des begleitenden Programms | | **Verlauf** | Dokumentation von Abstinenz, Nebenwirkungen und Adhärenz bei Kontrollterminen (z. B. nach 1, 4 und 12 Wochen) | ### 3.5 Nicht-medikamentöse und supportive Maßnahmen #### Konkrete Maßnahmen | Problem | Maßnahme | | --------------------------- | -------------------------------------------------------------------------- | | Craving | schnell wirksame NRT, 4D-Regel, Trigger meiden | | Gewichtszunahme | Gewicht bei Start, nach 4 und 12 Wochen; Bewegung, proteinreiche Ernährung | | Schlafstörung | Koffein reduzieren, Pflaster nachts entfernen, Vareniclin-Dosis prüfen | | Obstipation | Flüssigkeit, Ballaststoffe, Bewegung, Macrogol bei Bedarf | | Stress | Atemtechniken, kurze Bewegung, Verhaltensexperimente | | Alkohol als Rückfalltrigger | Alkoholkarenz in den ersten 4 Wochen empfehlen | | rauchender Haushalt | gemeinsame Quit-Date-Planung, Rauchverbot in Wohnung/Auto | #### Häufige Therapiefehler 1. **Nur beraten, aber keine Medikation anbieten.** Bei täglichem Konsum und Stoppwunsch aktiv Pharmakotherapie vorschlagen. 2. **NRT unterdosieren.** Bei starker Abhängigkeit Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 3. **Quit-Date nicht festlegen.** Ohne Datum sinkt die Umsetzungswahrscheinlichkeit. 4. **Rückfall als Scheitern werten.** Stattdessen innerhalb von 2–4 Wochen neuen Stoppversuch planen. 5. **Bupropion ohne Krampfrisiko-Screening verordnen.** Immer Epilepsie, Essstörung, Alkoholentzug und MAO-Hemmer abfragen. 6. **Jugendliche wie Erwachsene behandeln.** Unter 18 Jahren keine Vareniclin-, Bupropion- oder Cytisiniclin-Routine. 7. **E-Zigaretten unkritisch als Therapie verordnen.** Evidenz und Leitlinienpositionen unterscheiden sich. *** ## 4. Besondere Patientengruppen ### 4.1 Schwangerschaft Schwangere sollen bei jedem Kontakt nach Tabakkonsum gefragt und klar zum vollständigen Rauchstopp beraten werden. First-Line sind psychosoziale Interventionen, nicht routinemäßig Pharmakotherapie. **Vorgehen:** 1. Konsum und Passivrauchexposition erfassen. 2. Sofortige, nicht stigmatisierende Empfehlung zum Rauchstopp. 3. Quit-Date möglichst innerhalb weniger Tage. 4. Partner und Haushalt einbeziehen. 5. Engmaschige Termine, z.B. alle 1–2 Wochen initial. 6. CO-Atemtest optional zur Rückmeldung. 7. Pharmakotherapie nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Psychosoziale Interventionen erhöhen in der Schwangerschaft die Abstinenzrate von 12,2% auf 16,4%, RR 1,35, in einer gepoolten Analyse von 97 Studien mit 26.637 Schwangeren [USPSTF Schwangerschaft](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Pharmakotherapie in der Schwangerschaft:** | Option | Einordnung | | -------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Beratung | First-Line | | NRT | ggf. individualisiert bei erfolgloser Beratung und hohem Konsum | | Bupropion | nicht routinemäßig | | Vareniclin | nicht routinemäßig | | Cytisin/Cytisiniclin | vermeiden | | E-Zigaretten | nicht als gesicherte Therapie empfehlen | Wenn NRT erwogen wird, sollte möglichst die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden; intermittierende Formen können bei geringerem Konsum bevorzugt werden, Pflaster bei starker Abhängigkeit nach geburtshilflicher Mitbeurteilung. ### 4.2 Jugendliche Bei Jugendlichen stehen Beratung, Eltern-/Familieneinbindung, Schule, Peer-Trigger und psychische Komorbidität im Vordergrund. **Vorgehen:** * vertrauliche Konsumanamnese * Nikotinprodukte inklusive Vapes aktiv erfragen * Motivation und psychische Belastung erfassen * Familienrauchverhalten ansprechen * digitale Unterstützung und engmaschige Kontakte nutzen * Komorbiditäten wie ADHS, Depression, Angst, Cannabis erfassen NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 4.3 Psychiatrische Komorbidität Psychiatrische Erkrankungen sind kein Grund, Rauchstopp aufzuschieben. Sie erhöhen aber den Bedarf an Monitoring. **Vor Start:** * aktuelle Depression, Manie, Psychose, Suizidalität erfassen * Substanzkonsum abfragen * Psychopharmaka prüfen * behandelnde Psychiatrie einbeziehen bei instabiler Erkrankung **Medikamentenwahl:** | Situation | Geeignet | Vorsicht | | ------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------- | | stabile Depression | Vareniclin, NRT, ggf. Bupropion | Suizidalität kontrollieren | | bipolare Störung | NRT, ggf. Vareniclin | Bupropion nur psychiatrisch abgestimmt | | Psychose | NRT, Vareniclin möglich | Clozapin-/Olanzapinspiegel beachten | | Alkoholabhängigkeit | NRT, Vareniclin | Bupropion bei Entzug kontraindiziert | | Essstörung | NRT, Vareniclin | Bupropion kontraindiziert | Im EAGLES-RCT waren Vareniclin und Bupropion auch bei Rauchenden mit psychiatrischer Vorgeschichte nicht mit einem signifikanten Anstieg moderater bis schwerer neuropsychiatrischer Ereignisse gegenüber Placebo oder Nikotinpflaster verbunden [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). **Wichtiger pharmakokinetischer Fallstrick:** Rauchstopp reduziert die Induktion von CYP1A2 durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe aus Tabakrauch. Dadurch können Spiegel von Clozapin, Olanzapin, Theophyllin und teils Koffein steigen. Bei Clozapin: Spiegelkontrolle und Dosisanpassung innerhalb der ersten 1–2 Wochen planen. ### 4.4 Kardiovaskuläre Erkrankung Rauchstopp ist bei KHK, pAVK, Schlaganfall und Herzinsuffizienz eine der wirksamsten Sekundärpräventionsmaßnahmen. **Vorgehen:** * bei stabiler kardiovaskulärer Erkrankung: Vareniclin oder NRT möglich * bei akutem Koronarsyndrom: Rauchstopp sofort; Medikation individuell mit Kardiologie * Blutdruckkontrolle bei Bupropion * Palpitationen unter NRT abklären, aber nicht automatisch Therapie abbrechen * Entlassmanagement mit Medikation und Folgetermin vor Entlassung ### 4.5 COPD und pneumologische Erkrankungen Bei COPD ist vollständiger Rauchstopp die wichtigste krankheitsmodifizierende Intervention. **Praktischer COPD-Plan:** 1. Spirometrie dokumentieren. 2. Rauchstopp als Bestandteil des COPD-Aktionsplans. 3. Bei hoher Abhängigkeit direkt Kombinations-NRT oder Vareniclin. 4. Exazerbationsbesuch immer als „teachable moment“ nutzen. 5. Inhalationstechnik, Impfungen und Rehabilitation parallel optimieren. ### 4.6 Stationäre Behandlung Jede stationäre Aufnahme ist eine Entwöhnungschance, besonders wegen Rauchverbot, akuter Erkrankung und hoher Motivation. **Aufnahmetag:** * Rauchstatus in Aufnahmebogen * Entzugssymptome antizipieren * NRT innerhalb der ersten 24 Stunden anbieten * bei ≥10 Zigaretten/Tag: Pflaster 21 mg/24 h * bei Craving: zusätzlich Kaugummi/Lutschtablette/Spray * Entlassrezept und Anschlussberatung planen **Stationäres Standardschema:** | Konsum | Stationäre NRT | | ---------------------- | -------------------------------------------------- | | <10 Zigaretten/Tag | Kaugummi/Lutschtablette 2 mg bei Bedarf | | 10–19 Zigaretten/Tag | Pflaster 14–21 mg/24 h + Bedarf | | ≥20 Zigaretten/Tag | Pflaster 21 mg/24 h + 4 mg Kaugummi/Lutschtablette | | erste Zigarette ≤5 min | Kombination von Beginn an | *** ## 5. E-Zigaretten, erhitzte Tabakprodukte und Harm Reduction ### 5.1 E-Zigaretten Die Evidenzlage zu nikotinhaltigen E-Zigaretten ist differenziert: Systematische Reviews zeigen ein Wirksamkeitssignal für Rauchstopp, während manche Leitlinien wegen Langzeitsicherheit, Produktheterogenität und regulatorischer Unsicherheit keine gesicherte ärztliche Empfehlung aussprechen. Cochrane ordnete 2023 nikotinhaltige E-Zigaretten neben Vareniclin und Cytisin als besonders wirksame Rauchstoppoptionen für langfristige Abstinenz ein [Cochrane 2023](https://www.cochrane.org/news/e-cigarettes-varenicline-and-cytisine-are-most-effective-stop-smoking-aids-analysis-over-150000). Die USPSTF bewertet die Evidenz für E-Zigaretten als ärztliche Rauchstoppintervention dagegen als unzureichend [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Praxisempfehlung:** * First-Line bleiben Vareniclin, NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin plus Beratung. * E-Zigaretten nicht als gleichwertige Standardtherapie verordnen. * Wenn Patient bereits vollständig von Zigaretten auf E-Zigaretten gewechselt ist: vollständige Tabakabstinenz anerkennen, aber langfristiges Ziel Nikotinfreiheit besprechen. * Dual Use aktiv vermeiden: gleichzeitiges Rauchen und Dampfen erhält Schadstoffexposition. * Jugendliche, Schwangere und Nichtrauchende sollen keine E-Zigaretten verwenden. ### 5.2 Erhitzte Tabakprodukte Erhitzte Tabakprodukte enthalten Tabak und Nikotin. Sie sind keine evidenzbasierte Rauchstopptherapie. Schadstoffprofile können gegenüber verbrannten Zigaretten reduziert sein, aber es besteht weiterhin Nikotinabhängigkeit und Exposition gegenüber toxischen Substanzen. **Praxisempfehlung:** * nicht als medizinische Entwöhnungstherapie empfehlen * vollständigen Rauchstopp als Ziel beibehalten * bei Umstieg ohne vollständige Abstinenz: als Dual Use dokumentieren * Standardtherapie aktiv anbieten ### 5.3 Harm Reduction Harm Reduction kann ein Zwischenziel sein, wenn ein Patient einen vollständigen Rauchstopp aktuell ablehnt. Medizinisches Ziel bleibt vollständige Abstinenz von verbranntem Tabak. **Sinnvolle Rangfolge:** 1. vollständiger Stopp aller Tabakprodukte 2. vollständiger Stopp verbrannten Tabaks mit evidenzbasierter Entwöhnung 3. zeitlich befristete Reduktion mit Quit-Date 4. Schadensminderung ohne Quit-Date nur als niedrigschwelliger Kontakt, nicht als Endziel *** ## 6. Management & Verlaufskontrolle ### 6.1 Ambulant versus stationär #### Ambulant behandeln, wenn: * keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung * keine schwere psychiatrische Dekompensation * keine akute internistische Notfallindikation * Patient kann Medikation einnehmen und Folgekontakte wahrnehmen * Schwangerschaft ohne akute geburtshilfliche Komplikation * stabile KHK/COPD #### Stationäre Aufnahme erwägen, wenn: * Suizidalität, Psychose, schwere Depression * komplexe Mehrfachabhängigkeit mit Entzugsrisiko * akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall, schwere COPD-Exazerbation * respiratorische Insuffizienz * Tumorverdacht mit Red Flags * Schwangerschaft mit schwerer psychosozialer Gefährdung * fehlende ambulante Steuerbarkeit bei schwerer Komorbidität #### Intensivstation Tabakabhängigkeit allein ist keine ICU-Indikation. Intensivmedizinische Behandlung richtet sich nach Komorbiditäten: * respiratorische Insuffizienz mit NIV-/Intubationsbedarf * Schock * akutes Koronarsyndrom mit Instabilität * schwere Arrhythmien * Bewusstseinsstörung * schwere Intoxikation oder Delir * akute Suizidgefahr mit intensivpflichtiger somatischer Komplikation ### 6.2 Monitoring #### Standard-Verlauf nach Quit-Date | Zeitpunkt | Inhalt | | ----------------------- | -------------------------------------------------------------- | | Starttermin | Diagnose, FTND, Quit-Date, Medikament, Nebenwirkungen erklären | | 2–3 Tage vor Quit-Date | Adhärenz, Nebenwirkungen, Triggerplan | | 3–7 Tage nach Quit-Date | Abstinenz, Craving, Entzug, Dosisanpassung | | Woche 2 | Ausrutscher, Schlaf, Stimmung, Blutdruck bei Bupropion | | Woche 4 | Therapieadhärenz, Gewicht, CO optional | | Woche 8–12 | Fortführen, Beenden oder Verlängern | | Monat 6 | Rückfallprävention | | Monat 12 | Langzeitabstinenz, erneute Prävention | #### Was aktiv kontrollieren? | Therapie | Kontrolle | | -------------------- | ------------------------------------------------------------------ | | Vareniclin | Übelkeit, Schlaf, Stimmung, Suizidgedanken, Nierenfunktion bei CKD | | NRT | Haut, Schlaf, Palpitationen, Unterdosierung, korrekte Anwendung | | Bupropion | Blutdruck, Insomnie, Angst, Krampfrisiko, Interaktionen | | Cytisin/Cytisiniclin | GI-Symptome, Schlaf, Zulassung/Dosistreue | | alle | Abstinenz, Craving, Rückfalltrigger, Gewicht | ### 6.3 Entlasskriterien und Nachsorge Bei stationären Patientinnen und Patienten sollte niemand mit bloßer Empfehlung „Rauchstopp“ entlassen werden. **Entlasscheckliste:** * Rauchstatus dokumentiert * Entzugsmedikation während Aufenthalt angeboten * Quit-Date oder Abstinenzstatus dokumentiert * Rezept oder Medikationsplan vorhanden * Beratungstermin oder Telefonberatung vermittelt * Hausarzt/Facharzt informiert * Rückfallplan schriftlich * bei Clozapin/Olanzapin/Theophyllin: Spiegel-/Dosisplan * bei COPD/KHK: Rauchstopp im Entlassbrief als Therapieziel *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf und Prognose Tabakabhängigkeit verläuft häufig chronisch-rezidivierend. Mehrere Rauchstoppversuche sind normal. Die Erfolgswahrscheinlichkeit steigt deutlich durch Kombination aus Beratung, Pharmakotherapie und strukturierter Nachsorge. **Prognostisch günstige Faktoren:** * festes Quit-Date * Pharmakotherapie in ausreichender Dosis * Kombinations-NRT bei hoher Abhängigkeit * soziale Unterstützung * kein rauchender Haushalt * frühe Kontrolle nach Quit-Date * Umgang mit Alkohol- und Stress-Triggern **Prognostisch ungünstige Faktoren:** * erste Zigarette ≤5 Minuten * FTND ≥8 * psychiatrische Komorbidität unbehandelt * Alkohol- oder Cannabiskonsum * rauchender Partner * frühere Rückfälle in den ersten 7 Tagen * starke Gewichtssorge * fehlende Nachsorge ### 7.2 Komplikationen #### Komplikationen der Tabakabhängigkeit | Komplikation | Warnsignale | Management | | ------------------------------ | --------------------------------------------------- | -------------------------------------------- | | COPD | Dyspnoe, Husten, Sputum | Spirometrie, Rauchstopp, inhalative Therapie | | Lungenkarzinom | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Bildgebung, Pneumologie | | KHK / ACS | Thoraxschmerz, Belastungsdyspnoe | Notfalldiagnostik, Sekundärprävention | | pAVK | Claudicatio, Ruheschmerz | ABI, Gefäßmedizin, Rauchstopp | | Schlaganfall | FAST-Symptome | Stroke Unit | | Schwangerschaftskomplikationen | fetale Wachstumsrestriktion, Plazentaprobleme | geburtshilfliche Mitbetreuung | | perioperative Komplikationen | Wundheilungsstörung, pulmonale Komplikationen | präoperativer Rauchstopp, NRT | #### Komplikationen des Rauchstopps | Problem | Häufigkeit / Relevanz | Management | | ------------------- | ------------------------------ | ------------------------------------------------ | | Craving | sehr häufig in ersten 2 Wochen | NRT-Bedarf erhöhen, Triggerplan | | Reizbarkeit | häufig | Beratung, Schlaf, Bewegung | | Schlafstörung | häufig, auch medikamentös | Dosiszeitpunkt prüfen, Pflaster nachts entfernen | | Gewichtszunahme | häufig | Ernährung, Bewegung, ggf. Bupropion erwägen | | depressive Symptome | relevant bei Vorgeschichte | engmaschig, Suizidalität prüfen | | Rückfall | häufig | sofortiger Wiederbeginn, kein Therapieabbruch | *** ## 8. Kurzzusammenfassung für die klinische Anwendung 1. Jeden Erwachsenen systematisch nach Tabak- und Nikotinkonsum fragen. 2. Mindestens Zigaretten/Tag, Pack-Years und Zeit bis zur ersten Zigarette dokumentieren. 3. Bei Stoppwunsch Quit-Date innerhalb von 1–2 Wochen festlegen. 4. Nichtschwangeren Erwachsenen mit Abhängigkeit Pharmakotherapie plus Beratung anbieten. 5. First-Line: Vareniclin, Kombinations-NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Patient, Kontraindikationen und Verfügbarkeit. 6. Bei hoher Abhängigkeit nicht mit niedrig dosierter NRT-Monotherapie beginnen, sondern Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 7. Bupropion nie ohne Prüfung auf Krampfanamnese, Essstörung, MAO-Hemmer und Alkohol-/Benzodiazepinentzug verordnen. 8. Schwangerschaft: psychosoziale Intervention First-Line; Pharmakotherapie nur individualisiert. 9. Unter 18 Jahren kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin anbieten. 10. E-Zigaretten nicht als Standardtherapie verordnen; Dual Use aktiv vermeiden.28:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Pneumologie"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Tabakabhängigkeit"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"0f98f2d5-6773-4e39-a95b-cfccde0cdfa9","title":"Tabakabhängigkeit","slug":"tabakabhngigkeit","content":"$33","current_version":3,"category":"pneumologie","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:13:01.38725+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Pneumologie"},"exportContent":"$34","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}] 35:T155ee, # Tabakabhängigkeit ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Tabakabhängigkeit ist eine chronisch-rezidivierende Suchterkrankung, bei der wiederholter Tabak- oder Nikotinkonsum trotz gesundheitlicher, psychischer oder sozialer Schäden fortgesetzt wird. Klinisch relevant ist nicht nur die formale Abhängigkeitsdiagnose, sondern jeder aktuelle Konsum von verbranntem Tabak, weil bereits kurze ärztliche Interventionen die Abstinenzwahrscheinlichkeit erhöhen. **Klassifikation:** | System | Diagnose / Begriff | Praktische Anwendung | | ---------------- | ------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------- | | ICD-10 | F17.2 Abhängigkeitssyndrom durch Tabak | Dokumentation, Abrechnung, Behandlungsplanung | | ICD-11 | Disorders due to use of nicotine | moderner Suchtbegriff inklusive Nikotinprodukte | | DSM-5 | Tobacco Use Disorder | Schweregrad: mild 2–3, moderat 4–5, schwer ≥6 Kriterien | | Klinische Praxis | Tabakkonsum, schädlicher Gebrauch, Nikotinabhängigkeit | entscheidend für Interventionsintensität und Pharmakotherapie | Eine formale Diagnose ist besonders erforderlich bei: Verordnung erstattungsfähiger Entwöhnungsmedikation, suchtmedizinischer Behandlung, psychiatrischer Komorbidität, Arbeits-/Rehabilitationsmedizin, stationärer Entwöhnungsplanung und Dokumentation einer schweren Abhängigkeit. Die deutsche S3-Leitlinie adressiert Screening, Diagnostik, Behandlung und Versorgungsorganisation bei schädlichem und abhängigem Tabakkonsum und ist für den deutschsprachigen Versorgungskontext die zentrale Referenz, wobei der Aktualisierungsstand zu prüfen ist [AWMF S3-Leitlinie](https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/rauchen-und-tabakabhaengigkeit-screening-diagnostik-und-behandlung-1). ### 1.2 Epidemiologie Tabakkonsum ist einer der wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, COPD, Lungenkarzinom, andere Malignome, Schwangerschaftskomplikationen und perioperative Komplikationen. Klinisch relevant ist vor allem, dass Tabakabhängigkeit häufig unterdiagnostiziert und unterbehandelt bleibt: Viele Patientinnen und Patienten werden zwar nach dem Rauchstatus gefragt, erhalten aber keine konkrete Quit-Date-Planung, keine Pharmakotherapie und keine strukturierte Verlaufskontrolle. Für die Praxis sollte jede Anamnese mindestens folgende Kenngrößen enthalten: * aktueller Status: täglich, gelegentlich, ehemalig, nie * Produkt: Zigarette, Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, erhitzter Tabak, rauchloser Tabak * Konsummenge: Zigaretten/Tag oder Gramm Tabak/Tag * Pack-Years: Packungen/Tag × Jahre * Zeit bis zur ersten Zigarette nach dem Aufwachen * frühere Rauchstoppversuche, Dauer der Abstinenz, Rückfallauslöser * bisherige Medikamente und Nebenwirkungen * Motivation: sofort, innerhalb 30 Tage, später, aktuell nicht bereit ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Nikotin bindet an nikotinische Acetylcholinrezeptoren, insbesondere α4β2-Rezeptoren im mesolimbischen Belohnungssystem. Dies führt zu Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens, positiver Verstärkung und Konditionierung. Chronischer Konsum verursacht neuroadaptive Veränderungen mit Toleranz, Entzugssymptomen und Craving. **Typische Entzugssymptome** beginnen innerhalb von Stunden, erreichen meist nach 2–3 Tagen ein Maximum und klingen über 2–4 Wochen ab: * starkes Rauchverlangen * Reizbarkeit, Unruhe, Angst * depressive Verstimmung * Konzentrationsstörungen * Schlafstörungen * gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme * Obstipation Die Pharmakotherapie wirkt entweder durch Nikotinrezeptor-Partialagonismus, Substitution oder Modulation dopaminerger/noradrenerger Systeme. Vareniclin und Cytisin/Cytisiniclin sind Partialagonisten an nikotinischen Rezeptoren; Nikotinersatztherapie reduziert Entzug und Craving; Bupropion hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese #### Typische Symptome Tabakabhängigkeit zeigt sich nicht durch ein einzelnes Leitsymptom, sondern durch Konsummuster und Kontrollverlust: * täglicher Konsum, oft automatisiert * erste Zigarette kurz nach dem Aufwachen * erfolglose Reduktions- oder Abstinenzversuche * Craving bei Rauchverbot, Krankheit oder stationärer Aufnahme * Fortsetzen trotz COPD, KHK, pAVK, Schlaganfall, Tumorerkrankung oder Schwangerschaft * Entzugssymptome bei Abstinenz * Vermeidung rauchfreier Situationen #### Wichtige anamnestische Fragen Bei jedem erwachsenen Patienten sollte der Rauchstatus aktiv erhoben werden. Die WHO empfiehlt bei jedem Gesundheitskontakt eine strukturierte Kurzberatung für Tabakkonsumierende von 30 Sekunden bis 3 Minuten [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). **Minimalanamnese in 60 Sekunden:** 1. „Rauchen oder verwenden Sie aktuell Nikotin- oder Tabakprodukte?“ 2. „Wie viele Zigaretten pro Tag?“ 3. „Wie schnell nach dem Aufwachen rauchen Sie die erste Zigarette?“ 4. „Möchten Sie in den nächsten 30 Tagen aufhören?“ 5. „Haben Sie schon einmal Medikamente oder Beratung zum Rauchstopp genutzt?“ 6. „Gab es Nebenwirkungen, Rückfälle oder besondere Auslöser?“ 7. „Sind Sie schwanger, planen Sie eine Schwangerschaft oder stillen Sie?“ 8. „Bestehen Krampfanfälle, Essstörung, bipolare Störung, schwere Depression oder Suizidalität?“ 9. „Welche Medikamente nehmen Sie ein?“ 10. „Gab es kürzlich Myokardinfarkt, instabile Angina, Schlaganfall oder schwere Arrhythmien?“ #### Red Flags Tabakabhängigkeit selbst ist meist kein Notfall. Red Flags betreffen Komorbiditäten, Entzugssituationen oder Kontraindikationen: * akute Suizidalität, Psychose, schwere depressive Episode * Delir, schwere Agitation oder Intoxikation durch andere Substanzen * akutes Koronarsyndrom, instabile Angina, dekompensierte Herzinsuffizienz, Schlaganfall * Schwangerschaft mit fortgesetztem starkem Rauchen * COPD-Exazerbation, respiratorische Insuffizienz * Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten, Thoraxschmerz * Krampfanamnese oder Essstörung vor Bupropion-Verordnung * Minderjährige mit Wunsch nach Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin ### 2.2 Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung dient nicht der Sicherung der Abhängigkeitsdiagnose, sondern der Erfassung tabakassoziierter Schäden und Therapiehindernisse. **Basisuntersuchung:** * Blutdruck, Puls, Gewicht, BMI * Atemfrequenz, SpO₂ bei respiratorischen Symptomen * Auskultation der Lunge: Giemen, verlängertes Exspirium, Rasselgeräusche * kardiovaskulär: Rhythmus, Herzgeräusche, periphere Pulse * Mundhöhle: Leukoplakie, Zahnstatus, Schleimhautläsionen * Haut/Finger: Nikotinverfärbung, Trommelschlegelfinger * neurologisch/psychiatrisch: Vigilanz, Stimmung, Suizidalität, Entzugssymptome ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik #### 1. Basisdiagnostik in Praxis, Ambulanz oder Notaufnahme **Schritt 1: Konsumstatus erheben und dokumentieren** Dokumentieren: * aktueller Tabakkonsum: ja/nein * Produktart * Zigaretten/Tag * Pack-Years * Zeit bis erste Zigarette * Aufhörbereitschaft * ICD-10 F17.2, falls Abhängigkeitskriterien erfüllt Die USPSTF empfiehlt, alle Erwachsenen nach Tabakkonsum zu fragen, zum Rauchstopp zu raten und nichtschwangeren Erwachsenen Verhaltensintervention plus zugelassene Pharmakotherapie anzubieten [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Schritt 2: Abhängigkeitsschwere einschätzen** Pragmatische Soforteinschätzung und standardisierte Messung mit dem **Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTND)**: | Frage | Antwortmöglichkeit | Punkte | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------- | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Innerhalb von 5 Minuten | 3 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 6 bis 30 Minuten | 2 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 31 bis 60 Minuten | 1 Punkt | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Nach mehr als 60 Minuten | 0 Punkte | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Ja | 1 Punkt | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Nein | 0 Punkte | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Die erste am Morgen | 1 Punkt | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Jede andere | 0 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 31 oder mehr | 3 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 21 bis 30 | 2 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 11 bis 20 | 1 Punkt | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | Bis zu 10 | 0 Punkte | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Ja | 1 Punkt | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Nein | 0 Punkte | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Ja | 1 Punkt | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Nein | 0 Punkte | **Auswertung und Interpretation des Gesamtscores:** | Gesamtpunktzahl | Abhängigkeitsschwere | Klinische Interpretation & Konsequenz | | --------------- | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **0–2 Punkte** | Sehr geringe Abhängigkeit | Entzugssymptome unwahrscheinlich; primär verhaltensbezogene Beratung. | | **3–4 Punkte** | Geringe Abhängigkeit | Nikotinersatztherapie (NRT) bei Bedarf oder gering dosiert erwägen. | | **5 Punkte** | Mittlere Abhängigkeit | Körperliche Abhängigkeit vorhanden; medikamentöse Unterstützung empfohlen. | | **6–7 Punkte** | Hohe Abhängigkeit | Deutliche körperliche Abhängigkeit; medikamentöse First-Line-Therapie (z. B. Kombi-NRT oder Vareniclin) dringend empfohlen. | | **8–10 Punkte** | Sehr hohe Abhängigkeit | Schwere körperliche Abhängigkeit; hochdosierte Kombinationstherapie und intensive verhaltenstherapeutische Begleitung indiziert. | Zusätzlich gelten im Praxisalltag folgende pragmatische Einzelschwellenwerte als Indikatoren für eine hohe Abhängigkeit: * Zigaretten/Tag ≥ 10 (relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich) * Zigaretten/Tag ≥ 20 (hohe Abhängigkeit, Pharmakotherapie indiziert) * Erste Zigarette ≤ 30 min nach dem Aufwachen (deutliche Nikotinabhängigkeit) * Erste Zigarette ≤ 5 min nach dem Aufwachen (schwere Abhängigkeit wahrscheinlich) | Parameter | Schwelle | Interpretation | | --------------- | ---------------------- | --------------------------------------------------- | | Zigaretten/Tag | ≥10 | relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich | | Zigaretten/Tag | ≥20 | hohe Abhängigkeit, meist Pharmakotherapie indiziert | | erste Zigarette | ≤30 min nach Aufwachen | deutliche Nikotinabhängigkeit | | erste Zigarette | ≤5 min nach Aufwachen | schwere Abhängigkeit wahrscheinlich | | FTND | 0–2 | sehr geringe Abhängigkeit | | FTND | 3–4 | geringe bis mittlere Abhängigkeit | | FTND | 5 | mittlere Abhängigkeit | | FTND | 6–7 | hohe Abhängigkeit | | FTND | 8–10 | sehr hohe Abhängigkeit | **Schritt 3: Aufhörbereitschaft klären** * bereit innerhalb 30 Tage: Quit-Date festlegen, Pharmakotherapie anbieten, Beratung planen * ambivalent: motivierende Kurzintervention, Vorteile/Nachteile, erneuter Termin * nicht bereit: klare Empfehlung, niedrigschwellige Wiedervorlage, Harm-Reduction nur als Zwischenziel, nicht als Endpunkt #### 2. Bestätigungsdiagnostik ambulant oder stationär Eine formale Diagnose nach ICD-10 oder DSM-5 ist indiziert bei: * geplanter medikamentöser Entwöhnung * schwerer Abhängigkeit * psychiatrischer Komorbidität * Schwangerschaft * Jugendlichen * stationärer Aufnahme * wiederholten Rückfällen * sozialmedizinischer oder rehabilitativer Fragestellung * GKV-Verordnungsprüfung bei Entwöhnungsmedikation **ICD-10-Abhängigkeitssyndrom:** Diagnose, wenn innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 3 Kriterien vorlagen: 1. starker Wunsch oder Zwang zu konsumieren 2. verminderte Kontrollfähigkeit 3. körperliches Entzugssyndrom 4. Toleranzentwicklung 5. Vernachlässigung anderer Interessen 6. Fortsetzen trotz schädlicher Folgen **DSM-5 Tobacco Use Disorder:** 11 Kriterien; Schweregrad nach Anzahl: * mild: 2–3 Kriterien * moderat: 4–5 Kriterien * schwer: ≥6 Kriterien #### 3. Erweiterte Diagnostik Erweiterte Diagnostik ist nicht zur Diagnose der Tabakabhängigkeit erforderlich, sondern zur Abklärung tabakassoziierter Erkrankungen: | Situation | Diagnostik | | --------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | chronischer Husten, Dyspnoe, Sputum | Spirometrie mit Bronchodilatationstest | | COPD-Verdacht | FEV₁/FVC postbronchodilatatorisch <0,70 | | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Röntgen-Thorax, ggf. CT-Thorax | | KHK-Symptome | EKG, Troponin, kardiologische Abklärung | | pAVK-Symptome | Knöchel-Arm-Index, Duplexsonographie | | Schwangerschaft | CO-Atemtest optional, geburtshilfliche Mitbetreuung | | unklarer Abstinenzstatus | CO-Atemtest oder Cotinin | ### 2.4 Laborparameter #### Basis-Labor Für die reine Tabakabhängigkeit ist kein Labor erforderlich. Labor ist sinnvoll vor Pharmakotherapie oder bei Komorbidität: | Parameter | Wann bestimmen? | Relevanz | | -------------------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------- | | Kreatinin/eGFR | vor Vareniclin bei Alter, CKD, Multimorbidität | Dosisanpassung bei schwerer Niereninsuffizienz | | ALT/AST, γ-GT | vor Bupropion bei Lebererkrankung, Alkoholabhängigkeit | Sicherheitsbewertung | | Natrium, Glukose | bei Krampfrisiko, Diuretika, Essstörung | Bupropion-Risiko | | Schwangerschaftstest | bei möglicher Schwangerschaft | Pharmakotherapieentscheidung | | HbA1c/Lipide | kardiometabolisches Risiko | Prävention und Motivation | | Blutbild | bei Tumor-/Entzündungsverdacht | Differenzialdiagnostik | #### Spezial-Labor **Cotinin** im Urin, Speichel oder Serum kann Nikotinexposition objektivieren, ist aber nicht routinemäßig erforderlich. Es ist hilfreich bei Studien, Transplantationsmedizin, Schwangerschaft mit unklarer Exposition oder arbeitsmedizinischen Fragestellungen. **CO-Atemtest** misst Kohlenmonoxid in der Ausatemluft: * <5–6 ppm: typischer Nichtraucherbereich * 6–10 ppm: Passivrauch, Gelegenheitskonsum oder länger zurückliegender Konsum möglich * 10 ppm: aktives Rauchen wahrscheinlich CO fällt rasch ab; nach 24 Stunden Abstinenz kann der Wert deutlich niedriger sein. Cotinin bleibt länger nachweisbar und eignet sich besser für Expositionsnachweis über mehrere Tage. ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung ist nicht Bestandteil der Abhängigkeitsdiagnostik. Sie ist indiziert bei Symptomen oder Screening-Fragestellungen. | Indikation | Verfahren | Erwartete / relevante Befunde | | ---------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | Hämoptysen, B-Symptomatik, neu aufgetretener Thoraxschmerz | Röntgen-Thorax, ggf. CT | Raumforderung, Infiltrat, Atelektase, Pleuraerguss | | COPD- oder Emphysemverdacht mit unklarer Klinik | CT-Thorax selektiv | Emphysem, Bronchiektasen, Tumorzeichen | | akute Dyspnoe | Röntgen-Thorax, BGA, ggf. CT-Angiographie | Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie | | Lungenkrebsscreening | Niedrigdosis-CT nach nationalem Programm | Rundherde, Lung-RADS-ähnliche Risikostratifizierung | ### 2.6 Apparative & funktionelle Diagnostik #### Spirometrie **Indikation:** * aktuelle oder ehemalige Rauchende mit Dyspnoe, chronischem Husten, Sputum oder Belastungsintoleranz * häufige Bronchitiden * präoperative Risikoeinschätzung bei pulmonalen Symptomen * COPD-Verdacht **Interpretation:** * COPD: postbronchodilatatorische FEV₁/FVC <0,70 * Schweregrad nach FEV₁ % Soll * Verlaufskontrolle bei COPD unabhängig von Rauchstopptherapie #### EKG **Indikation:** * Thoraxschmerz, Palpitationen, Synkope * bekannte KHK, Herzinsuffizienz, Arrhythmie * geplanter Rauchstopp bei instabiler kardiovaskulärer Erkrankung nicht wegen Medikamentensicherheit allein, sondern zur Komorbiditätssteuerung #### CO-Atemtest **Indikation:** * motivierende Rückmeldung * objektive Verlaufskontrolle * Schwangerschaft * stationäre Programme * unklare Angaben **Durchführung:** Patient hält nach Inspiration kurz die Luft an und atmet langsam in das Messgerät aus. Werte sollten im Verlauf mit gleichem Gerät interpretiert werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen #### Diagnostische Tests Für Tabakabhängigkeit gibt es keinen biologischen Goldstandard. Die Diagnose ist klinisch. FTND, DSM-5 und ICD-10 messen unterschiedliche Dimensionen: | Instrument | Stärke | Limitation | | ----------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------- | | FTND | schnell, quantifiziert körperliche Nikotinabhängigkeit | erfasst psychische Abhängigkeit und soziale Trigger nur begrenzt | | DSM-5 | umfassendes Suchtmodell, Schweregrad | etwas zeitaufwendiger | | ICD-10 | abrechnungs- und dokumentationsrelevant | weniger granular | | CO-Atemtest | objektiviert kürzliches Rauchen | kurze Halbwertszeit, falsch niedrig nach Abstinenz | | Cotinin | objektiviert Nikotinexposition | unterscheidet Tabak nicht sicher von NRT/E-Zigarette | #### Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten | Problem | Abgrenzung | | -------------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Cannabis- oder Mischkonsum | Produktanamnese, Urintoxikologie bei Bedarf | | Angststörung | Craving/Entzug vs. spontane Panikattacken | | Depression | Stimmung vor und nach Abstinenz, Suizidalität | | ADHS | Impulsivität, Substanzkonsum, Konzentrationsstörung | | Alkoholabhängigkeit | häufige Koabhängigkeit, erhöhtes Krampfrisiko bei Bupropion | | COPD | Spirometrie statt Symptomdiagnose | | Lungenkarzinom | Red Flags, Bildgebung | #### Häufige Fehler in der Diagnostik 1. **Nur „Raucher: ja/nein“ dokumentieren.** Besser: Menge, Pack-Years, erste Zigarette, Produkt, Aufhörbereitschaft erfassen. 2. **Keine Abhängigkeitsschwere bestimmen.** Besser: FTND oder mindestens Zigaretten/Tag plus Zeit bis erste Zigarette. 3. **Rauchstoppbereitschaft nicht konkretisieren.** Besser: „Wollen Sie innerhalb der nächsten 30 Tage aufhören?“ 4. **Komorbiditäten übersehen.** Besser: COPD-, KHK-, Tumor- und psychiatrische Red Flags aktiv abfragen. 5. **E-Zigaretten als „Nichtrauchen“ dokumentieren.** Besser: Nikotin-/Tabakprodukt getrennt erfassen. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Tabakabhängigkeit wird grundsätzlich ambulant behandelt. Stationäre Aufnahme ist nur bei Komorbidität, akuter Eigen-/Fremdgefährdung, schwerer psychiatrischer Dekompensation oder ohnehin bestehender stationärer Behandlungsindikation erforderlich. Jede stationäre Aufnahme wegen anderer Erkrankung soll aktiv für Rauchstopp genutzt werden. #### Sofortalgorithmus für die Praxis **Bei jedem Kontakt:** 1. Ask: Tabak-/Nikotinstatus erheben. 2. Advise: klar, persönlich und krankheitsbezogen zum vollständigen Rauchstopp raten. 3. Assess: Aufhörbereitschaft innerhalb 30 Tage klären. 4. Assist: Quit-Date, Beratung, Pharmakotherapie. 5. Arrange: Kontakt nach 1 Woche, dann nach 4 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten. Die WHO empfiehlt bei allen Tabakkonsumierenden systematische Kurzberatung bei jedem Gesundheitskontakt; für aufhörbereite Personen sollen intensivere Verhaltensangebote ergänzt werden [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Was verschreibe ich morgen früh? | Patientensituation | Bevorzugte Option | | ------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------ | | nichtschwanger, ≥18 Jahre, täglich ≥10 Zigaretten | Vareniclin oder Kombinations-NRT | | hohe Abhängigkeit, erste Zigarette ≤30 min | Vareniclin oder Pflaster + schnell wirksame NRT | | depressive Symptome, keine Kontraindikationen | Bupropion SR erwägen | | Vareniclin nicht verfügbar / nicht gewünscht | Kombinations-NRT oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Zulassung | | Schwangerschaft | primär intensive psychosoziale Intervention; Pharmakotherapie nur individualisiert | | Jugendliche <18 Jahre | Beratung, Familien-/Umfeldintervention; kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin | | psychiatrische Erkrankung stabil | Vareniclin, NRT oder Bupropion nach Kontraindikationsprüfung möglich | | akutes Koronarsyndrom / instabile Erkrankung | Rauchstopp sofort, Medikation interdisziplinär und risikoadaptiert | Die WHO-Leitlinie 2024 nennt Vareniclin, Nikotinersatztherapie, Bupropion und Cytisin als pharmakologische Optionen für erwachsene Rauchende mit Rauchstoppwunsch [WHO Leitlinie 2024](https://www.who.int/publications/i/item/9789240096431). ### 3.2 Medikamentöse Therapie #### Grundsätze * Pharmakotherapie ist bei nichtschwangeren Erwachsenen mit täglichem Konsum, Entzugssymptomen, früheren Rückfällen oder hoher Abhängigkeit First-Line. * Kombination mit Verhaltensintervention ist wirksamer als alleinige Beratung oder alleinige Medikation. * Quit-Date vor Therapiebeginn schriftlich festlegen. * Erste Kontrolle spätestens 7 Tage nach Quit-Date. * Rückfall ist kein Therapieversagen, sondern Anlass zur Anpassung. Die USPSTF empfiehlt für nichtschwangere Erwachsene die Kombination aus Verhaltensinterventionen und zugelassener Pharmakotherapie [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). #### 3.2.1 Vareniclin Vareniclin ist bei nichtschwangeren Erwachsenen ohne Kontraindikation eine bevorzugte First-Line-Option, insbesondere bei hoher Abhängigkeit oder früherem Rückfall unter Nikotinersatztherapie. | Tag | Dosierung | | -------- | ---------------------------------------------------------------------- | | Tag 1–3 | 0,5 mg p.o. 1-0-0 | | Tag 4–7 | 0,5 mg p.o. 1-0-1 | | ab Tag 8 | 1 mg p.o. 1-0-1 | | Dauer | 12 Wochen | | Option | weitere 12 Wochen bei erfolgreicher Abstinenz und hohem Rückfallrisiko | **Quit-Date:** klassisch Tag 8. Alternativ flexibler Rauchstopp zwischen Tag 8 und 35, wenn dies die Adhärenz verbessert. **Dosisanpassung:** | Situation | Empfehlung | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Übelkeit, Schlafstörung | Dosisreduktion auf 0,5 mg 1-0-1 oder 0,5 mg 1-0-0 | | eGFR <30 ml/min/1,73 m² | Start 0,5 mg 1-0-0, maximal 0,5 mg 1-0-1 | | Dialyse | meist maximal 0,5 mg 1-0-0 nach Dialyse, Fachinformation prüfen | | schwere Nebenwirkungen | pausieren, psychiatrisch/kardiologisch prüfen | **Häufige Nebenwirkungen:** * Übelkeit * abnorme Träume * Insomnie * Kopfschmerzen * selten Stimmungsschwankungen oder Suizidgedanken **Evidenz:** In der WHO-Evidenzzusammenfassung war Vareniclin Placebo deutlich überlegen, RR 2,32 für langfristige Abstinenz; es war auch wirksamer als Bupropion, RR 1,36, und Einzel-NRT, RR 1,25 [WHO 2024 Evidenz](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). Im EAGLES-RCT mit 8.144 Rauchenden erzielte Vareniclin höhere Abstinenzraten als Placebo, Nikotinpflaster und Bupropion; moderate bis schwere neuropsychiatrische Ereignisse waren nicht signifikant erhöht, Übelkeit trat bei 25% auf [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). #### 3.2.2 Nikotinersatztherapie Nikotinersatztherapie ist First-Line, besonders geeignet bei Wunsch nach selbststeuerbarer Therapie, Polypharmazie, psychiatrischer Komorbidität, Kontraindikationen gegen Bupropion oder fehlender Vareniclin-Verfügbarkeit. **Prinzip:** Pflaster als Basisspiegel plus schnell wirksame NRT für Craving. | Präparat | Standarddosierung Erwachsene | Anwendung | | ------------------- | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------ | | Pflaster 21 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 4–6 Wochen | bei ≥10 Zigaretten/Tag oder hoher Abhängigkeit | | Pflaster 14 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Reduktionsstufe | | Pflaster 7 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Ausschleichen | | Kaugummi 2 mg | 1 Stück alle 1–2 h, max. nach Fachinformation | bei <20 Zigaretten/Tag oder geringer Abhängigkeit | | Kaugummi 4 mg | 1 Stück alle 1–2 h | bei erster Zigarette ≤30 min oder starker Abhängigkeit | | Lutschtablette 2 mg | alle 1–2 h | bei geringerer Abhängigkeit | | Lutschtablette 4 mg | alle 1–2 h | bei starker Abhängigkeit | | Spray | 1–2 Sprühstöße bei Craving | rascher Wirkeintritt | | Inhaler | nach Bedarf | hilfreich bei Hand-Mund-Ritual | Standard-Pflasterschemata beginnen bei stärkerer Abhängigkeit häufig mit 21 mg/24 h und werden auf 14 mg/24 h und 7 mg/24 h reduziert; konkrete Dauer und 16-h- versus 24-h-Präparat richten sich nach Fachinformation [Nikotindosierung 2025](https://www.drugs.com/dosage/nicotine.html). **Kombinations-NRT:** Bei ≥10 Zigaretten/Tag, erster Zigarette ≤30 Minuten, starkem Craving oder Rückfall unter Monotherapie direkt verordnen: * Nikotinpflaster 21 mg/24 h täglich plus * Nikotinkaugummi 2–4 mg oder Lutschtablette 2–4 mg bei Craving, typischerweise 8–12 Anwendungen/Tag initial Zwei NRT-Formen, typischerweise Pflaster plus schnell wirksame NRT, erreichen häufiger Rauchstopp als eine einzelne NRT-Form [JAMA USPSTF 2021](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775287). **Nebenwirkungen und Management:** | Nebenwirkung | Maßnahme | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | Hautreaktion Pflaster | Applikationsstelle täglich wechseln, ggf. Hydrocortison kurzzeitig | | Schlafstörung / lebhafte Träume | 24-h-Pflaster nachts entfernen oder 16-h-Pflaster | | Dyspepsie bei Kaugummi | „Chew-and-park“-Technik erklären | | Schluckauf, Reizung | Dosis reduzieren, Darreichungsform wechseln | | Palpitationen | Koffein, Entzug, Arrhythmie prüfen; bei anhaltenden Symptomen pausieren | #### 3.2.3 Bupropion SR Bupropion SR ist eine wirksame Option bei nichtschwangeren Erwachsenen, besonders bei depressiver Symptomatik oder Sorge vor Gewichtszunahme. Es ist nicht geeignet bei erhöhtem Krampfrisiko. | Zeitpunkt | Dosierung | | ------------------------------ | ----------------------------------------------------- | | Start 1–2 Wochen vor Quit-Date | 150 mg p.o. morgens für 3 Tage | | ab Tag 4 | 150 mg p.o. 1-0-1 | | Mindestabstand | ≥8 Stunden zwischen Dosen | | Maximaldosis | 300 mg/Tag | | Dauer | 7–12 Wochen, ggf. länger nach individueller Bewertung | Bupropion SR wird 1–2 Wochen vor dem Rauchstopp begonnen, mit 150 mg morgens für 3 Tage und anschließend 150 mg zweimal täglich [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Kontraindikationen:** * Krampfanamnese * Epilepsie * aktuelle oder frühere Bulimie oder Anorexia nervosa * gleichzeitige Einnahme anderer Bupropionpräparate * MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen * akuter Alkohol- oder Benzodiazepinentzug * schwere Leberzirrhose * bekannte Überempfindlichkeit Die AHRQ-Leitlinie nennt Krampfanamnese, Essstörungen, parallele Bupropiongabe und MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen als klare Kontraindikationen [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Wichtige Warnhinweise:** | Risiko | Vorgehen | | -------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Hypertonie | Blutdruck vor Start und nach 2–4 Wochen kontrollieren | | Insomnie | zweite Dosis am Nachmittag, nicht abends | | Angst/Agitation | engmaschig kontrollieren, ggf. absetzen | | bipolare Störung | nur nach psychiatrischer Prüfung | | CYP2D6-Interaktionen | Metoprolol, bestimmte Antidepressiva, Antipsychotika prüfen | #### 3.2.4 Cytisin / Cytisiniclin Cytisin und Cytisiniclin sind nikotinische Partialagonisten. Sie sind evidenzbasierte Optionen, aber Zulassung, Verfügbarkeit und Dosierschemata variieren national. **Traditionelles Cytisin-Schema 1,5 mg:** | Behandlungstage | Dosierung | | --------------- | --------------------------------------- | | Tag 1–3 | 1,5 mg alle 2 h, max. 6 Tabletten/Tag | | Tag 4–12 | 1,5 mg alle 2,5 h, max. 5 Tabletten/Tag | | Tag 13–16 | 1,5 mg alle 3 h, max. 4 Tabletten/Tag | | Tag 17–20 | 1,5 mg alle 5 h, max. 3 Tabletten/Tag | | Tag 21–25 | 1,5 mg alle 6 h, max. 2 Tabletten/Tag | Der Rauchstopp soll spätestens bis Tag 5 erfolgen; dieses traditionelle 25-Tage-Schema wird in WHO-Unterlagen beschrieben [WHO Cytisin 2025](https://cdn.who.int/media/docs/default-source/2025-eml-expert-committee/addition-of-new-medicines/a.8_cytisine.pdf). **Cytisiniclin 3 mg:** | Schema | Dosierung | | --------- | -------------------------------------- | | 6 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | 12 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | Quit-Date | innerhalb der ersten 5 Behandlungstage | NICE aktualisierte 2025 die Empfehlungen zu Cytisiniclin und empfiehlt, das Quit-Date innerhalb der ersten 5 Behandlungstage zu vereinbaren [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). In einem Phase-3-RCT war Cytisiniclin 3 mg dreimal täglich Placebo überlegen; beim 6-Wochen-Kurs lagen die kontinuierlichen Abstinenzraten in Woche 3–6 bei 25,3% versus 4,4%, OR 8,0 [Cytisiniclin RCT](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37432430/). **Nebenwirkungen:** * Übelkeit * Dyspepsie * Schlafstörungen * Kopfschmerzen * Mundtrockenheit **Nicht einsetzen oder nur nach Spezialprüfung bei:** * Schwangerschaft und Stillzeit * Jugendlichen <18 Jahre * schwerer Nieren- oder Lebererkrankung * instabiler kardiovaskulärer Erkrankung * fehlender nationaler Zulassung oder unklarer Produktqualität NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 3.2.5 Kombinationstherapie und Eskalation #### Wann Kombinationstherapie? Kombinationstherapie ist sinnvoll bei: * FTND ≥6 * ≥20 Zigaretten/Tag * erste Zigarette ≤30 min nach Aufwachen * starkes Craving trotz Monotherapie * Rückfall innerhalb der ersten 2 Wochen * mehrere frühere erfolglose Rauchstoppversuche * stationärer Aufenthalt mit abruptem Rauchverbot * schwere COPD oder kardiovaskuläre Hochrisikosituation, wenn rascher Stopp prioritär ist #### Empfohlene Kombinationen | Kombination | Praktisches Schema | Einsatz | | ------------------------------- | --------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------- | | Pflaster + schnell wirksame NRT | 21 mg/24 h täglich + Kaugummi/Lutschtablette 2–4 mg bei Craving | Standard-Eskalation | | Bupropion + NRT | Bupropion SR 150 mg 1-0-1 + Pflaster 21 mg/24 h | bei starkem Craving, wenn keine Kontraindikationen | | Vareniclin + NRT-Pflaster | Vareniclin Standardschema + Pflaster, meist 14–21 mg/24 h | selektiv bei sehr hoher Abhängigkeit oder Rückfall | | Vareniclin + Bupropion | keine Routine | nur suchtmedizinisch/psychiatrisch erfahren | **Vareniclin plus Pflaster:** kann bei schwerer Abhängigkeit erwogen werden, ist aber nicht für alle Patientinnen und Patienten notwendig. Vor Einsatz: Übelkeit, Schlafstörung, psychiatrische Vorgeschichte und Blutdruck prüfen. **Bupropion plus NRT:** besonders bei hoher Abhängigkeit und depressiver Symptomatik, aber Blutdruck und Krampfrisiko beachten. #### Eskalationskriterien nach Therapiebeginn | Zeitpunkt | Problem | Maßnahme | | ---------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------------------------- | | vor Quit-Date | weiter geraucht, aber reduziert | Quit-Date bestätigen, Craving-Medikation ergänzen | | Tag 3–7 nach Quit-Date | starkes Craving | schnell wirksame NRT intensivieren oder Kombinations-NRT | | Woche 2 | wiederholte Ausrutscher | nicht abbrechen; Triggeranalyse, Dosisadhärenz prüfen | | Woche 4 | tägliches Rauchen | Therapiewechsel oder Kombination; intensivere Beratung | | Woche 12 | abstinent, hohes Rückfallrisiko | Verlängerung erwägen, Rückfallplan | | nach Rückfall | vollständiger Rückfall | neuer Quit-Date innerhalb 2–4 Wochen, anderes Regime | ### 3.3 Verhaltensbezogene Therapie #### Kurzintervention Kurzberatung muss konkret sein, nicht moralisch. Dauer: 30 Sekunden bis 3 Minuten. **Formulierung:** „Ihr Husten / Ihre COPD / Ihre KHK wird durch Rauchen wesentlich verschlechtert. Der wirksamste einzelne Behandlungsschritt ist vollständiger Rauchstopp. Ich empfehle Ihnen, innerhalb der nächsten 2 Wochen ein festes Rauchstoppdatum zu wählen. Ich kann Ihnen dafür heute Medikamente und Beratung anbieten.“ Die WHO empfiehlt diese Kurzberatung bei jedem Kontakt für Tabakkonsumierende als starke Empfehlung mit moderater Evidenzsicherheit [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Intensivere Beratung Wirksam sind strukturierte Einzelberatung, Gruppenprogramme und Telefonberatung. Praktisch sollte mindestens angeboten werden: | Intervention | Mindestintensität | | ------------------ | ------------------------------------------------------ | | Einzelberatung | 4–8 Kontakte à 10–30 min | | Gruppenprogramm | 4–8 Sitzungen, verhaltenstherapeutisch strukturiert | | Telefonberatung | proaktiv, mehrere Anrufe um Quit-Date | | digitale Programme | App/SMS/Web, ideal kombiniert mit persönlichem Kontakt | | stationäres Konsil | Beratung vor Entlassung plus Anschlusskontakt | **Inhalte jeder strukturierten Beratung:** 1. individuelle Risikosituation 2. Quit-Date 3. Umgang mit Craving: 4D-Regel – delay, deep breathe, drink water, do something else 4. Auslöserplan: Kaffee, Alkohol, Stress, Pausen, Autofahren 5. soziale Unterstützung 6. Rückfallprävention 7. Gewicht und Bewegung 8. Medikamentenadhärenz 9. Notfallplan bei Ausrutscher 10. Folgetermin #### Motivierende Intervention bei fehlender Aufhörbereitschaft Bei Patientinnen und Patienten ohne aktuellen Stoppwunsch: * Erlaubnis einholen: „Darf ich kurz sagen, was medizinisch am meisten helfen würde?“ * Relevanz herstellen: Erkrankungsbezug * Ambivalenz explorieren * keine Diskussion über Schuld * konkretes Wiedervorlageangebot * Reduktion nur als Brücke zum vollständigen Stopp ### 3.4 GKV-Verordnungsfähigkeit in Deutschland In Deutschland regelt **§ 20a SGB V** (eingeführt durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung, GVWG) seit dem 1. Januar 2022 die Erstattung von Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung. Demnach haben gesetzlich Versicherte bei schwerer Tabakabhängigkeit unter bestimmten Voraussetzungen einmalig innerhalb von 12 Monaten Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung (derzeit Bupropion und Vareniclin, sofern verfügbar und in der Arzneimittel-Richtlinie gelistet). **Zentrale gesetzliche und praktische Voraussetzungen für eine GKV-Erstattung:** * **Therapiebegleitung:** Die medikamentöse Behandlung muss zwingend im Rahmen eines strukturierten, evidenzbasierten und zertifizierten Tabakentwöhnungsprogramms (z. B. Verhaltenstherapie nach § 20 Abs. 2 SGB V) erfolgen. Eine reine medikamentöse Verschreibung ohne begleitendes Programm ist nicht erstattungsfähig. * **Schweregrad der Abhängigkeit:** Es muss eine schwere Tabakabhängigkeit vorliegen (üblicherweise dokumentiert durch einen Fagerström-Score von FTND ≥ 6 oder das Vorliegen von ICD-10 F17.2 mit dokumentierten Kriterien). * **Frequenzbegrenzung:** Der Anspruch besteht nur einmalig innerhalb von 12 Monaten. Ein erneuter Erstattungsversuch ist gesetzlich erst nach Ablauf dieser Frist zulässig. * **Ausschluss von OTC-Präparaten:** Nicht verschreibungspflichtige Nikotinersatzpräparate (NRT) wie Pflaster, Kaugummis oder Sprays sind von dieser gesetzlichen Erstattungsregelung nach § 34 Abs. 1 SGB V ("Lifestyle-Arzneimittel") weiterhin ausgeschlossen und müssen von den Patientinnen und Patienten selbst bezahlt werden (OTC/Selbstzahler), sofern keine regionalen Selektivverträge oder Modellprojekte bestehen. **Praxisorientierte Voraussetzungen zur Dokumentation in der Patientenakte:** | Bereich | Zu dokumentierende Kriterien / Nachweise | | --------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Diagnostik** | ICD-10 F17.2, Schweregrad (FTND ≥ 6), täglicher Konsum (Zigaretten/Tag, Pack-Years) | | **Programmteilnahme** | Nachweis der Anmeldung oder Teilnahme an einem zertifizierten Kurs nach § 20 SGB V (z. B. „Rauchfrei-Programm“) | | **Therapieplan** | Dokumentiertes gemeinsames Quit-Date, Behandlungsdauer (üblicherweise 8–12 Wochen) und Kontraindikationsprüfung | | **Verordnung** | Verordnung auf Kassenrezept (Muster 16 bzw. E-Rezept) unter Angabe der Diagnose und des begleitenden Programms | | **Verlauf** | Dokumentation von Abstinenz, Nebenwirkungen und Adhärenz bei Kontrollterminen (z. B. nach 1, 4 und 12 Wochen) | ### 3.5 Nicht-medikamentöse und supportive Maßnahmen #### Konkrete Maßnahmen | Problem | Maßnahme | | --------------------------- | -------------------------------------------------------------------------- | | Craving | schnell wirksame NRT, 4D-Regel, Trigger meiden | | Gewichtszunahme | Gewicht bei Start, nach 4 und 12 Wochen; Bewegung, proteinreiche Ernährung | | Schlafstörung | Koffein reduzieren, Pflaster nachts entfernen, Vareniclin-Dosis prüfen | | Obstipation | Flüssigkeit, Ballaststoffe, Bewegung, Macrogol bei Bedarf | | Stress | Atemtechniken, kurze Bewegung, Verhaltensexperimente | | Alkohol als Rückfalltrigger | Alkoholkarenz in den ersten 4 Wochen empfehlen | | rauchender Haushalt | gemeinsame Quit-Date-Planung, Rauchverbot in Wohnung/Auto | #### Häufige Therapiefehler 1. **Nur beraten, aber keine Medikation anbieten.** Bei täglichem Konsum und Stoppwunsch aktiv Pharmakotherapie vorschlagen. 2. **NRT unterdosieren.** Bei starker Abhängigkeit Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 3. **Quit-Date nicht festlegen.** Ohne Datum sinkt die Umsetzungswahrscheinlichkeit. 4. **Rückfall als Scheitern werten.** Stattdessen innerhalb von 2–4 Wochen neuen Stoppversuch planen. 5. **Bupropion ohne Krampfrisiko-Screening verordnen.** Immer Epilepsie, Essstörung, Alkoholentzug und MAO-Hemmer abfragen. 6. **Jugendliche wie Erwachsene behandeln.** Unter 18 Jahren keine Vareniclin-, Bupropion- oder Cytisiniclin-Routine. 7. **E-Zigaretten unkritisch als Therapie verordnen.** Evidenz und Leitlinienpositionen unterscheiden sich. *** ## 4. Besondere Patientengruppen ### 4.1 Schwangerschaft Schwangere sollen bei jedem Kontakt nach Tabakkonsum gefragt und klar zum vollständigen Rauchstopp beraten werden. First-Line sind psychosoziale Interventionen, nicht routinemäßig Pharmakotherapie. **Vorgehen:** 1. Konsum und Passivrauchexposition erfassen. 2. Sofortige, nicht stigmatisierende Empfehlung zum Rauchstopp. 3. Quit-Date möglichst innerhalb weniger Tage. 4. Partner und Haushalt einbeziehen. 5. Engmaschige Termine, z.B. alle 1–2 Wochen initial. 6. CO-Atemtest optional zur Rückmeldung. 7. Pharmakotherapie nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Psychosoziale Interventionen erhöhen in der Schwangerschaft die Abstinenzrate von 12,2% auf 16,4%, RR 1,35, in einer gepoolten Analyse von 97 Studien mit 26.637 Schwangeren [USPSTF Schwangerschaft](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Pharmakotherapie in der Schwangerschaft:** | Option | Einordnung | | -------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Beratung | First-Line | | NRT | ggf. individualisiert bei erfolgloser Beratung und hohem Konsum | | Bupropion | nicht routinemäßig | | Vareniclin | nicht routinemäßig | | Cytisin/Cytisiniclin | vermeiden | | E-Zigaretten | nicht als gesicherte Therapie empfehlen | Wenn NRT erwogen wird, sollte möglichst die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden; intermittierende Formen können bei geringerem Konsum bevorzugt werden, Pflaster bei starker Abhängigkeit nach geburtshilflicher Mitbeurteilung. ### 4.2 Jugendliche Bei Jugendlichen stehen Beratung, Eltern-/Familieneinbindung, Schule, Peer-Trigger und psychische Komorbidität im Vordergrund. **Vorgehen:** * vertrauliche Konsumanamnese * Nikotinprodukte inklusive Vapes aktiv erfragen * Motivation und psychische Belastung erfassen * Familienrauchverhalten ansprechen * digitale Unterstützung und engmaschige Kontakte nutzen * Komorbiditäten wie ADHS, Depression, Angst, Cannabis erfassen NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 4.3 Psychiatrische Komorbidität Psychiatrische Erkrankungen sind kein Grund, Rauchstopp aufzuschieben. Sie erhöhen aber den Bedarf an Monitoring. **Vor Start:** * aktuelle Depression, Manie, Psychose, Suizidalität erfassen * Substanzkonsum abfragen * Psychopharmaka prüfen * behandelnde Psychiatrie einbeziehen bei instabiler Erkrankung **Medikamentenwahl:** | Situation | Geeignet | Vorsicht | | ------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------- | | stabile Depression | Vareniclin, NRT, ggf. Bupropion | Suizidalität kontrollieren | | bipolare Störung | NRT, ggf. Vareniclin | Bupropion nur psychiatrisch abgestimmt | | Psychose | NRT, Vareniclin möglich | Clozapin-/Olanzapinspiegel beachten | | Alkoholabhängigkeit | NRT, Vareniclin | Bupropion bei Entzug kontraindiziert | | Essstörung | NRT, Vareniclin | Bupropion kontraindiziert | Im EAGLES-RCT waren Vareniclin und Bupropion auch bei Rauchenden mit psychiatrischer Vorgeschichte nicht mit einem signifikanten Anstieg moderater bis schwerer neuropsychiatrischer Ereignisse gegenüber Placebo oder Nikotinpflaster verbunden [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). **Wichtiger pharmakokinetischer Fallstrick:** Rauchstopp reduziert die Induktion von CYP1A2 durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe aus Tabakrauch. Dadurch können Spiegel von Clozapin, Olanzapin, Theophyllin und teils Koffein steigen. Bei Clozapin: Spiegelkontrolle und Dosisanpassung innerhalb der ersten 1–2 Wochen planen. ### 4.4 Kardiovaskuläre Erkrankung Rauchstopp ist bei KHK, pAVK, Schlaganfall und Herzinsuffizienz eine der wirksamsten Sekundärpräventionsmaßnahmen. **Vorgehen:** * bei stabiler kardiovaskulärer Erkrankung: Vareniclin oder NRT möglich * bei akutem Koronarsyndrom: Rauchstopp sofort; Medikation individuell mit Kardiologie * Blutdruckkontrolle bei Bupropion * Palpitationen unter NRT abklären, aber nicht automatisch Therapie abbrechen * Entlassmanagement mit Medikation und Folgetermin vor Entlassung ### 4.5 COPD und pneumologische Erkrankungen Bei COPD ist vollständiger Rauchstopp die wichtigste krankheitsmodifizierende Intervention. **Praktischer COPD-Plan:** 1. Spirometrie dokumentieren. 2. Rauchstopp als Bestandteil des COPD-Aktionsplans. 3. Bei hoher Abhängigkeit direkt Kombinations-NRT oder Vareniclin. 4. Exazerbationsbesuch immer als „teachable moment“ nutzen. 5. Inhalationstechnik, Impfungen und Rehabilitation parallel optimieren. ### 4.6 Stationäre Behandlung Jede stationäre Aufnahme ist eine Entwöhnungschance, besonders wegen Rauchverbot, akuter Erkrankung und hoher Motivation. **Aufnahmetag:** * Rauchstatus in Aufnahmebogen * Entzugssymptome antizipieren * NRT innerhalb der ersten 24 Stunden anbieten * bei ≥10 Zigaretten/Tag: Pflaster 21 mg/24 h * bei Craving: zusätzlich Kaugummi/Lutschtablette/Spray * Entlassrezept und Anschlussberatung planen **Stationäres Standardschema:** | Konsum | Stationäre NRT | | ---------------------- | -------------------------------------------------- | | <10 Zigaretten/Tag | Kaugummi/Lutschtablette 2 mg bei Bedarf | | 10–19 Zigaretten/Tag | Pflaster 14–21 mg/24 h + Bedarf | | ≥20 Zigaretten/Tag | Pflaster 21 mg/24 h + 4 mg Kaugummi/Lutschtablette | | erste Zigarette ≤5 min | Kombination von Beginn an | *** ## 5. E-Zigaretten, erhitzte Tabakprodukte und Harm Reduction ### 5.1 E-Zigaretten Die Evidenzlage zu nikotinhaltigen E-Zigaretten ist differenziert: Systematische Reviews zeigen ein Wirksamkeitssignal für Rauchstopp, während manche Leitlinien wegen Langzeitsicherheit, Produktheterogenität und regulatorischer Unsicherheit keine gesicherte ärztliche Empfehlung aussprechen. Cochrane ordnete 2023 nikotinhaltige E-Zigaretten neben Vareniclin und Cytisin als besonders wirksame Rauchstoppoptionen für langfristige Abstinenz ein [Cochrane 2023](https://www.cochrane.org/news/e-cigarettes-varenicline-and-cytisine-are-most-effective-stop-smoking-aids-analysis-over-150000). Die USPSTF bewertet die Evidenz für E-Zigaretten als ärztliche Rauchstoppintervention dagegen als unzureichend [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Praxisempfehlung:** * First-Line bleiben Vareniclin, NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin plus Beratung. * E-Zigaretten nicht als gleichwertige Standardtherapie verordnen. * Wenn Patient bereits vollständig von Zigaretten auf E-Zigaretten gewechselt ist: vollständige Tabakabstinenz anerkennen, aber langfristiges Ziel Nikotinfreiheit besprechen. * Dual Use aktiv vermeiden: gleichzeitiges Rauchen und Dampfen erhält Schadstoffexposition. * Jugendliche, Schwangere und Nichtrauchende sollen keine E-Zigaretten verwenden. ### 5.2 Erhitzte Tabakprodukte Erhitzte Tabakprodukte enthalten Tabak und Nikotin. Sie sind keine evidenzbasierte Rauchstopptherapie. Schadstoffprofile können gegenüber verbrannten Zigaretten reduziert sein, aber es besteht weiterhin Nikotinabhängigkeit und Exposition gegenüber toxischen Substanzen. **Praxisempfehlung:** * nicht als medizinische Entwöhnungstherapie empfehlen * vollständigen Rauchstopp als Ziel beibehalten * bei Umstieg ohne vollständige Abstinenz: als Dual Use dokumentieren * Standardtherapie aktiv anbieten ### 5.3 Harm Reduction Harm Reduction kann ein Zwischenziel sein, wenn ein Patient einen vollständigen Rauchstopp aktuell ablehnt. Medizinisches Ziel bleibt vollständige Abstinenz von verbranntem Tabak. **Sinnvolle Rangfolge:** 1. vollständiger Stopp aller Tabakprodukte 2. vollständiger Stopp verbrannten Tabaks mit evidenzbasierter Entwöhnung 3. zeitlich befristete Reduktion mit Quit-Date 4. Schadensminderung ohne Quit-Date nur als niedrigschwelliger Kontakt, nicht als Endziel *** ## 6. Management & Verlaufskontrolle ### 6.1 Ambulant versus stationär #### Ambulant behandeln, wenn: * keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung * keine schwere psychiatrische Dekompensation * keine akute internistische Notfallindikation * Patient kann Medikation einnehmen und Folgekontakte wahrnehmen * Schwangerschaft ohne akute geburtshilfliche Komplikation * stabile KHK/COPD #### Stationäre Aufnahme erwägen, wenn: * Suizidalität, Psychose, schwere Depression * komplexe Mehrfachabhängigkeit mit Entzugsrisiko * akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall, schwere COPD-Exazerbation * respiratorische Insuffizienz * Tumorverdacht mit Red Flags * Schwangerschaft mit schwerer psychosozialer Gefährdung * fehlende ambulante Steuerbarkeit bei schwerer Komorbidität #### Intensivstation Tabakabhängigkeit allein ist keine ICU-Indikation. Intensivmedizinische Behandlung richtet sich nach Komorbiditäten: * respiratorische Insuffizienz mit NIV-/Intubationsbedarf * Schock * akutes Koronarsyndrom mit Instabilität * schwere Arrhythmien * Bewusstseinsstörung * schwere Intoxikation oder Delir * akute Suizidgefahr mit intensivpflichtiger somatischer Komplikation ### 6.2 Monitoring #### Standard-Verlauf nach Quit-Date | Zeitpunkt | Inhalt | | ----------------------- | -------------------------------------------------------------- | | Starttermin | Diagnose, FTND, Quit-Date, Medikament, Nebenwirkungen erklären | | 2–3 Tage vor Quit-Date | Adhärenz, Nebenwirkungen, Triggerplan | | 3–7 Tage nach Quit-Date | Abstinenz, Craving, Entzug, Dosisanpassung | | Woche 2 | Ausrutscher, Schlaf, Stimmung, Blutdruck bei Bupropion | | Woche 4 | Therapieadhärenz, Gewicht, CO optional | | Woche 8–12 | Fortführen, Beenden oder Verlängern | | Monat 6 | Rückfallprävention | | Monat 12 | Langzeitabstinenz, erneute Prävention | #### Was aktiv kontrollieren? | Therapie | Kontrolle | | -------------------- | ------------------------------------------------------------------ | | Vareniclin | Übelkeit, Schlaf, Stimmung, Suizidgedanken, Nierenfunktion bei CKD | | NRT | Haut, Schlaf, Palpitationen, Unterdosierung, korrekte Anwendung | | Bupropion | Blutdruck, Insomnie, Angst, Krampfrisiko, Interaktionen | | Cytisin/Cytisiniclin | GI-Symptome, Schlaf, Zulassung/Dosistreue | | alle | Abstinenz, Craving, Rückfalltrigger, Gewicht | ### 6.3 Entlasskriterien und Nachsorge Bei stationären Patientinnen und Patienten sollte niemand mit bloßer Empfehlung „Rauchstopp“ entlassen werden. **Entlasscheckliste:** * Rauchstatus dokumentiert * Entzugsmedikation während Aufenthalt angeboten * Quit-Date oder Abstinenzstatus dokumentiert * Rezept oder Medikationsplan vorhanden * Beratungstermin oder Telefonberatung vermittelt * Hausarzt/Facharzt informiert * Rückfallplan schriftlich * bei Clozapin/Olanzapin/Theophyllin: Spiegel-/Dosisplan * bei COPD/KHK: Rauchstopp im Entlassbrief als Therapieziel *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf und Prognose Tabakabhängigkeit verläuft häufig chronisch-rezidivierend. Mehrere Rauchstoppversuche sind normal. Die Erfolgswahrscheinlichkeit steigt deutlich durch Kombination aus Beratung, Pharmakotherapie und strukturierter Nachsorge. **Prognostisch günstige Faktoren:** * festes Quit-Date * Pharmakotherapie in ausreichender Dosis * Kombinations-NRT bei hoher Abhängigkeit * soziale Unterstützung * kein rauchender Haushalt * frühe Kontrolle nach Quit-Date * Umgang mit Alkohol- und Stress-Triggern **Prognostisch ungünstige Faktoren:** * erste Zigarette ≤5 Minuten * FTND ≥8 * psychiatrische Komorbidität unbehandelt * Alkohol- oder Cannabiskonsum * rauchender Partner * frühere Rückfälle in den ersten 7 Tagen * starke Gewichtssorge * fehlende Nachsorge ### 7.2 Komplikationen #### Komplikationen der Tabakabhängigkeit | Komplikation | Warnsignale | Management | | ------------------------------ | --------------------------------------------------- | -------------------------------------------- | | COPD | Dyspnoe, Husten, Sputum | Spirometrie, Rauchstopp, inhalative Therapie | | Lungenkarzinom | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Bildgebung, Pneumologie | | KHK / ACS | Thoraxschmerz, Belastungsdyspnoe | Notfalldiagnostik, Sekundärprävention | | pAVK | Claudicatio, Ruheschmerz | ABI, Gefäßmedizin, Rauchstopp | | Schlaganfall | FAST-Symptome | Stroke Unit | | Schwangerschaftskomplikationen | fetale Wachstumsrestriktion, Plazentaprobleme | geburtshilfliche Mitbetreuung | | perioperative Komplikationen | Wundheilungsstörung, pulmonale Komplikationen | präoperativer Rauchstopp, NRT | #### Komplikationen des Rauchstopps | Problem | Häufigkeit / Relevanz | Management | | ------------------- | ------------------------------ | ------------------------------------------------ | | Craving | sehr häufig in ersten 2 Wochen | NRT-Bedarf erhöhen, Triggerplan | | Reizbarkeit | häufig | Beratung, Schlaf, Bewegung | | Schlafstörung | häufig, auch medikamentös | Dosiszeitpunkt prüfen, Pflaster nachts entfernen | | Gewichtszunahme | häufig | Ernährung, Bewegung, ggf. Bupropion erwägen | | depressive Symptome | relevant bei Vorgeschichte | engmaschig, Suizidalität prüfen | | Rückfall | häufig | sofortiger Wiederbeginn, kein Therapieabbruch | *** ## 8. Kurzzusammenfassung für die klinische Anwendung 1. Jeden Erwachsenen systematisch nach Tabak- und Nikotinkonsum fragen. 2. Mindestens Zigaretten/Tag, Pack-Years und Zeit bis zur ersten Zigarette dokumentieren. 3. Bei Stoppwunsch Quit-Date innerhalb von 1–2 Wochen festlegen. 4. Nichtschwangeren Erwachsenen mit Abhängigkeit Pharmakotherapie plus Beratung anbieten. 5. First-Line: Vareniclin, Kombinations-NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Patient, Kontraindikationen und Verfügbarkeit. 6. Bei hoher Abhängigkeit nicht mit niedrig dosierter NRT-Monotherapie beginnen, sondern Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 7. Bupropion nie ohne Prüfung auf Krampfanamnese, Essstörung, MAO-Hemmer und Alkohol-/Benzodiazepinentzug verordnen. 8. Schwangerschaft: psychosoziale Intervention First-Line; Pharmakotherapie nur individualisiert. 9. Unter 18 Jahren kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin anbieten. 10. E-Zigaretten nicht als Standardtherapie verordnen; Dual Use aktiv vermeiden.36:T155ee, # Tabakabhängigkeit ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Tabakabhängigkeit ist eine chronisch-rezidivierende Suchterkrankung, bei der wiederholter Tabak- oder Nikotinkonsum trotz gesundheitlicher, psychischer oder sozialer Schäden fortgesetzt wird. Klinisch relevant ist nicht nur die formale Abhängigkeitsdiagnose, sondern jeder aktuelle Konsum von verbranntem Tabak, weil bereits kurze ärztliche Interventionen die Abstinenzwahrscheinlichkeit erhöhen. **Klassifikation:** | System | Diagnose / Begriff | Praktische Anwendung | | ---------------- | ------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------- | | ICD-10 | F17.2 Abhängigkeitssyndrom durch Tabak | Dokumentation, Abrechnung, Behandlungsplanung | | ICD-11 | Disorders due to use of nicotine | moderner Suchtbegriff inklusive Nikotinprodukte | | DSM-5 | Tobacco Use Disorder | Schweregrad: mild 2–3, moderat 4–5, schwer ≥6 Kriterien | | Klinische Praxis | Tabakkonsum, schädlicher Gebrauch, Nikotinabhängigkeit | entscheidend für Interventionsintensität und Pharmakotherapie | Eine formale Diagnose ist besonders erforderlich bei: Verordnung erstattungsfähiger Entwöhnungsmedikation, suchtmedizinischer Behandlung, psychiatrischer Komorbidität, Arbeits-/Rehabilitationsmedizin, stationärer Entwöhnungsplanung und Dokumentation einer schweren Abhängigkeit. Die deutsche S3-Leitlinie adressiert Screening, Diagnostik, Behandlung und Versorgungsorganisation bei schädlichem und abhängigem Tabakkonsum und ist für den deutschsprachigen Versorgungskontext die zentrale Referenz, wobei der Aktualisierungsstand zu prüfen ist [AWMF S3-Leitlinie](https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/rauchen-und-tabakabhaengigkeit-screening-diagnostik-und-behandlung-1). ### 1.2 Epidemiologie Tabakkonsum ist einer der wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, COPD, Lungenkarzinom, andere Malignome, Schwangerschaftskomplikationen und perioperative Komplikationen. Klinisch relevant ist vor allem, dass Tabakabhängigkeit häufig unterdiagnostiziert und unterbehandelt bleibt: Viele Patientinnen und Patienten werden zwar nach dem Rauchstatus gefragt, erhalten aber keine konkrete Quit-Date-Planung, keine Pharmakotherapie und keine strukturierte Verlaufskontrolle. Für die Praxis sollte jede Anamnese mindestens folgende Kenngrößen enthalten: * aktueller Status: täglich, gelegentlich, ehemalig, nie * Produkt: Zigarette, Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, erhitzter Tabak, rauchloser Tabak * Konsummenge: Zigaretten/Tag oder Gramm Tabak/Tag * Pack-Years: Packungen/Tag × Jahre * Zeit bis zur ersten Zigarette nach dem Aufwachen * frühere Rauchstoppversuche, Dauer der Abstinenz, Rückfallauslöser * bisherige Medikamente und Nebenwirkungen * Motivation: sofort, innerhalb 30 Tage, später, aktuell nicht bereit ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Nikotin bindet an nikotinische Acetylcholinrezeptoren, insbesondere α4β2-Rezeptoren im mesolimbischen Belohnungssystem. Dies führt zu Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens, positiver Verstärkung und Konditionierung. Chronischer Konsum verursacht neuroadaptive Veränderungen mit Toleranz, Entzugssymptomen und Craving. **Typische Entzugssymptome** beginnen innerhalb von Stunden, erreichen meist nach 2–3 Tagen ein Maximum und klingen über 2–4 Wochen ab: * starkes Rauchverlangen * Reizbarkeit, Unruhe, Angst * depressive Verstimmung * Konzentrationsstörungen * Schlafstörungen * gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme * Obstipation Die Pharmakotherapie wirkt entweder durch Nikotinrezeptor-Partialagonismus, Substitution oder Modulation dopaminerger/noradrenerger Systeme. Vareniclin und Cytisin/Cytisiniclin sind Partialagonisten an nikotinischen Rezeptoren; Nikotinersatztherapie reduziert Entzug und Craving; Bupropion hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese #### Typische Symptome Tabakabhängigkeit zeigt sich nicht durch ein einzelnes Leitsymptom, sondern durch Konsummuster und Kontrollverlust: * täglicher Konsum, oft automatisiert * erste Zigarette kurz nach dem Aufwachen * erfolglose Reduktions- oder Abstinenzversuche * Craving bei Rauchverbot, Krankheit oder stationärer Aufnahme * Fortsetzen trotz COPD, KHK, pAVK, Schlaganfall, Tumorerkrankung oder Schwangerschaft * Entzugssymptome bei Abstinenz * Vermeidung rauchfreier Situationen #### Wichtige anamnestische Fragen Bei jedem erwachsenen Patienten sollte der Rauchstatus aktiv erhoben werden. Die WHO empfiehlt bei jedem Gesundheitskontakt eine strukturierte Kurzberatung für Tabakkonsumierende von 30 Sekunden bis 3 Minuten [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). **Minimalanamnese in 60 Sekunden:** 1. „Rauchen oder verwenden Sie aktuell Nikotin- oder Tabakprodukte?“ 2. „Wie viele Zigaretten pro Tag?“ 3. „Wie schnell nach dem Aufwachen rauchen Sie die erste Zigarette?“ 4. „Möchten Sie in den nächsten 30 Tagen aufhören?“ 5. „Haben Sie schon einmal Medikamente oder Beratung zum Rauchstopp genutzt?“ 6. „Gab es Nebenwirkungen, Rückfälle oder besondere Auslöser?“ 7. „Sind Sie schwanger, planen Sie eine Schwangerschaft oder stillen Sie?“ 8. „Bestehen Krampfanfälle, Essstörung, bipolare Störung, schwere Depression oder Suizidalität?“ 9. „Welche Medikamente nehmen Sie ein?“ 10. „Gab es kürzlich Myokardinfarkt, instabile Angina, Schlaganfall oder schwere Arrhythmien?“ #### Red Flags Tabakabhängigkeit selbst ist meist kein Notfall. Red Flags betreffen Komorbiditäten, Entzugssituationen oder Kontraindikationen: * akute Suizidalität, Psychose, schwere depressive Episode * Delir, schwere Agitation oder Intoxikation durch andere Substanzen * akutes Koronarsyndrom, instabile Angina, dekompensierte Herzinsuffizienz, Schlaganfall * Schwangerschaft mit fortgesetztem starkem Rauchen * COPD-Exazerbation, respiratorische Insuffizienz * Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten, Thoraxschmerz * Krampfanamnese oder Essstörung vor Bupropion-Verordnung * Minderjährige mit Wunsch nach Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin ### 2.2 Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung dient nicht der Sicherung der Abhängigkeitsdiagnose, sondern der Erfassung tabakassoziierter Schäden und Therapiehindernisse. **Basisuntersuchung:** * Blutdruck, Puls, Gewicht, BMI * Atemfrequenz, SpO₂ bei respiratorischen Symptomen * Auskultation der Lunge: Giemen, verlängertes Exspirium, Rasselgeräusche * kardiovaskulär: Rhythmus, Herzgeräusche, periphere Pulse * Mundhöhle: Leukoplakie, Zahnstatus, Schleimhautläsionen * Haut/Finger: Nikotinverfärbung, Trommelschlegelfinger * neurologisch/psychiatrisch: Vigilanz, Stimmung, Suizidalität, Entzugssymptome ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik #### 1. Basisdiagnostik in Praxis, Ambulanz oder Notaufnahme **Schritt 1: Konsumstatus erheben und dokumentieren** Dokumentieren: * aktueller Tabakkonsum: ja/nein * Produktart * Zigaretten/Tag * Pack-Years * Zeit bis erste Zigarette * Aufhörbereitschaft * ICD-10 F17.2, falls Abhängigkeitskriterien erfüllt Die USPSTF empfiehlt, alle Erwachsenen nach Tabakkonsum zu fragen, zum Rauchstopp zu raten und nichtschwangeren Erwachsenen Verhaltensintervention plus zugelassene Pharmakotherapie anzubieten [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Schritt 2: Abhängigkeitsschwere einschätzen** Pragmatische Soforteinschätzung und standardisierte Messung mit dem **Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTND)**: | Frage | Antwortmöglichkeit | Punkte | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------- | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Innerhalb von 5 Minuten | 3 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 6 bis 30 Minuten | 2 Punkte | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | 31 bis 60 Minuten | 1 Punkt | | 1. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? | Nach mehr als 60 Minuten | 0 Punkte | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Ja | 1 Punkt | | 2. Finden Sie es schwer, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, das Rauchen zu unterlassen? | Nein | 0 Punkte | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Die erste am Morgen | 1 Punkt | | 3. Auf welche Zigarette würden Sie nur ungern verzichten? | Jede andere | 0 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 31 oder mehr | 3 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 21 bis 30 | 2 Punkte | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | 11 bis 20 | 1 Punkt | | 4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? | Bis zu 10 | 0 Punkte | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Ja | 1 Punkt | | 5. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages? | Nein | 0 Punkte | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Ja | 1 Punkt | | 6. Rauchen Sie auch, wenn Sie so krank sind, dass Sie fast den ganzen Tag im Bett verbringen müssen? | Nein | 0 Punkte | **Auswertung und Interpretation des Gesamtscores:** | Gesamtpunktzahl | Abhängigkeitsschwere | Klinische Interpretation & Konsequenz | | --------------- | ------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **0–2 Punkte** | Sehr geringe Abhängigkeit | Entzugssymptome unwahrscheinlich; primär verhaltensbezogene Beratung. | | **3–4 Punkte** | Geringe Abhängigkeit | Nikotinersatztherapie (NRT) bei Bedarf oder gering dosiert erwägen. | | **5 Punkte** | Mittlere Abhängigkeit | Körperliche Abhängigkeit vorhanden; medikamentöse Unterstützung empfohlen. | | **6–7 Punkte** | Hohe Abhängigkeit | Deutliche körperliche Abhängigkeit; medikamentöse First-Line-Therapie (z. B. Kombi-NRT oder Vareniclin) dringend empfohlen. | | **8–10 Punkte** | Sehr hohe Abhängigkeit | Schwere körperliche Abhängigkeit; hochdosierte Kombinationstherapie und intensive verhaltenstherapeutische Begleitung indiziert. | Zusätzlich gelten im Praxisalltag folgende pragmatische Einzelschwellenwerte als Indikatoren für eine hohe Abhängigkeit: * Zigaretten/Tag ≥ 10 (relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich) * Zigaretten/Tag ≥ 20 (hohe Abhängigkeit, Pharmakotherapie indiziert) * Erste Zigarette ≤ 30 min nach dem Aufwachen (deutliche Nikotinabhängigkeit) * Erste Zigarette ≤ 5 min nach dem Aufwachen (schwere Abhängigkeit wahrscheinlich) | Parameter | Schwelle | Interpretation | | --------------- | ---------------------- | --------------------------------------------------- | | Zigaretten/Tag | ≥10 | relevante körperliche Abhängigkeit wahrscheinlich | | Zigaretten/Tag | ≥20 | hohe Abhängigkeit, meist Pharmakotherapie indiziert | | erste Zigarette | ≤30 min nach Aufwachen | deutliche Nikotinabhängigkeit | | erste Zigarette | ≤5 min nach Aufwachen | schwere Abhängigkeit wahrscheinlich | | FTND | 0–2 | sehr geringe Abhängigkeit | | FTND | 3–4 | geringe bis mittlere Abhängigkeit | | FTND | 5 | mittlere Abhängigkeit | | FTND | 6–7 | hohe Abhängigkeit | | FTND | 8–10 | sehr hohe Abhängigkeit | **Schritt 3: Aufhörbereitschaft klären** * bereit innerhalb 30 Tage: Quit-Date festlegen, Pharmakotherapie anbieten, Beratung planen * ambivalent: motivierende Kurzintervention, Vorteile/Nachteile, erneuter Termin * nicht bereit: klare Empfehlung, niedrigschwellige Wiedervorlage, Harm-Reduction nur als Zwischenziel, nicht als Endpunkt #### 2. Bestätigungsdiagnostik ambulant oder stationär Eine formale Diagnose nach ICD-10 oder DSM-5 ist indiziert bei: * geplanter medikamentöser Entwöhnung * schwerer Abhängigkeit * psychiatrischer Komorbidität * Schwangerschaft * Jugendlichen * stationärer Aufnahme * wiederholten Rückfällen * sozialmedizinischer oder rehabilitativer Fragestellung * GKV-Verordnungsprüfung bei Entwöhnungsmedikation **ICD-10-Abhängigkeitssyndrom:** Diagnose, wenn innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 3 Kriterien vorlagen: 1. starker Wunsch oder Zwang zu konsumieren 2. verminderte Kontrollfähigkeit 3. körperliches Entzugssyndrom 4. Toleranzentwicklung 5. Vernachlässigung anderer Interessen 6. Fortsetzen trotz schädlicher Folgen **DSM-5 Tobacco Use Disorder:** 11 Kriterien; Schweregrad nach Anzahl: * mild: 2–3 Kriterien * moderat: 4–5 Kriterien * schwer: ≥6 Kriterien #### 3. Erweiterte Diagnostik Erweiterte Diagnostik ist nicht zur Diagnose der Tabakabhängigkeit erforderlich, sondern zur Abklärung tabakassoziierter Erkrankungen: | Situation | Diagnostik | | --------------------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | chronischer Husten, Dyspnoe, Sputum | Spirometrie mit Bronchodilatationstest | | COPD-Verdacht | FEV₁/FVC postbronchodilatatorisch <0,70 | | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Röntgen-Thorax, ggf. CT-Thorax | | KHK-Symptome | EKG, Troponin, kardiologische Abklärung | | pAVK-Symptome | Knöchel-Arm-Index, Duplexsonographie | | Schwangerschaft | CO-Atemtest optional, geburtshilfliche Mitbetreuung | | unklarer Abstinenzstatus | CO-Atemtest oder Cotinin | ### 2.4 Laborparameter #### Basis-Labor Für die reine Tabakabhängigkeit ist kein Labor erforderlich. Labor ist sinnvoll vor Pharmakotherapie oder bei Komorbidität: | Parameter | Wann bestimmen? | Relevanz | | -------------------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------- | | Kreatinin/eGFR | vor Vareniclin bei Alter, CKD, Multimorbidität | Dosisanpassung bei schwerer Niereninsuffizienz | | ALT/AST, γ-GT | vor Bupropion bei Lebererkrankung, Alkoholabhängigkeit | Sicherheitsbewertung | | Natrium, Glukose | bei Krampfrisiko, Diuretika, Essstörung | Bupropion-Risiko | | Schwangerschaftstest | bei möglicher Schwangerschaft | Pharmakotherapieentscheidung | | HbA1c/Lipide | kardiometabolisches Risiko | Prävention und Motivation | | Blutbild | bei Tumor-/Entzündungsverdacht | Differenzialdiagnostik | #### Spezial-Labor **Cotinin** im Urin, Speichel oder Serum kann Nikotinexposition objektivieren, ist aber nicht routinemäßig erforderlich. Es ist hilfreich bei Studien, Transplantationsmedizin, Schwangerschaft mit unklarer Exposition oder arbeitsmedizinischen Fragestellungen. **CO-Atemtest** misst Kohlenmonoxid in der Ausatemluft: * <5–6 ppm: typischer Nichtraucherbereich * 6–10 ppm: Passivrauch, Gelegenheitskonsum oder länger zurückliegender Konsum möglich * 10 ppm: aktives Rauchen wahrscheinlich CO fällt rasch ab; nach 24 Stunden Abstinenz kann der Wert deutlich niedriger sein. Cotinin bleibt länger nachweisbar und eignet sich besser für Expositionsnachweis über mehrere Tage. ### 2.5 Bildgebende Verfahren Bildgebung ist nicht Bestandteil der Abhängigkeitsdiagnostik. Sie ist indiziert bei Symptomen oder Screening-Fragestellungen. | Indikation | Verfahren | Erwartete / relevante Befunde | | ---------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | --------------------------------------------------- | | Hämoptysen, B-Symptomatik, neu aufgetretener Thoraxschmerz | Röntgen-Thorax, ggf. CT | Raumforderung, Infiltrat, Atelektase, Pleuraerguss | | COPD- oder Emphysemverdacht mit unklarer Klinik | CT-Thorax selektiv | Emphysem, Bronchiektasen, Tumorzeichen | | akute Dyspnoe | Röntgen-Thorax, BGA, ggf. CT-Angiographie | Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie | | Lungenkrebsscreening | Niedrigdosis-CT nach nationalem Programm | Rundherde, Lung-RADS-ähnliche Risikostratifizierung | ### 2.6 Apparative & funktionelle Diagnostik #### Spirometrie **Indikation:** * aktuelle oder ehemalige Rauchende mit Dyspnoe, chronischem Husten, Sputum oder Belastungsintoleranz * häufige Bronchitiden * präoperative Risikoeinschätzung bei pulmonalen Symptomen * COPD-Verdacht **Interpretation:** * COPD: postbronchodilatatorische FEV₁/FVC <0,70 * Schweregrad nach FEV₁ % Soll * Verlaufskontrolle bei COPD unabhängig von Rauchstopptherapie #### EKG **Indikation:** * Thoraxschmerz, Palpitationen, Synkope * bekannte KHK, Herzinsuffizienz, Arrhythmie * geplanter Rauchstopp bei instabiler kardiovaskulärer Erkrankung nicht wegen Medikamentensicherheit allein, sondern zur Komorbiditätssteuerung #### CO-Atemtest **Indikation:** * motivierende Rückmeldung * objektive Verlaufskontrolle * Schwangerschaft * stationäre Programme * unklare Angaben **Durchführung:** Patient hält nach Inspiration kurz die Luft an und atmet langsam in das Messgerät aus. Werte sollten im Verlauf mit gleichem Gerät interpretiert werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen #### Diagnostische Tests Für Tabakabhängigkeit gibt es keinen biologischen Goldstandard. Die Diagnose ist klinisch. FTND, DSM-5 und ICD-10 messen unterschiedliche Dimensionen: | Instrument | Stärke | Limitation | | ----------- | ------------------------------------------------------ | ---------------------------------------------------------------- | | FTND | schnell, quantifiziert körperliche Nikotinabhängigkeit | erfasst psychische Abhängigkeit und soziale Trigger nur begrenzt | | DSM-5 | umfassendes Suchtmodell, Schweregrad | etwas zeitaufwendiger | | ICD-10 | abrechnungs- und dokumentationsrelevant | weniger granular | | CO-Atemtest | objektiviert kürzliches Rauchen | kurze Halbwertszeit, falsch niedrig nach Abstinenz | | Cotinin | objektiviert Nikotinexposition | unterscheidet Tabak nicht sicher von NRT/E-Zigarette | #### Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten | Problem | Abgrenzung | | -------------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Cannabis- oder Mischkonsum | Produktanamnese, Urintoxikologie bei Bedarf | | Angststörung | Craving/Entzug vs. spontane Panikattacken | | Depression | Stimmung vor und nach Abstinenz, Suizidalität | | ADHS | Impulsivität, Substanzkonsum, Konzentrationsstörung | | Alkoholabhängigkeit | häufige Koabhängigkeit, erhöhtes Krampfrisiko bei Bupropion | | COPD | Spirometrie statt Symptomdiagnose | | Lungenkarzinom | Red Flags, Bildgebung | #### Häufige Fehler in der Diagnostik 1. **Nur „Raucher: ja/nein“ dokumentieren.** Besser: Menge, Pack-Years, erste Zigarette, Produkt, Aufhörbereitschaft erfassen. 2. **Keine Abhängigkeitsschwere bestimmen.** Besser: FTND oder mindestens Zigaretten/Tag plus Zeit bis erste Zigarette. 3. **Rauchstoppbereitschaft nicht konkretisieren.** Besser: „Wollen Sie innerhalb der nächsten 30 Tage aufhören?“ 4. **Komorbiditäten übersehen.** Besser: COPD-, KHK-, Tumor- und psychiatrische Red Flags aktiv abfragen. 5. **E-Zigaretten als „Nichtrauchen“ dokumentieren.** Besser: Nikotin-/Tabakprodukt getrennt erfassen. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus Tabakabhängigkeit wird grundsätzlich ambulant behandelt. Stationäre Aufnahme ist nur bei Komorbidität, akuter Eigen-/Fremdgefährdung, schwerer psychiatrischer Dekompensation oder ohnehin bestehender stationärer Behandlungsindikation erforderlich. Jede stationäre Aufnahme wegen anderer Erkrankung soll aktiv für Rauchstopp genutzt werden. #### Sofortalgorithmus für die Praxis **Bei jedem Kontakt:** 1. Ask: Tabak-/Nikotinstatus erheben. 2. Advise: klar, persönlich und krankheitsbezogen zum vollständigen Rauchstopp raten. 3. Assess: Aufhörbereitschaft innerhalb 30 Tage klären. 4. Assist: Quit-Date, Beratung, Pharmakotherapie. 5. Arrange: Kontakt nach 1 Woche, dann nach 4 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten. Die WHO empfiehlt bei allen Tabakkonsumierenden systematische Kurzberatung bei jedem Gesundheitskontakt; für aufhörbereite Personen sollen intensivere Verhaltensangebote ergänzt werden [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Was verschreibe ich morgen früh? | Patientensituation | Bevorzugte Option | | ------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------ | | nichtschwanger, ≥18 Jahre, täglich ≥10 Zigaretten | Vareniclin oder Kombinations-NRT | | hohe Abhängigkeit, erste Zigarette ≤30 min | Vareniclin oder Pflaster + schnell wirksame NRT | | depressive Symptome, keine Kontraindikationen | Bupropion SR erwägen | | Vareniclin nicht verfügbar / nicht gewünscht | Kombinations-NRT oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Zulassung | | Schwangerschaft | primär intensive psychosoziale Intervention; Pharmakotherapie nur individualisiert | | Jugendliche <18 Jahre | Beratung, Familien-/Umfeldintervention; kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin | | psychiatrische Erkrankung stabil | Vareniclin, NRT oder Bupropion nach Kontraindikationsprüfung möglich | | akutes Koronarsyndrom / instabile Erkrankung | Rauchstopp sofort, Medikation interdisziplinär und risikoadaptiert | Die WHO-Leitlinie 2024 nennt Vareniclin, Nikotinersatztherapie, Bupropion und Cytisin als pharmakologische Optionen für erwachsene Rauchende mit Rauchstoppwunsch [WHO Leitlinie 2024](https://www.who.int/publications/i/item/9789240096431). ### 3.2 Medikamentöse Therapie #### Grundsätze * Pharmakotherapie ist bei nichtschwangeren Erwachsenen mit täglichem Konsum, Entzugssymptomen, früheren Rückfällen oder hoher Abhängigkeit First-Line. * Kombination mit Verhaltensintervention ist wirksamer als alleinige Beratung oder alleinige Medikation. * Quit-Date vor Therapiebeginn schriftlich festlegen. * Erste Kontrolle spätestens 7 Tage nach Quit-Date. * Rückfall ist kein Therapieversagen, sondern Anlass zur Anpassung. Die USPSTF empfiehlt für nichtschwangere Erwachsene die Kombination aus Verhaltensinterventionen und zugelassener Pharmakotherapie [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). #### 3.2.1 Vareniclin Vareniclin ist bei nichtschwangeren Erwachsenen ohne Kontraindikation eine bevorzugte First-Line-Option, insbesondere bei hoher Abhängigkeit oder früherem Rückfall unter Nikotinersatztherapie. | Tag | Dosierung | | -------- | ---------------------------------------------------------------------- | | Tag 1–3 | 0,5 mg p.o. 1-0-0 | | Tag 4–7 | 0,5 mg p.o. 1-0-1 | | ab Tag 8 | 1 mg p.o. 1-0-1 | | Dauer | 12 Wochen | | Option | weitere 12 Wochen bei erfolgreicher Abstinenz und hohem Rückfallrisiko | **Quit-Date:** klassisch Tag 8. Alternativ flexibler Rauchstopp zwischen Tag 8 und 35, wenn dies die Adhärenz verbessert. **Dosisanpassung:** | Situation | Empfehlung | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Übelkeit, Schlafstörung | Dosisreduktion auf 0,5 mg 1-0-1 oder 0,5 mg 1-0-0 | | eGFR <30 ml/min/1,73 m² | Start 0,5 mg 1-0-0, maximal 0,5 mg 1-0-1 | | Dialyse | meist maximal 0,5 mg 1-0-0 nach Dialyse, Fachinformation prüfen | | schwere Nebenwirkungen | pausieren, psychiatrisch/kardiologisch prüfen | **Häufige Nebenwirkungen:** * Übelkeit * abnorme Träume * Insomnie * Kopfschmerzen * selten Stimmungsschwankungen oder Suizidgedanken **Evidenz:** In der WHO-Evidenzzusammenfassung war Vareniclin Placebo deutlich überlegen, RR 2,32 für langfristige Abstinenz; es war auch wirksamer als Bupropion, RR 1,36, und Einzel-NRT, RR 1,25 [WHO 2024 Evidenz](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). Im EAGLES-RCT mit 8.144 Rauchenden erzielte Vareniclin höhere Abstinenzraten als Placebo, Nikotinpflaster und Bupropion; moderate bis schwere neuropsychiatrische Ereignisse waren nicht signifikant erhöht, Übelkeit trat bei 25% auf [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). #### 3.2.2 Nikotinersatztherapie Nikotinersatztherapie ist First-Line, besonders geeignet bei Wunsch nach selbststeuerbarer Therapie, Polypharmazie, psychiatrischer Komorbidität, Kontraindikationen gegen Bupropion oder fehlender Vareniclin-Verfügbarkeit. **Prinzip:** Pflaster als Basisspiegel plus schnell wirksame NRT für Craving. | Präparat | Standarddosierung Erwachsene | Anwendung | | ------------------- | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------ | | Pflaster 21 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 4–6 Wochen | bei ≥10 Zigaretten/Tag oder hoher Abhängigkeit | | Pflaster 14 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Reduktionsstufe | | Pflaster 7 mg/24 h | 1 Pflaster täglich für 2–4 Wochen | Ausschleichen | | Kaugummi 2 mg | 1 Stück alle 1–2 h, max. nach Fachinformation | bei <20 Zigaretten/Tag oder geringer Abhängigkeit | | Kaugummi 4 mg | 1 Stück alle 1–2 h | bei erster Zigarette ≤30 min oder starker Abhängigkeit | | Lutschtablette 2 mg | alle 1–2 h | bei geringerer Abhängigkeit | | Lutschtablette 4 mg | alle 1–2 h | bei starker Abhängigkeit | | Spray | 1–2 Sprühstöße bei Craving | rascher Wirkeintritt | | Inhaler | nach Bedarf | hilfreich bei Hand-Mund-Ritual | Standard-Pflasterschemata beginnen bei stärkerer Abhängigkeit häufig mit 21 mg/24 h und werden auf 14 mg/24 h und 7 mg/24 h reduziert; konkrete Dauer und 16-h- versus 24-h-Präparat richten sich nach Fachinformation [Nikotindosierung 2025](https://www.drugs.com/dosage/nicotine.html). **Kombinations-NRT:** Bei ≥10 Zigaretten/Tag, erster Zigarette ≤30 Minuten, starkem Craving oder Rückfall unter Monotherapie direkt verordnen: * Nikotinpflaster 21 mg/24 h täglich plus * Nikotinkaugummi 2–4 mg oder Lutschtablette 2–4 mg bei Craving, typischerweise 8–12 Anwendungen/Tag initial Zwei NRT-Formen, typischerweise Pflaster plus schnell wirksame NRT, erreichen häufiger Rauchstopp als eine einzelne NRT-Form [JAMA USPSTF 2021](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775287). **Nebenwirkungen und Management:** | Nebenwirkung | Maßnahme | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | Hautreaktion Pflaster | Applikationsstelle täglich wechseln, ggf. Hydrocortison kurzzeitig | | Schlafstörung / lebhafte Träume | 24-h-Pflaster nachts entfernen oder 16-h-Pflaster | | Dyspepsie bei Kaugummi | „Chew-and-park“-Technik erklären | | Schluckauf, Reizung | Dosis reduzieren, Darreichungsform wechseln | | Palpitationen | Koffein, Entzug, Arrhythmie prüfen; bei anhaltenden Symptomen pausieren | #### 3.2.3 Bupropion SR Bupropion SR ist eine wirksame Option bei nichtschwangeren Erwachsenen, besonders bei depressiver Symptomatik oder Sorge vor Gewichtszunahme. Es ist nicht geeignet bei erhöhtem Krampfrisiko. | Zeitpunkt | Dosierung | | ------------------------------ | ----------------------------------------------------- | | Start 1–2 Wochen vor Quit-Date | 150 mg p.o. morgens für 3 Tage | | ab Tag 4 | 150 mg p.o. 1-0-1 | | Mindestabstand | ≥8 Stunden zwischen Dosen | | Maximaldosis | 300 mg/Tag | | Dauer | 7–12 Wochen, ggf. länger nach individueller Bewertung | Bupropion SR wird 1–2 Wochen vor dem Rauchstopp begonnen, mit 150 mg morgens für 3 Tage und anschließend 150 mg zweimal täglich [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Kontraindikationen:** * Krampfanamnese * Epilepsie * aktuelle oder frühere Bulimie oder Anorexia nervosa * gleichzeitige Einnahme anderer Bupropionpräparate * MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen * akuter Alkohol- oder Benzodiazepinentzug * schwere Leberzirrhose * bekannte Überempfindlichkeit Die AHRQ-Leitlinie nennt Krampfanamnese, Essstörungen, parallele Bupropiongabe und MAO-Hemmer in den letzten 14 Tagen als klare Kontraindikationen [AHRQ 2008](https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08.pdf). **Wichtige Warnhinweise:** | Risiko | Vorgehen | | -------------------- | ----------------------------------------------------------- | | Hypertonie | Blutdruck vor Start und nach 2–4 Wochen kontrollieren | | Insomnie | zweite Dosis am Nachmittag, nicht abends | | Angst/Agitation | engmaschig kontrollieren, ggf. absetzen | | bipolare Störung | nur nach psychiatrischer Prüfung | | CYP2D6-Interaktionen | Metoprolol, bestimmte Antidepressiva, Antipsychotika prüfen | #### 3.2.4 Cytisin / Cytisiniclin Cytisin und Cytisiniclin sind nikotinische Partialagonisten. Sie sind evidenzbasierte Optionen, aber Zulassung, Verfügbarkeit und Dosierschemata variieren national. **Traditionelles Cytisin-Schema 1,5 mg:** | Behandlungstage | Dosierung | | --------------- | --------------------------------------- | | Tag 1–3 | 1,5 mg alle 2 h, max. 6 Tabletten/Tag | | Tag 4–12 | 1,5 mg alle 2,5 h, max. 5 Tabletten/Tag | | Tag 13–16 | 1,5 mg alle 3 h, max. 4 Tabletten/Tag | | Tag 17–20 | 1,5 mg alle 5 h, max. 3 Tabletten/Tag | | Tag 21–25 | 1,5 mg alle 6 h, max. 2 Tabletten/Tag | Der Rauchstopp soll spätestens bis Tag 5 erfolgen; dieses traditionelle 25-Tage-Schema wird in WHO-Unterlagen beschrieben [WHO Cytisin 2025](https://cdn.who.int/media/docs/default-source/2025-eml-expert-committee/addition-of-new-medicines/a.8_cytisine.pdf). **Cytisiniclin 3 mg:** | Schema | Dosierung | | --------- | -------------------------------------- | | 6 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | 12 Wochen | 3 mg p.o. 1-1-1 | | Quit-Date | innerhalb der ersten 5 Behandlungstage | NICE aktualisierte 2025 die Empfehlungen zu Cytisiniclin und empfiehlt, das Quit-Date innerhalb der ersten 5 Behandlungstage zu vereinbaren [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). In einem Phase-3-RCT war Cytisiniclin 3 mg dreimal täglich Placebo überlegen; beim 6-Wochen-Kurs lagen die kontinuierlichen Abstinenzraten in Woche 3–6 bei 25,3% versus 4,4%, OR 8,0 [Cytisiniclin RCT](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37432430/). **Nebenwirkungen:** * Übelkeit * Dyspepsie * Schlafstörungen * Kopfschmerzen * Mundtrockenheit **Nicht einsetzen oder nur nach Spezialprüfung bei:** * Schwangerschaft und Stillzeit * Jugendlichen <18 Jahre * schwerer Nieren- oder Lebererkrankung * instabiler kardiovaskulärer Erkrankung * fehlender nationaler Zulassung oder unklarer Produktqualität NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 3.2.5 Kombinationstherapie und Eskalation #### Wann Kombinationstherapie? Kombinationstherapie ist sinnvoll bei: * FTND ≥6 * ≥20 Zigaretten/Tag * erste Zigarette ≤30 min nach Aufwachen * starkes Craving trotz Monotherapie * Rückfall innerhalb der ersten 2 Wochen * mehrere frühere erfolglose Rauchstoppversuche * stationärer Aufenthalt mit abruptem Rauchverbot * schwere COPD oder kardiovaskuläre Hochrisikosituation, wenn rascher Stopp prioritär ist #### Empfohlene Kombinationen | Kombination | Praktisches Schema | Einsatz | | ------------------------------- | --------------------------------------------------------------- | -------------------------------------------------- | | Pflaster + schnell wirksame NRT | 21 mg/24 h täglich + Kaugummi/Lutschtablette 2–4 mg bei Craving | Standard-Eskalation | | Bupropion + NRT | Bupropion SR 150 mg 1-0-1 + Pflaster 21 mg/24 h | bei starkem Craving, wenn keine Kontraindikationen | | Vareniclin + NRT-Pflaster | Vareniclin Standardschema + Pflaster, meist 14–21 mg/24 h | selektiv bei sehr hoher Abhängigkeit oder Rückfall | | Vareniclin + Bupropion | keine Routine | nur suchtmedizinisch/psychiatrisch erfahren | **Vareniclin plus Pflaster:** kann bei schwerer Abhängigkeit erwogen werden, ist aber nicht für alle Patientinnen und Patienten notwendig. Vor Einsatz: Übelkeit, Schlafstörung, psychiatrische Vorgeschichte und Blutdruck prüfen. **Bupropion plus NRT:** besonders bei hoher Abhängigkeit und depressiver Symptomatik, aber Blutdruck und Krampfrisiko beachten. #### Eskalationskriterien nach Therapiebeginn | Zeitpunkt | Problem | Maßnahme | | ---------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------------------------- | | vor Quit-Date | weiter geraucht, aber reduziert | Quit-Date bestätigen, Craving-Medikation ergänzen | | Tag 3–7 nach Quit-Date | starkes Craving | schnell wirksame NRT intensivieren oder Kombinations-NRT | | Woche 2 | wiederholte Ausrutscher | nicht abbrechen; Triggeranalyse, Dosisadhärenz prüfen | | Woche 4 | tägliches Rauchen | Therapiewechsel oder Kombination; intensivere Beratung | | Woche 12 | abstinent, hohes Rückfallrisiko | Verlängerung erwägen, Rückfallplan | | nach Rückfall | vollständiger Rückfall | neuer Quit-Date innerhalb 2–4 Wochen, anderes Regime | ### 3.3 Verhaltensbezogene Therapie #### Kurzintervention Kurzberatung muss konkret sein, nicht moralisch. Dauer: 30 Sekunden bis 3 Minuten. **Formulierung:** „Ihr Husten / Ihre COPD / Ihre KHK wird durch Rauchen wesentlich verschlechtert. Der wirksamste einzelne Behandlungsschritt ist vollständiger Rauchstopp. Ich empfehle Ihnen, innerhalb der nächsten 2 Wochen ein festes Rauchstoppdatum zu wählen. Ich kann Ihnen dafür heute Medikamente und Beratung anbieten.“ Die WHO empfiehlt diese Kurzberatung bei jedem Kontakt für Tabakkonsumierende als starke Empfehlung mit moderater Evidenzsicherheit [WHO 2024 Empfehlungen](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604665/). #### Intensivere Beratung Wirksam sind strukturierte Einzelberatung, Gruppenprogramme und Telefonberatung. Praktisch sollte mindestens angeboten werden: | Intervention | Mindestintensität | | ------------------ | ------------------------------------------------------ | | Einzelberatung | 4–8 Kontakte à 10–30 min | | Gruppenprogramm | 4–8 Sitzungen, verhaltenstherapeutisch strukturiert | | Telefonberatung | proaktiv, mehrere Anrufe um Quit-Date | | digitale Programme | App/SMS/Web, ideal kombiniert mit persönlichem Kontakt | | stationäres Konsil | Beratung vor Entlassung plus Anschlusskontakt | **Inhalte jeder strukturierten Beratung:** 1. individuelle Risikosituation 2. Quit-Date 3. Umgang mit Craving: 4D-Regel – delay, deep breathe, drink water, do something else 4. Auslöserplan: Kaffee, Alkohol, Stress, Pausen, Autofahren 5. soziale Unterstützung 6. Rückfallprävention 7. Gewicht und Bewegung 8. Medikamentenadhärenz 9. Notfallplan bei Ausrutscher 10. Folgetermin #### Motivierende Intervention bei fehlender Aufhörbereitschaft Bei Patientinnen und Patienten ohne aktuellen Stoppwunsch: * Erlaubnis einholen: „Darf ich kurz sagen, was medizinisch am meisten helfen würde?“ * Relevanz herstellen: Erkrankungsbezug * Ambivalenz explorieren * keine Diskussion über Schuld * konkretes Wiedervorlageangebot * Reduktion nur als Brücke zum vollständigen Stopp ### 3.4 GKV-Verordnungsfähigkeit in Deutschland In Deutschland regelt **§ 20a SGB V** (eingeführt durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung, GVWG) seit dem 1. Januar 2022 die Erstattung von Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung. Demnach haben gesetzlich Versicherte bei schwerer Tabakabhängigkeit unter bestimmten Voraussetzungen einmalig innerhalb von 12 Monaten Anspruch auf die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung (derzeit Bupropion und Vareniclin, sofern verfügbar und in der Arzneimittel-Richtlinie gelistet). **Zentrale gesetzliche und praktische Voraussetzungen für eine GKV-Erstattung:** * **Therapiebegleitung:** Die medikamentöse Behandlung muss zwingend im Rahmen eines strukturierten, evidenzbasierten und zertifizierten Tabakentwöhnungsprogramms (z. B. Verhaltenstherapie nach § 20 Abs. 2 SGB V) erfolgen. Eine reine medikamentöse Verschreibung ohne begleitendes Programm ist nicht erstattungsfähig. * **Schweregrad der Abhängigkeit:** Es muss eine schwere Tabakabhängigkeit vorliegen (üblicherweise dokumentiert durch einen Fagerström-Score von FTND ≥ 6 oder das Vorliegen von ICD-10 F17.2 mit dokumentierten Kriterien). * **Frequenzbegrenzung:** Der Anspruch besteht nur einmalig innerhalb von 12 Monaten. Ein erneuter Erstattungsversuch ist gesetzlich erst nach Ablauf dieser Frist zulässig. * **Ausschluss von OTC-Präparaten:** Nicht verschreibungspflichtige Nikotinersatzpräparate (NRT) wie Pflaster, Kaugummis oder Sprays sind von dieser gesetzlichen Erstattungsregelung nach § 34 Abs. 1 SGB V ("Lifestyle-Arzneimittel") weiterhin ausgeschlossen und müssen von den Patientinnen und Patienten selbst bezahlt werden (OTC/Selbstzahler), sofern keine regionalen Selektivverträge oder Modellprojekte bestehen. **Praxisorientierte Voraussetzungen zur Dokumentation in der Patientenakte:** | Bereich | Zu dokumentierende Kriterien / Nachweise | | --------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Diagnostik** | ICD-10 F17.2, Schweregrad (FTND ≥ 6), täglicher Konsum (Zigaretten/Tag, Pack-Years) | | **Programmteilnahme** | Nachweis der Anmeldung oder Teilnahme an einem zertifizierten Kurs nach § 20 SGB V (z. B. „Rauchfrei-Programm“) | | **Therapieplan** | Dokumentiertes gemeinsames Quit-Date, Behandlungsdauer (üblicherweise 8–12 Wochen) und Kontraindikationsprüfung | | **Verordnung** | Verordnung auf Kassenrezept (Muster 16 bzw. E-Rezept) unter Angabe der Diagnose und des begleitenden Programms | | **Verlauf** | Dokumentation von Abstinenz, Nebenwirkungen und Adhärenz bei Kontrollterminen (z. B. nach 1, 4 und 12 Wochen) | ### 3.5 Nicht-medikamentöse und supportive Maßnahmen #### Konkrete Maßnahmen | Problem | Maßnahme | | --------------------------- | -------------------------------------------------------------------------- | | Craving | schnell wirksame NRT, 4D-Regel, Trigger meiden | | Gewichtszunahme | Gewicht bei Start, nach 4 und 12 Wochen; Bewegung, proteinreiche Ernährung | | Schlafstörung | Koffein reduzieren, Pflaster nachts entfernen, Vareniclin-Dosis prüfen | | Obstipation | Flüssigkeit, Ballaststoffe, Bewegung, Macrogol bei Bedarf | | Stress | Atemtechniken, kurze Bewegung, Verhaltensexperimente | | Alkohol als Rückfalltrigger | Alkoholkarenz in den ersten 4 Wochen empfehlen | | rauchender Haushalt | gemeinsame Quit-Date-Planung, Rauchverbot in Wohnung/Auto | #### Häufige Therapiefehler 1. **Nur beraten, aber keine Medikation anbieten.** Bei täglichem Konsum und Stoppwunsch aktiv Pharmakotherapie vorschlagen. 2. **NRT unterdosieren.** Bei starker Abhängigkeit Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 3. **Quit-Date nicht festlegen.** Ohne Datum sinkt die Umsetzungswahrscheinlichkeit. 4. **Rückfall als Scheitern werten.** Stattdessen innerhalb von 2–4 Wochen neuen Stoppversuch planen. 5. **Bupropion ohne Krampfrisiko-Screening verordnen.** Immer Epilepsie, Essstörung, Alkoholentzug und MAO-Hemmer abfragen. 6. **Jugendliche wie Erwachsene behandeln.** Unter 18 Jahren keine Vareniclin-, Bupropion- oder Cytisiniclin-Routine. 7. **E-Zigaretten unkritisch als Therapie verordnen.** Evidenz und Leitlinienpositionen unterscheiden sich. *** ## 4. Besondere Patientengruppen ### 4.1 Schwangerschaft Schwangere sollen bei jedem Kontakt nach Tabakkonsum gefragt und klar zum vollständigen Rauchstopp beraten werden. First-Line sind psychosoziale Interventionen, nicht routinemäßig Pharmakotherapie. **Vorgehen:** 1. Konsum und Passivrauchexposition erfassen. 2. Sofortige, nicht stigmatisierende Empfehlung zum Rauchstopp. 3. Quit-Date möglichst innerhalb weniger Tage. 4. Partner und Haushalt einbeziehen. 5. Engmaschige Termine, z.B. alle 1–2 Wochen initial. 6. CO-Atemtest optional zur Rückmeldung. 7. Pharmakotherapie nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Psychosoziale Interventionen erhöhen in der Schwangerschaft die Abstinenzrate von 12,2% auf 16,4%, RR 1,35, in einer gepoolten Analyse von 97 Studien mit 26.637 Schwangeren [USPSTF Schwangerschaft](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Pharmakotherapie in der Schwangerschaft:** | Option | Einordnung | | -------------------- | --------------------------------------------------------------- | | Beratung | First-Line | | NRT | ggf. individualisiert bei erfolgloser Beratung und hohem Konsum | | Bupropion | nicht routinemäßig | | Vareniclin | nicht routinemäßig | | Cytisin/Cytisiniclin | vermeiden | | E-Zigaretten | nicht als gesicherte Therapie empfehlen | Wenn NRT erwogen wird, sollte möglichst die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden; intermittierende Formen können bei geringerem Konsum bevorzugt werden, Pflaster bei starker Abhängigkeit nach geburtshilflicher Mitbeurteilung. ### 4.2 Jugendliche Bei Jugendlichen stehen Beratung, Eltern-/Familieneinbindung, Schule, Peer-Trigger und psychische Komorbidität im Vordergrund. **Vorgehen:** * vertrauliche Konsumanamnese * Nikotinprodukte inklusive Vapes aktiv erfragen * Motivation und psychische Belastung erfassen * Familienrauchverhalten ansprechen * digitale Unterstützung und engmaschige Kontakte nutzen * Komorbiditäten wie ADHS, Depression, Angst, Cannabis erfassen NICE empfiehlt, Cytisiniclin, Vareniclin und Bupropion nicht bei Personen unter 18 Jahren anzubieten [NICE NG209](https://www.nice.org.uk/guidance/NG209/chapter/treating-tobacco-dependence). ### 4.3 Psychiatrische Komorbidität Psychiatrische Erkrankungen sind kein Grund, Rauchstopp aufzuschieben. Sie erhöhen aber den Bedarf an Monitoring. **Vor Start:** * aktuelle Depression, Manie, Psychose, Suizidalität erfassen * Substanzkonsum abfragen * Psychopharmaka prüfen * behandelnde Psychiatrie einbeziehen bei instabiler Erkrankung **Medikamentenwahl:** | Situation | Geeignet | Vorsicht | | ------------------- | ------------------------------- | -------------------------------------- | | stabile Depression | Vareniclin, NRT, ggf. Bupropion | Suizidalität kontrollieren | | bipolare Störung | NRT, ggf. Vareniclin | Bupropion nur psychiatrisch abgestimmt | | Psychose | NRT, Vareniclin möglich | Clozapin-/Olanzapinspiegel beachten | | Alkoholabhängigkeit | NRT, Vareniclin | Bupropion bei Entzug kontraindiziert | | Essstörung | NRT, Vareniclin | Bupropion kontraindiziert | Im EAGLES-RCT waren Vareniclin und Bupropion auch bei Rauchenden mit psychiatrischer Vorgeschichte nicht mit einem signifikanten Anstieg moderater bis schwerer neuropsychiatrischer Ereignisse gegenüber Placebo oder Nikotinpflaster verbunden [EAGLES RCT](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616302720). **Wichtiger pharmakokinetischer Fallstrick:** Rauchstopp reduziert die Induktion von CYP1A2 durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe aus Tabakrauch. Dadurch können Spiegel von Clozapin, Olanzapin, Theophyllin und teils Koffein steigen. Bei Clozapin: Spiegelkontrolle und Dosisanpassung innerhalb der ersten 1–2 Wochen planen. ### 4.4 Kardiovaskuläre Erkrankung Rauchstopp ist bei KHK, pAVK, Schlaganfall und Herzinsuffizienz eine der wirksamsten Sekundärpräventionsmaßnahmen. **Vorgehen:** * bei stabiler kardiovaskulärer Erkrankung: Vareniclin oder NRT möglich * bei akutem Koronarsyndrom: Rauchstopp sofort; Medikation individuell mit Kardiologie * Blutdruckkontrolle bei Bupropion * Palpitationen unter NRT abklären, aber nicht automatisch Therapie abbrechen * Entlassmanagement mit Medikation und Folgetermin vor Entlassung ### 4.5 COPD und pneumologische Erkrankungen Bei COPD ist vollständiger Rauchstopp die wichtigste krankheitsmodifizierende Intervention. **Praktischer COPD-Plan:** 1. Spirometrie dokumentieren. 2. Rauchstopp als Bestandteil des COPD-Aktionsplans. 3. Bei hoher Abhängigkeit direkt Kombinations-NRT oder Vareniclin. 4. Exazerbationsbesuch immer als „teachable moment“ nutzen. 5. Inhalationstechnik, Impfungen und Rehabilitation parallel optimieren. ### 4.6 Stationäre Behandlung Jede stationäre Aufnahme ist eine Entwöhnungschance, besonders wegen Rauchverbot, akuter Erkrankung und hoher Motivation. **Aufnahmetag:** * Rauchstatus in Aufnahmebogen * Entzugssymptome antizipieren * NRT innerhalb der ersten 24 Stunden anbieten * bei ≥10 Zigaretten/Tag: Pflaster 21 mg/24 h * bei Craving: zusätzlich Kaugummi/Lutschtablette/Spray * Entlassrezept und Anschlussberatung planen **Stationäres Standardschema:** | Konsum | Stationäre NRT | | ---------------------- | -------------------------------------------------- | | <10 Zigaretten/Tag | Kaugummi/Lutschtablette 2 mg bei Bedarf | | 10–19 Zigaretten/Tag | Pflaster 14–21 mg/24 h + Bedarf | | ≥20 Zigaretten/Tag | Pflaster 21 mg/24 h + 4 mg Kaugummi/Lutschtablette | | erste Zigarette ≤5 min | Kombination von Beginn an | *** ## 5. E-Zigaretten, erhitzte Tabakprodukte und Harm Reduction ### 5.1 E-Zigaretten Die Evidenzlage zu nikotinhaltigen E-Zigaretten ist differenziert: Systematische Reviews zeigen ein Wirksamkeitssignal für Rauchstopp, während manche Leitlinien wegen Langzeitsicherheit, Produktheterogenität und regulatorischer Unsicherheit keine gesicherte ärztliche Empfehlung aussprechen. Cochrane ordnete 2023 nikotinhaltige E-Zigaretten neben Vareniclin und Cytisin als besonders wirksame Rauchstoppoptionen für langfristige Abstinenz ein [Cochrane 2023](https://www.cochrane.org/news/e-cigarettes-varenicline-and-cytisine-are-most-effective-stop-smoking-aids-analysis-over-150000). Die USPSTF bewertet die Evidenz für E-Zigaretten als ärztliche Rauchstoppintervention dagegen als unzureichend [USPSTF 2021](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions). **Praxisempfehlung:** * First-Line bleiben Vareniclin, NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin plus Beratung. * E-Zigaretten nicht als gleichwertige Standardtherapie verordnen. * Wenn Patient bereits vollständig von Zigaretten auf E-Zigaretten gewechselt ist: vollständige Tabakabstinenz anerkennen, aber langfristiges Ziel Nikotinfreiheit besprechen. * Dual Use aktiv vermeiden: gleichzeitiges Rauchen und Dampfen erhält Schadstoffexposition. * Jugendliche, Schwangere und Nichtrauchende sollen keine E-Zigaretten verwenden. ### 5.2 Erhitzte Tabakprodukte Erhitzte Tabakprodukte enthalten Tabak und Nikotin. Sie sind keine evidenzbasierte Rauchstopptherapie. Schadstoffprofile können gegenüber verbrannten Zigaretten reduziert sein, aber es besteht weiterhin Nikotinabhängigkeit und Exposition gegenüber toxischen Substanzen. **Praxisempfehlung:** * nicht als medizinische Entwöhnungstherapie empfehlen * vollständigen Rauchstopp als Ziel beibehalten * bei Umstieg ohne vollständige Abstinenz: als Dual Use dokumentieren * Standardtherapie aktiv anbieten ### 5.3 Harm Reduction Harm Reduction kann ein Zwischenziel sein, wenn ein Patient einen vollständigen Rauchstopp aktuell ablehnt. Medizinisches Ziel bleibt vollständige Abstinenz von verbranntem Tabak. **Sinnvolle Rangfolge:** 1. vollständiger Stopp aller Tabakprodukte 2. vollständiger Stopp verbrannten Tabaks mit evidenzbasierter Entwöhnung 3. zeitlich befristete Reduktion mit Quit-Date 4. Schadensminderung ohne Quit-Date nur als niedrigschwelliger Kontakt, nicht als Endziel *** ## 6. Management & Verlaufskontrolle ### 6.1 Ambulant versus stationär #### Ambulant behandeln, wenn: * keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung * keine schwere psychiatrische Dekompensation * keine akute internistische Notfallindikation * Patient kann Medikation einnehmen und Folgekontakte wahrnehmen * Schwangerschaft ohne akute geburtshilfliche Komplikation * stabile KHK/COPD #### Stationäre Aufnahme erwägen, wenn: * Suizidalität, Psychose, schwere Depression * komplexe Mehrfachabhängigkeit mit Entzugsrisiko * akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall, schwere COPD-Exazerbation * respiratorische Insuffizienz * Tumorverdacht mit Red Flags * Schwangerschaft mit schwerer psychosozialer Gefährdung * fehlende ambulante Steuerbarkeit bei schwerer Komorbidität #### Intensivstation Tabakabhängigkeit allein ist keine ICU-Indikation. Intensivmedizinische Behandlung richtet sich nach Komorbiditäten: * respiratorische Insuffizienz mit NIV-/Intubationsbedarf * Schock * akutes Koronarsyndrom mit Instabilität * schwere Arrhythmien * Bewusstseinsstörung * schwere Intoxikation oder Delir * akute Suizidgefahr mit intensivpflichtiger somatischer Komplikation ### 6.2 Monitoring #### Standard-Verlauf nach Quit-Date | Zeitpunkt | Inhalt | | ----------------------- | -------------------------------------------------------------- | | Starttermin | Diagnose, FTND, Quit-Date, Medikament, Nebenwirkungen erklären | | 2–3 Tage vor Quit-Date | Adhärenz, Nebenwirkungen, Triggerplan | | 3–7 Tage nach Quit-Date | Abstinenz, Craving, Entzug, Dosisanpassung | | Woche 2 | Ausrutscher, Schlaf, Stimmung, Blutdruck bei Bupropion | | Woche 4 | Therapieadhärenz, Gewicht, CO optional | | Woche 8–12 | Fortführen, Beenden oder Verlängern | | Monat 6 | Rückfallprävention | | Monat 12 | Langzeitabstinenz, erneute Prävention | #### Was aktiv kontrollieren? | Therapie | Kontrolle | | -------------------- | ------------------------------------------------------------------ | | Vareniclin | Übelkeit, Schlaf, Stimmung, Suizidgedanken, Nierenfunktion bei CKD | | NRT | Haut, Schlaf, Palpitationen, Unterdosierung, korrekte Anwendung | | Bupropion | Blutdruck, Insomnie, Angst, Krampfrisiko, Interaktionen | | Cytisin/Cytisiniclin | GI-Symptome, Schlaf, Zulassung/Dosistreue | | alle | Abstinenz, Craving, Rückfalltrigger, Gewicht | ### 6.3 Entlasskriterien und Nachsorge Bei stationären Patientinnen und Patienten sollte niemand mit bloßer Empfehlung „Rauchstopp“ entlassen werden. **Entlasscheckliste:** * Rauchstatus dokumentiert * Entzugsmedikation während Aufenthalt angeboten * Quit-Date oder Abstinenzstatus dokumentiert * Rezept oder Medikationsplan vorhanden * Beratungstermin oder Telefonberatung vermittelt * Hausarzt/Facharzt informiert * Rückfallplan schriftlich * bei Clozapin/Olanzapin/Theophyllin: Spiegel-/Dosisplan * bei COPD/KHK: Rauchstopp im Entlassbrief als Therapieziel *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf und Prognose Tabakabhängigkeit verläuft häufig chronisch-rezidivierend. Mehrere Rauchstoppversuche sind normal. Die Erfolgswahrscheinlichkeit steigt deutlich durch Kombination aus Beratung, Pharmakotherapie und strukturierter Nachsorge. **Prognostisch günstige Faktoren:** * festes Quit-Date * Pharmakotherapie in ausreichender Dosis * Kombinations-NRT bei hoher Abhängigkeit * soziale Unterstützung * kein rauchender Haushalt * frühe Kontrolle nach Quit-Date * Umgang mit Alkohol- und Stress-Triggern **Prognostisch ungünstige Faktoren:** * erste Zigarette ≤5 Minuten * FTND ≥8 * psychiatrische Komorbidität unbehandelt * Alkohol- oder Cannabiskonsum * rauchender Partner * frühere Rückfälle in den ersten 7 Tagen * starke Gewichtssorge * fehlende Nachsorge ### 7.2 Komplikationen #### Komplikationen der Tabakabhängigkeit | Komplikation | Warnsignale | Management | | ------------------------------ | --------------------------------------------------- | -------------------------------------------- | | COPD | Dyspnoe, Husten, Sputum | Spirometrie, Rauchstopp, inhalative Therapie | | Lungenkarzinom | Hämoptysen, Gewichtsverlust, persistierender Husten | Bildgebung, Pneumologie | | KHK / ACS | Thoraxschmerz, Belastungsdyspnoe | Notfalldiagnostik, Sekundärprävention | | pAVK | Claudicatio, Ruheschmerz | ABI, Gefäßmedizin, Rauchstopp | | Schlaganfall | FAST-Symptome | Stroke Unit | | Schwangerschaftskomplikationen | fetale Wachstumsrestriktion, Plazentaprobleme | geburtshilfliche Mitbetreuung | | perioperative Komplikationen | Wundheilungsstörung, pulmonale Komplikationen | präoperativer Rauchstopp, NRT | #### Komplikationen des Rauchstopps | Problem | Häufigkeit / Relevanz | Management | | ------------------- | ------------------------------ | ------------------------------------------------ | | Craving | sehr häufig in ersten 2 Wochen | NRT-Bedarf erhöhen, Triggerplan | | Reizbarkeit | häufig | Beratung, Schlaf, Bewegung | | Schlafstörung | häufig, auch medikamentös | Dosiszeitpunkt prüfen, Pflaster nachts entfernen | | Gewichtszunahme | häufig | Ernährung, Bewegung, ggf. Bupropion erwägen | | depressive Symptome | relevant bei Vorgeschichte | engmaschig, Suizidalität prüfen | | Rückfall | häufig | sofortiger Wiederbeginn, kein Therapieabbruch | *** ## 8. Kurzzusammenfassung für die klinische Anwendung 1. Jeden Erwachsenen systematisch nach Tabak- und Nikotinkonsum fragen. 2. Mindestens Zigaretten/Tag, Pack-Years und Zeit bis zur ersten Zigarette dokumentieren. 3. Bei Stoppwunsch Quit-Date innerhalb von 1–2 Wochen festlegen. 4. Nichtschwangeren Erwachsenen mit Abhängigkeit Pharmakotherapie plus Beratung anbieten. 5. First-Line: Vareniclin, Kombinations-NRT, Bupropion oder Cytisin/Cytisiniclin je nach Patient, Kontraindikationen und Verfügbarkeit. 6. Bei hoher Abhängigkeit nicht mit niedrig dosierter NRT-Monotherapie beginnen, sondern Pflaster plus schnell wirksame NRT einsetzen. 7. Bupropion nie ohne Prüfung auf Krampfanamnese, Essstörung, MAO-Hemmer und Alkohol-/Benzodiazepinentzug verordnen. 8. Schwangerschaft: psychosoziale Intervention First-Line; Pharmakotherapie nur individualisiert. 9. Unter 18 Jahren kein Vareniclin, Bupropion oder Cytisiniclin anbieten. 10. E-Zigaretten nicht als Standardtherapie verordnen; Dual Use aktiv vermeiden.29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-1.5","children":[["$","p",null,{"className":"text-xs font-medium uppercase tracking-wider text-muted-foreground","children":["Artikel"," · ","Pneumologie"]}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl font-semibold leading-tight tracking-tight break-words hyphens-auto sm:text-4xl","children":"Tabakabhängigkeit"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"0f98f2d5-6773-4e39-a95b-cfccde0cdfa9","title":"Tabakabhängigkeit","slug":"tabakabhngigkeit","content":"$35","current_version":3,"category":"pneumologie","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:13:01.38725+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$28:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$36","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]